劉桂勇

（桂林市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律失常的研究進展

劉桂勇

（桂林市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

現(xiàn)今通過人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律已被廣泛應用，其成功率極高，能有效改善患者病情，操作程序安全性較高，有效增加其機體耐受能力，顯著提高其生活質(zhì)量與遠期生存能力，減輕病痛帶來的危害，減少患者經(jīng)濟負擔，臨床效果顯著。但其仍存在問題，筆者對人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律失常多年探索與實踐進行總結，發(fā)現(xiàn)其問題，提出思考，以期能完善該方法，提高其救治水平，并聯(lián)合我國實際情況提出合理應對方法，使其深入民心并獲得支持，進一步擴大其推行范圍。

進展；人工心臟永久起搏器；研究；緩慢型心律失常

緩慢型心律失常發(fā)病年齡層較廣，可在各年齡段發(fā)生，近年來由于人民經(jīng)濟、社會、生活等節(jié)奏的大跨步，生活的壓力不斷加重，勞心、勞力過多，造成人民身體健康程度越來越低，最終導致緩慢型心律失常發(fā)病率逐年遞增 ， 發(fā) 病 年 齡 層 趨 于 年 輕 化[1]。 該 病 主 要 的 臨 床 癥 狀 為 心悸、黑矇、乏力、頭暈等，嚴重時可導致暈厥、阿斯綜合征、猝死等，若患者出現(xiàn)暈倒伴隨心臟出現(xiàn)3 s以上停搏，就應高度重視及時就醫(yī)[2]。目前該病沒有有效的藥物治療方法 ， 植 入 起 搏 器 進 行 治 療 是 有 效 的 唯 一 方 法[3]。 心 臟 起 搏器通過模擬發(fā)生心電脈沖并傳導，用低能量的脈沖永久激發(fā)心臟跳動來達到治療心律失常的目的。該技術已被臨床應用超過40年，發(fā)展迅猛，已成為一門獨具特色的高端技術[4]。筆者對人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律失常進行研究進展總結歸納?，F(xiàn)進行如下報道。

1 臨床應用

1.1 病因病機

（1）先天不足，久病或大病后耗傷心臟能力過多未復。過度勞思，損傷心臟出血管或神經(jīng)等，外感寒濕之氣侵入，心臟血液循環(huán)能力受損，心臟沒法注冊鼓動血脈，導致患者發(fā)病。

（2）過度勞倦、長期飲食不當，思慮過多，久病纏綿等嚴重損傷脾胃。人機體的免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等嚴重受損。心主血脈，心臟血液循環(huán)能力受損，心臟沒法注冊鼓動血脈，導致患者發(fā)病。

1.2 適應證

（1）左心室的射血分數(shù)超過35%；（2）心功能（NYHA）為Ⅲ～Ⅳ級；（3）超聲心動圖顯示患者二尖瓣呈重度或中度反流且A峰與E峰融合；（4）左束支的傳導呈完全性阻滯現(xiàn)象，QRS超過130 ms；（5）左心室呈明顯擴大現(xiàn)象，左心室在舒張后其內(nèi)徑超過6.5 cm。若患者臟功能出現(xiàn)衰竭，精神異常，合并其他嚴重病癥不宜行人工心臟永久起搏器治療。

1.3 起搏器

VVI型起搏器植入技術較為簡單，只需將一根電極插入右心室即可。優(yōu)點為并發(fā)癥少、價格低廉、起搏器的體積輕小，使用年限較長。注意點為掌握患者是否為該型起搏器手術適應癥，密集隨訪，根據(jù)不同患者的病情來調(diào)節(jié)參數(shù)。VVI型起搏器仍為目前重要的起搏方式能有效患者挽救生命安全。但仍有不足之處為VVI型起搏器是單純的心室起搏方式，在患者心動周期內(nèi)使房室瓣的閉啟功能失調(diào)，導致心室排血不能被心房有效控制，心排血量直線下降了22%～31%，若患者心功能接近不全即有極大可能導致心衰發(fā)生。同時非順序性的室房傳導極易引發(fā)患者易發(fā)起搏器綜合征的發(fā)生。房室逆向傳導極有可能在心室出現(xiàn)收縮時，心房隨機發(fā)生突然收縮，引起心房的過度舒張，造成房性心律失常，最終致房顫。

DDD型起搏器是心臟起搏系統(tǒng)中現(xiàn)今最貼合患者機體生理起搏要求的起搏器之一，其為室房雙腔依序起搏。不論患者是處于靜息狀態(tài)還是運動狀態(tài)，其均能與當時房室頻率保持一致性。心房的輸送功能得以保障對每搏量的貢獻，對常常左室的順應性下降和處于靜止狀態(tài)的患者具有特別重要的好處。此外能有效降低房性快速心律失常發(fā)生。但DDD型起搏器有較多制約因素如植入過程復雜，費用高，電池使用壽命較短。

1.4 方法

雙側頭靜脈法：從靜脈輕輕將電極插入（導引銅絲彎頭），先經(jīng)肺動脈后達到右室的流出道（導引銅絲直頭），插入電極并緩慢移動到患者右室中部，將電極植入進右室尖部的心肌小梁間。反復定位（給予8 V強脈沖，觀察是否出現(xiàn)患者腹部跳動等情況，若沒有定位良好）直到起搏器與心室收縮同步。結扎并固定電極，連接電極與永久起搏器，置于同側靜脈脂肪層與胸壁深筋膜間皮囊內(nèi)。術后給予抗生素治療，臥床一周拆線。記錄起搏器型號。起搏器型號有VVI型，DDD型等。

1.5 并發(fā)癥

通過人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律已被廣泛接受，因其成功率極高，能有效改善患者病情，減輕病痛帶來的危害，臨床效果顯著，但仍有患者出現(xiàn)并發(fā)癥。如有胸膜反應、起搏器出現(xiàn)異常感知、電極脫位、囊袋血腫、心動過速。胸膜反應：當患者在手術過程中突然出現(xiàn)心率血壓等一過性下降并煩躁不安時應迅速采取措施穩(wěn)定機體體征，通過胸透確定誘發(fā)上述現(xiàn)象的準確原因（確診為胸膜反應），1 h后消失。發(fā)生原因多與穿刺過深、穿刺偏外、反復穿刺等有關[5]。起搏器出現(xiàn)異常感知：大型機電設備可能導致其感知異常，強電磁場在一定程度上能干擾起搏器運行[6]。目前多數(shù)起搏器能屏蔽外界電磁場，但不排除被干擾的可能，因此患者需避免接觸大型機電設備。當出現(xiàn)黑矇、頭暈等癥狀需詳細了解其工作狀態(tài)，若起搏器出現(xiàn)問題應測試導線閾值、電池電量、阻抗、感知靈敏度等并采取應對措施。電極脫位：原因為電極固定不牢或植入部位不當（肌小梁扁平、心內(nèi)膜組織光滑）等[7]。為避免上述現(xiàn)象需保持電極具有適當張力，將電極放置在肌小梁心尖部。囊袋血腫：術后起搏器引起的輕度血腫可能造成患者出現(xiàn)沙袋壓迫，若囊袋處皮膚有波動感，飽滿腫脹，伴有明顯疼痛，需及時將囊袋展開，清理血腫。術中止血完全萬分緊要。在術后每6個月對患者進行1次隨訪檢查其動態(tài)心電圖了解臨床病癥改善情況尤為重要，能及早發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥并給予對癥處理，極大地增加了患者的遠期生存能力。

2 手術注意事項

術前探視：術前1天巡視手術室，醫(yī)護人員首先向患者及其家屬自我介紹并問候，介紹本次探視的目的，醫(yī)護人員共同詳細查看患者病歷，對其有較為合理的護理評估，并回答其提出的關于手術的所有問題。耐性傾聽患者的傾訴，根據(jù)其不同的家庭境遇、病情輕重、性格特點等情況采取不同應對措施方法，理解并重視其病情，建立良好的護患心理溝通關系。再次確認手術室及手術設備運行、衛(wèi)生、安全等事項。在醫(yī)護人員指導患者及其家屬認識合理搭配飲食的重要性，食用易消化、清淡、營養(yǎng)的食物。

根據(jù)術前探視所了解的情況，對不同的患者進行有的放矢的心理調(diào)節(jié)，緩解其對手術的焦慮、恐懼等應激情緒。保障患者進入手術室后處于安穩(wěn)舒適的環(huán)境如溫度在25℃上下、無噪音等。術中執(zhí)刀醫(yī)生需與護士間配合密切，按術前擬訂流程進行。手術過程若出現(xiàn)問題需冷靜處理。醫(yī)護人員在術前與患者建立良好的醫(yī)護關系，注重其隱私，減少身體暴露，與其交談轉(zhuǎn)移注意力，注射等護理時，動作穩(wěn)準快，減少其不適感。

術后及時清理查點手術刀、紗布等手術物品，避免遺落患者體內(nèi)事件的發(fā)生。全程課題組負責人評估此次手術質(zhì)量。因此需根據(jù)患者自身情況制定對應強度康復訓練計劃。初時活動幅度不宜過大，應依據(jù)患者能承受的強度安排。而臥病在床的患者需在家屬或護理人員幫助下進行被動活動訓練，如簡單的抬舉、內(nèi)旋、等。當患者能自如接受以上訓練時適當提高運動幅度。提高機體協(xié)調(diào)性，幫助患者早日提升生活自理能力。若患者急功近利進行強制性超出承受能力的不合理訓練，可能減緩病情復原。因此需嚴格按照醫(yī)護人員制定的康復計劃。在醫(yī)護人員指導患者及其家屬認識合理搭配飲食的重要性，食用易消化、清淡、營養(yǎng)的食物。出院后防止患者出現(xiàn)煩躁、疲憊等情緒的出現(xiàn)。保持住處干凈整潔確保其得到充足休息。

3 總 結

現(xiàn)今通過人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律已被廣泛應用，其成功率極高，能有效改善患者病情，操作程序安全性較高，有效增加其機體耐受能力，顯著提高其生活質(zhì)量與遠期生存能力，減輕病痛帶來的危害，減少患者經(jīng)濟負擔，臨床效果顯著。且對患者進行定期隨訪能更好地發(fā)揮起搏器的治療成效。

人工心臟永久起搏器治療緩慢型心律失常能同步化患者左右心室，其雙心室的舒張收縮恢復到同步調(diào)，室間隔恢復了機械同步，心室順應性及收縮力達到增強。同時收縮期前產(chǎn)生的二尖瓣反流現(xiàn)象減輕，舒張期充盈心室的時間得到最大范圍增加。上述情況增加了心排血量，極大改善了患者的臨床病癥及血流動力學，提高了心功能。實踐操作中方法簡單，與治療心衰藥物合用能極大提高臨床成效。

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[3] 譚曉暉,劉杰強,羅翊芝,等.右室中位間隔起搏治療緩慢型心律失常的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2016,13(19):24-27.

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[5] 陳 卉.永久起搏器植入術患者的臨床護理心得[J].中國醫(yī)藥指南,2014,65(34):311-312.

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本文編輯：魯守琴

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ISSN.2095-6681.2016.20.012.02