江明宏,劉峰,李春雨,曹雪濱,黃雄
? 病例報(bào)告 ?
重癥破傷風(fēng)誤診為急性左心衰竭1例
江明宏1,劉峰1,李春雨2,曹雪濱1,黃雄1
破傷風(fēng)是革蘭氏陽(yáng)性厭氧梭狀芽孢桿菌侵入人體產(chǎn)生毒素而引起的一種嚴(yán)重的急性特異性感染[1],其來勢(shì)兇險(xiǎn),病情危重,處理困難,病死率極高,據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年約100萬患者死于該?。?]。本文就我院收治的1例破傷風(fēng)誤診為急性左心衰竭報(bào)道如下:
患者男性,62歲,主因“間斷胸悶、氣短14 h”,于2015年3月6日晚22時(shí)由急診轉(zhuǎn)入解放軍252醫(yī)院心內(nèi)科?;颊呒覍俅V其14 h前因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短,飲水嗆咳,無頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉等癥狀,持續(xù)0.5 h后緩解,未服藥物,于當(dāng)?shù)匦蓄^顱CT提示腔隙性腦梗塞。6 h后于診所給予靜滴藥物治療(具體用藥不詳)期間,再次胸悶、氣短,為進(jìn)一步診治,遂來我院。就診途中胸悶、發(fā)憋進(jìn)行性加重,不能平臥,持續(xù)不緩解,急診科心電圖示:竇性心動(dòng)過速(心率150 次/min),血常規(guī):WBC 13.83×109/L,嗜中性粒細(xì)胞比率81.31%,心梗三項(xiàng):正常,并以“胸悶發(fā)憋待查”收我科。既往右手無名指受傷,曾皮下注射破傷風(fēng)激素治療。查體:血壓180/99 mmHg (1 mmHg=0.133kpa),喘憋面容,端坐位,桶狀胸,雙肺呼吸音粗,可聞及干濕性啰音。入院診斷:①急性左心衰竭 高血壓病3級(jí)(極高危);②慢性阻塞性肺疾病。入院后給予呋塞米20 mg靜推,地塞米松磷酸鈉5 mg滴斗入,鹽酸氨溴索30 mg滴斗入,西地蘭0.2 mg稀釋后靜推,硝普鈉50 mg注射液加入5%葡萄糖液50 ml以3 ml/h持續(xù)泵入。血壓最高200/120 mmHg,心率最快180次/min,竇律。呼吸科會(huì)診指出需保持呼吸道通暢,抗感染,必要行呼吸機(jī)輔助呼吸。次日凌晨1:30患者血氧飽和度監(jiān)測(cè)為75%,血?dú)夥治觯篜H 7.34,PCO240.8 mmHg,PO249 mmHg,SO281.8%,家屬拒絕氣管插管。早7:30發(fā)現(xiàn)患者呈仰臥位,角弓反張,陣發(fā)性抽搐,N型腦鈉肽:127.6 pg/ml。結(jié)合癥狀體征,反復(fù)追詢病史,排除急性左心衰竭診斷,患者右手無名指受傷,打開傷口,可見化膿及破潰,急給予床旁隔離,避光、安靜,解痙、止抽,破傷風(fēng)抗毒素、青霉素抗感染,營(yíng)養(yǎng)支持等處理。經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診,最終診斷為破傷風(fēng)(重型),給予皮下注射破傷風(fēng)抗毒素中和毒素,切掉右手無名指,切斷污染源,轉(zhuǎn)普外科。1 d后,患者轉(zhuǎn)至相關(guān)傳染病醫(yī)院后續(xù)治療,隨訪10 d后,癥狀控制。
凡有外傷史,不論傷口大小,若患者受傷后出現(xiàn)肌肉抽搐、牙關(guān)緊閉、張口困難、苦笑面容、四肢強(qiáng)直性抽搐等典型癥狀,即可診斷為破傷風(fēng)[3]。破傷風(fēng)桿菌存在于泥土和人畜糞便中,一切開放性損傷如火器傷、開放性骨折、燒傷,甚至細(xì)小傷口如木刺或銹釘刺傷[4],均有發(fā)生破傷風(fēng)可能。該病潛伏期平均6~10 d,甚至數(shù)月。特征性表現(xiàn)是由于破傷風(fēng)桿菌所產(chǎn)生外毒素引起全身橫紋肌的強(qiáng)直性收縮與陣發(fā)性痙攣[5,6]??梢鸶哐獕?、心率加快、大汗,外周血管收縮和心律不齊等癥狀,咀嚼肌痙攣致牙關(guān)緊鎖,肌肉群持續(xù)收縮形成特征性苦笑面容,蹙眉,口角歪斜,任何輕微刺激,聲、光、震動(dòng)、飲水等均可誘發(fā)強(qiáng)烈陣發(fā)性痙攣,痙攣發(fā)作時(shí),患者大汗,面唇發(fā)紺,呼吸急促,表情痛苦,流涎或口吐白沫。
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本文編輯:孫竹
R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A
1674-4055(2016)05-0625-01
1071000 保定,解放軍252醫(yī)院心內(nèi)科;2071000 保定,解放軍252醫(yī)院傳染科
10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.35
破傷風(fēng)臨床癥狀不典型,潛伏期長(zhǎng),發(fā)病延緩,誤診為神經(jīng)系統(tǒng)最為多見[7],易誤診為“腰椎間盤突出、腰肌勞損”[8],本例患者以飲水嗆咳為首發(fā)癥狀,頭顱CT示腔梗,出現(xiàn)胸悶、氣短,不能平臥,呼吸困難,血壓升高,心率增快,考慮急性左心衰。次日凌晨角弓反張,陣發(fā)性抽搐,抽搐時(shí)血氧飽和度降低,心率加快,血壓升高,心功能指標(biāo)未見異常,考慮為其它原因引起。右手無名指外傷,提供了新線索,考慮破傷風(fēng)可能,給予破傷風(fēng)抗毒素中和毒素,切斷污染源,轉(zhuǎn)??漆t(yī)院繼續(xù)治療。
本病例誤診教訓(xùn)深刻,考慮與以下原因有關(guān):①臨床表現(xiàn)不典型。因破傷風(fēng)臨床相對(duì)少見,尤其發(fā)病早期臨床表現(xiàn)不典型,臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏足夠認(rèn)識(shí);②診斷思路狹窄。本例以飲水嗆咳為首發(fā)癥狀,后胸悶、發(fā)憋,進(jìn)行性加重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生習(xí)慣性考慮為頭部病變,而出現(xiàn)胸悶、發(fā)憋持續(xù)加重,不能平臥,考慮心臟疾病,未行影像學(xué)檢查,直到角弓反張,全身肌群痙攣,才考慮破傷風(fēng);③專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)。心內(nèi)科醫(yī)生常局限在本系統(tǒng)疾病內(nèi)思考,對(duì)診斷不清的疾病,往往過早將診斷局限于本專業(yè)內(nèi);④問診不仔細(xì),遺漏重要病史。本病診斷幾乎完全依賴于臨床表現(xiàn)和癥狀出現(xiàn)前的外傷史,需反復(fù)詢問病史,治療無效時(shí),要開闊思路,對(duì)高度懷疑本病者,可作鑒別診斷的同時(shí)試用破傷風(fēng)抗毒素治療,如效果明顯,即可確診,以避免不必要的危險(xiǎn)發(fā)生。