張賓，郁文錄，張二箭，田福利

? 病例報告 ?

永久性心臟起搏器植入后囊袋壞死感染導致起搏器外露保守處理3例臨床分析

張賓1，郁文錄1，張二箭1，田福利1

近年來隨著心臟起搏器植入數(shù)量逐年增加，植入后并發(fā)癥越來越多，其最嚴重并發(fā)癥為起搏器囊袋感染，發(fā)生率達1.01%［1］，大部分囊袋感染的處理較為棘手，根本方法是拔出電極，給患者造成了巨大痛苦。我科成功保守處理3例起搏器囊袋感染壞死病例，現(xiàn)報告如下。

1　病例

病例1 ，男性，85歲，主因“反復頭暈、黑矇6年”，既往高血壓病史，規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制可，入院后心電圖示二度Ⅱ型房室傳導阻滯，心率40 次/min，為植入心臟永久性起搏器適應癥，植入雙腔起搏器，術程順利，術后臨床癥狀緩解，囊袋愈合良好，程控起搏器工作良好。術后1年在皮囊下部出現(xiàn)皮膚發(fā)紅伴疼痛，患者未在意，約1月后起搏器逐漸露出，再次就診我科，診斷為起搏器囊袋壞死合并感染，囊袋內分泌物培養(yǎng)為陰性，患者無發(fā)熱等全身感染象，根據(jù)2013年心律植入裝置感染與處理的共識，考慮囊袋表層感染，保守治療，予以囊袋清創(chuàng)處理。方法為起搏器環(huán)氧乙烷消毒后重新植入對側，患側電極曠置深埋，將電極深埋至胸大肌下，術后加強抗感染，隨訪至今未見異常。

病例2，女性，75歲，主因“反復暈厥1年”，既往體健，入院后心電圖示三度房室傳導阻滯，完善術前檢查后行心臟永久雙腔起搏器植入術。術后囊袋愈合良好，1年半左右患者出現(xiàn)皮囊內側皮膚發(fā)紅，變薄，局部發(fā)癢，患者經常用手撓抓，致使皮囊破潰，起搏器外露，再次就診于我科。入科查體發(fā)現(xiàn)起搏器內側部分外露，局部皮膚壞死，無全身感染，保守治療，行起搏器囊袋修復處理。手術策略：右側植入臨時起搏器，將原起搏器取出環(huán)氧乙烷消毒，局部皮囊清創(chuàng)并向外側擴大囊袋，抗生素紗布填塞，3 d后植入起搏器，術后恢復可，切口、囊袋愈合良好，囊袋張力適中，隨訪至今，未見異常。

病例3，男性，70歲，主因“黑矇5年”入院，入院后心電圖未見異常，頭顱MRI提示腔隙性梗死，24 h動態(tài)心電圖示病態(tài)竇房結綜合征（病竇），長RR間期達10 s，診斷為病竇，完善檢查后行心臟永久性單腔起搏器植入術，術后恢復良好，無黑矇出現(xiàn)，囊袋愈合良好。術后3年患者訴皮囊下緣皮膚發(fā)紅、變硬，逐漸疼痛，皮膚壞死，起搏器外露，再次就診于我科。入科檢查發(fā)現(xiàn)，皮囊局限性病變，起搏器完全露出，患者自行用膠布將起搏器固定在皮囊處，全身狀況良好，無發(fā)熱，局部破潰皮囊未見膿液，考慮局部破潰發(fā)生感染，決定行保守治療。取囊袋分泌物和血培養(yǎng)，均未見細菌生長，在股靜脈途經置入臨時起搏器后，徹底清創(chuàng)右側皮囊，電極曠置深埋于胸大肌層，起搏器環(huán)氧乙烷消毒，1 d后植入對側，術后抗感染治療，隨訪3年未見異常。

2　討論

起搏器植入數(shù)量的增加，導致遠期并發(fā)癥增多，起搏系統(tǒng)感染是最嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生感染，首選方法為徹底拔出起搏系統(tǒng)，但對于局限于囊袋的破潰、感染，保守治療成為廣大介入醫(yī)生的首選。起搏器皮囊局部破潰感染的原因如下：①起搏系統(tǒng)自身因素：隨著雙腔起搏器、CRT、CRTD、ICD植入數(shù)量的增加，起搏器體積增大，導線數(shù)量增多，起搏器皮囊須要更大的空間，皮囊缺血壞死的幾率增加，導致皮囊破潰起搏器外露的風險加大。另外由于起搏器體積重量增加，重力作用發(fā)生移位導致皮囊下部長期受壓缺血，破潰，導致起搏器外露。起搏器連接電極部位的旋鈕突出造成局部皮囊繼發(fā)感染。②患者因素：患者年齡、皮下脂肪厚度均影響起搏器皮囊的預后，年齡越大，抵抗力越差，發(fā)生皮囊破潰感染的風險越高；皮下脂肪少，將起搏器放入皮下與胸大肌筋膜間，皮膚張力高，血運差，發(fā)生皮囊破潰的幾率大。③術者因素：術者根據(jù)起搏器大小、患者體質決定起搏器皮囊的位置及制作的大小，囊袋偏小導致起搏器皮膚張力較大會造成皮膚血運差，遠期缺血壞死引起繼發(fā)感染。病例2考慮為皮囊制作偏小，致皮囊皮膚缺血出現(xiàn)壞死，早期患者未及時就診使皮囊破潰，起搏器外露；過大導致起搏器移位，易出現(xiàn)皮囊下皮膚受壓，缺血壞死。病例1 和3考慮為囊袋偏低，起搏器下移，由重力長期壓迫下緣皮膚導致。起搏器囊袋制作完成后，需將起搏器放入囊袋中嘗試大小，囊袋應選在皮下脂肪較厚處，盡量偏內側，植入起搏器后盡量讓電極插孔處偏內側，將電極盤好壓在起搏器下，縫線固定于胸大肌上。對于皮下脂肪較少的患者，起搏器應深埋于胸大肌下，對活動量較大的患者，應植入到活動量偏小一側為宜。

［1］ Perucca A，ParraviciniU，IraghiG，et al. Late pace-maker pockrt erosion epidem iologic analysis in a re-gion of North-Westem Italy ［J］.Ital Hear Jsuppl，2005，6（3）:157-64.

本文編輯：孫竹

R318.11 【文獻標志碼】A

1674-4055（2016）05-0626-01

1075000 張家口，解放軍第251醫(yī)院心內一科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.36