楊麗霞 郭瑞威

·指南解讀·

《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》指導(dǎo)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床實(shí)踐

楊麗霞 郭瑞威

急性冠狀動(dòng)脈綜合征; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 指南解讀

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵襲或者破裂的前提下，以完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一類臨床綜合征，一般癥狀是發(fā)作性胸悶、胸痛，可迅速進(jìn)展為惡性心律失常、心力衰竭，甚至猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命［1］。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，ACS患者成為此項(xiàng)技術(shù)的最大受益人群，同時(shí)ACS也成為本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，針對ACS的診療幾乎每天都有新的研究結(jié)果發(fā)布，每年都有新的指南和共識(shí)。2016年5月《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》［2］(以下簡稱《2016年指南》)正式發(fā)布，在既往中國PCI兩個(gè)版本指南的基礎(chǔ)上，參考?xì)W美最新發(fā)布的相關(guān)指南，同時(shí)結(jié)合我國國情、臨床實(shí)踐及國人研究，對PCI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題進(jìn)行了更新。本文從《2016年指南》對ACS臨床實(shí)踐的更新進(jìn)行解讀。

1 ACS的血運(yùn)重建策略

1.1 ST段抬高心肌梗死(ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)

關(guān)于STEMI的救治，減少時(shí)間延誤是對STEMI患者實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)至 PCI的時(shí)間。《2016年指南》在入門至球囊擴(kuò)張(door to balloon，D2B)時(shí)間＜90 min基礎(chǔ)上，特別強(qiáng)調(diào)要縮短FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間。不能開展急診PCI的基層醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間＜120 min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至能開展急診PCI的醫(yī)院(Ⅰ，B)。根據(jù)我國國情，可請有資質(zhì)的醫(yī)師到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時(shí)間＜120 min(Ⅱb，B)。對于預(yù)計(jì) FMC至 PCI時(shí)間＞120 min者，應(yīng)在30 min內(nèi)進(jìn)行溶栓治療(Ⅰ，A)，但溶栓后應(yīng)在3～24 h內(nèi)實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影。主要證據(jù)來自于FASTMI［3］、STREAM［4］等研究，這些研究顯示溶栓后早期PCI與直接PCI患者30 d病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KAMIR研究［5］結(jié)果亦顯示，STEMI患者接受溶栓治療后行PCI與直接PCI比較，可縮短再灌注時(shí)間，提高罪犯血管通暢率，但12個(gè)月死亡率和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

《2016年指南》關(guān)于STEMI的另一項(xiàng)更新是關(guān)于合并多支病變的治療策略。2013年至2015年4項(xiàng)隨機(jī)對照研究(PRAMI［6］、CvLPRIT［7］、DANAMI－3－PRIMULTI［8］和PRAGUE－13［9］試驗(yàn))及2015年薈萃分析［10］均顯示，對部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時(shí)，干預(yù)非靶血管可能有益且安全?！?016年指南》指出，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下?lián)衿谕瓿煞前醒艿腜CI(Ⅱa，B)，也可考慮非靶血管的PCI與直接PCI同期完成(Ⅱb，B)。關(guān)于延遲支架置入，DANAMI 3－DEFER試驗(yàn)［11］結(jié)果顯示，STEMI患者延遲支架置入與立即支架置入相比，未能減少全因死亡、心力衰竭住院、再發(fā)心肌梗死或再次血運(yùn)重建的發(fā)生率。根據(jù)這項(xiàng)研究結(jié)果，2016年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)不推薦延遲支架置入作為接受直接PCI治療STEMI患者的常規(guī)治療。

1.2 非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non－ST－segment evelation acute coronary syndrome，NSTEACS)

對于NSTE－ACS患者，結(jié)合臨床癥狀大多數(shù)可以早期診斷，但存在極少數(shù)患者難以與肺栓塞等疾病鑒別?！?016年指南》首次推薦在無心電圖ST段抬高的前提下應(yīng)用高敏肌鈣蛋白(high－sensitivity cardiac troponin，hs－cTn)檢測作為早期診斷工具之一，在60 min內(nèi)獲取診斷報(bào)告，根據(jù)即刻和1 h的hs－cTn水平快速診斷或排除 NSTE－ACS(Ⅰ，A)。NSTE－ACS治療策略焦點(diǎn)在于早期介入還是晚期介入?！?016年指南》強(qiáng)調(diào)了結(jié)合GRACE評分系統(tǒng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，把手術(shù)分為緊急(2 h以內(nèi))、早期(24 h以內(nèi))和延遲(72 h以內(nèi))三種血運(yùn)重建策略。

指南推薦極高危NSTE－ACS患者進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影(Ⅰ，C)。極高危因素包括:(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克;(2)頑固性心絞痛;(3)危及生命的心律失?；蛐牟E停;(4)心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥;(5)急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變;(6)再發(fā)心電圖ST－T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦高?；颊咴缙谛泄跔顒?dòng)脈造影，然后根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略(＜24 h)(Ⅰ，A)。高危因素包括:(1)肌鈣蛋白升高; (2)心電圖ST段或T波動(dòng)態(tài)演變(有或無癥狀); (3)GRACE評分＞140分。中?；颊咝醒舆tPCI。低?；颊邞?yīng)積極尋找缺血證據(jù)再?zèng)Q定是否行PCI治療。從整個(gè)更新可以看出，對于NSTE－ACS患者應(yīng)在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上積極早期進(jìn)行介入治療。

2 ACS的圍術(shù)期抗栓治療

2.1 抗血小板治療

抗血小板治療是ACS患者和行PCI治療的基石。阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛及替羅非班是我國目前較為常用的抗血小板藥物。與既往指南不同的是，《2016年指南》強(qiáng)調(diào)了替格瑞洛作為一種直接和可逆性結(jié)合P2Y12抑制劑在ACS患者PCI術(shù)前和術(shù)后的優(yōu)越性［12］，指出無禁忌證的STEMI患者推薦應(yīng)用替格瑞洛(Ⅰ，B)，氯吡格雷用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者(Ⅰ，B);需早期行PCI治療的NSTE－ACS患者首選替格瑞洛，次選氯吡格雷(Ⅱa，B)。對于 ACS術(shù)后抗血小板治療，所有NSTE－ACS和STEMI患者在阿司匹林基礎(chǔ)上加一種P2Y12抑制劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證(如出血風(fēng)險(xiǎn)較高)(Ⅰ，A)。無禁忌證、缺血中－高?；颊呤走x新型P2Y12抑制劑(替格瑞洛)進(jìn)行抗血小板治療(Ⅰ，B)。PLATO研究［13］(18624例)結(jié)果證實(shí)，替格瑞洛與氯吡格雷相比，在降低主要不良心血管事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有優(yōu)效性。Giannitsis等［14］對PLATO研究數(shù)據(jù)進(jìn)行重新評估，重在評估療效的持續(xù)性，結(jié)果在2016年ACC大會(huì)上公布，顯示在氯吡格雷治療組中，10%的受試者在223 d內(nèi)出現(xiàn)終點(diǎn)事件，而替格瑞洛組則比氯吡格雷組延遲了83 d觀察到相同比例的病例數(shù)。不良事件延遲發(fā)作曲線表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛的獲益隨著時(shí)間的推移呈進(jìn)行性增加。主要結(jié)果仍然與原始PLATO研究的結(jié)果一致。而采用結(jié)合百分比的不良事件延遲發(fā)作時(shí)間來檢驗(yàn)療效，可能簡化對研究結(jié)果的理解，并可將其運(yùn)用至相關(guān)臨床策略。

2.2 抗凝治療

對于ACS患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物的主要更新亮點(diǎn)是基于中國的BRIGHT研究［15］。對于STEMI患者，PCI術(shù)中使用比伐盧定抗凝治療，仍作為ⅠA類推薦，其使用方法為一次性靜脈注射0．75mg/kg，隨后1．75 mg/(kg·h)維持至術(shù)后3～4 h。中國心血管醫(yī)師首次報(bào)道的這種治療方法既保持了比伐盧定減少出血的優(yōu)勢，又可有效降低急性支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)推薦PCI術(shù)中使用比伐盧定作為普通肝素聯(lián)用血小板Ⅱb/Ⅲa抑制劑的替代抗凝治療。

3 ACS患者PCI術(shù)中操作及并發(fā)癥的防治

3.1 ACS患者PCI術(shù)中操作

隨著技術(shù)的發(fā)展并根據(jù)我國國情，《2016年指南》推薦橈動(dòng)脈入徑為所有 PCI的首選入徑(Ⅰ，A)。在支架選擇方面，越來越多的證據(jù)顯示，新一代藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)在ACS患者的PCI治療中療效顯著，新一代DES采用了鈷鉻合金等作為框架，以百奧莫司、依維莫司等新的抗增生藥物以及生物可降解材料作為涂層，生物相容性更好，可以早期內(nèi)皮化，降低再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率［16］。《2016年指南》推薦NSTE－ACS、STEMI直接PCI患者置入新一代DES(Ⅰ，A)。與既往指南不同的是，《2016年指南》降低了血栓抽吸裝置和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra－aortic balloon pump，IABP)在直接PCI中的推薦等級，并指出，在STEMI直接PCI前不推薦常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸(Ⅲ，A)，對經(jīng)過選擇的患者(如血栓負(fù)荷重、支架內(nèi)血栓)，可手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用。對于STEMI合并心源性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP(Ⅲ，A)，但對于藥物治療不能穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)(Ⅱa，B)、合并有機(jī)械性并發(fā)癥(Ⅱa，C)和出現(xiàn)無復(fù)流時(shí)可置入IABP。

3.2 ACS患者PCI并發(fā)癥

ACS患者PCI術(shù)中最為主要的并發(fā)癥是無復(fù)流?！?016年指南》給出了相應(yīng)的防治措施:推薦冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班、鈣通道阻滯藥等，或應(yīng)用血栓抽吸及置入IABP可有助于預(yù)防和減輕無復(fù)流;在推注藥物治療時(shí)推薦經(jīng)灌注導(dǎo)管或抽吸導(dǎo)管在靶病變遠(yuǎn)端給藥。對于出血并發(fā)癥，《2016年指南》要求PCI患者術(shù)前進(jìn)行CRUSADE評分，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)該術(shù)中使用比伐盧定等出血風(fēng)險(xiǎn)小的藥物。為防止支架內(nèi)血栓形成，建議對于血栓負(fù)荷重的患者可采用血栓抽吸并替羅非班持續(xù)靜脈輸注48 h。

4 建立質(zhì)量控制體系與規(guī)范ACS術(shù)后隨訪

4.1 建立質(zhì)量控制體系

《2016年指南》首次提出建立質(zhì)量控制體系，要求每一個(gè)開展 PCI的中心建立質(zhì)量控制體系(Ⅰ，C)，以期為冠心病患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。目前國內(nèi)通過中國胸痛中心的建立，對ACS患者的診治進(jìn)行很好的監(jiān)控?？梢酝ㄟ^上報(bào)數(shù)據(jù)回顧分析整個(gè)中心和每個(gè)術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量，以及D2B、FMC等重要參數(shù)，這便于了解整個(gè)中心對ACS患者的救治情況，并提出整改措施和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高整個(gè)中心的ACS救治水平［17］。

4.2 ACS患者PCI術(shù)后隨訪

目前，關(guān)于中國ACS患者長期預(yù)后的臨床數(shù)據(jù)非常缺乏?；粲陆淌诘仍?016年ACC大會(huì)上以摘要形式發(fā)表了來自EPICOR Asia的中國患者數(shù)據(jù):共納入8214例中國患者，評估被診斷為 STEMI (3961例)、非ST段抬高心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI，1315例)及不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina，UA，2938例)的中國患者出院后2年的預(yù)后情況。患者平均年齡為61歲，74．7%為男性。NSTEMI患者出院后心血管事件、冠狀動(dòng)脈事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡以及復(fù)合終點(diǎn)(包括死亡、心肌梗死或缺血性卒中)的2年發(fā)生率最高?？侫CS、STEMI、NSTEMI和UA的出院后死亡率分別為4．6%、5．0%、6．2%和3．3%。在為期2年的出院后隨訪期內(nèi)，患者的累積死亡率持續(xù)升高。由此可以看出，NSTEMI患者的出院后結(jié)局劣于STEMI患者。中國ACS患者的死亡率仍然令人擔(dān)憂。

《2016年指南》指出，ACS患者PCI治療后應(yīng)實(shí)施以合理運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療(Ⅱa，A)，同時(shí)關(guān)注患者的危險(xiǎn)因素控制。控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入，超重和肥胖者在6～12個(gè)月內(nèi)減重5%～10%，使體重指數(shù)≤25 kg/m2;腰圍控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。徹底戒煙，并避免被動(dòng)吸煙;嚴(yán)格控制酒精攝入(男性≤20 g/d，非孕期女性≤10 g/d)。堅(jiān)持使用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的二級預(yù)防藥物以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。針對ACS，無論基線膽固醇水平高低，《2016年指南》均推薦及早使用他汀類藥物，必要時(shí)聯(lián)合使用依折麥布，控制低密度脂蛋白膽固醇＜1．8 mmol/L。對于β阻滯藥的應(yīng)用，《2016年指南》指出，心功能正常的ACS患者PCI術(shù)后至少持續(xù)服用3年(Ⅰ，B)，至最大可耐受劑量，以降低PCI術(shù)后心肌梗死及心源性死亡的發(fā)生率。

綜上所述，《2016年指南》關(guān)于ACS救治的更新主要集中在救治策略、術(shù)中操作、圍術(shù)期抗血小板藥物的使用及規(guī)范術(shù)后隨訪，充分地學(xué)習(xí)和理解這些更新將有助于提高ACS患者救治成功率，挽救患者生命。

［1］ 方唯一，仇興標(biāo)．最新ACC/ESC血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑相關(guān)指南解讀．中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22(12): 814－816．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)．中華心血管病雜志，2016，44(5):382－400．

［3］ Danchin N，Coste P， Ferrières J， et al．Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST－segment－elevation acute myocardial infarction:data from the french registry on acute ST－elevation myocardial infarction (FAST－MI)．Circulation，2008，118(3):268－276．

［4］ Armstrong PW，Gershlick AH，Goldstein P，et al．Fibrinolysis or primary PCI in ST－segment elevation myocardial infarction．N Engl J Med，2013，368(15):1379－1387．

［5］ Sim DS，Jeong MH，Ahn Y，et al．Manual thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention:Impact oftotal ischemic time．J Cardiol，2016，pii:S0914－5087(16) 00013－7．

［6］ Toth GG，Kala P，Lansky A，et al．Will this trial change my practice?PRAMI－treatment of bystander coronary lesions in patients undergoing primary PCI for acute STEMI．EuroIntervention，2014，10(3):411－412．

［7］ Kelion AD，Pakkal MV，Chowdhury FU，et al．Ischemia and Infarction in STEMI Patients With Multivessel Disease:Insights From the CvLPRIT Nuclear Substudy．J Am Coll Cardiol，2016，67(22):2698－2699．

［8］ Engstr?m T，Kelb?k H， Helqvist S， et al．Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST－segment elevation myocardial infarction and multivessel disease(DANAMI－3－PRIMULTI):an open－label，randomised controlled trial．Lancet，2015，386(9994):665－671．

［9］ Hlinomaz O．Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primary PCI for STEMI: complete revascularization versus conservative strategy．PRAGUE 13 trial［R/OL］．2015［2016－03－02． http://sbhci．org．br/wpcontent/uploads/2015/05/ PRAGUE－13－Trial．pdf］

［10］ Sarathy K，Nagaraja V，Kapur A，et al．Target－vessel versus multivessel revascularisation in ST－elevation myocardial infarction:a meta－analysis of randomised trials．Heart Lung Circ，2015，24(4):327－334．

［11］ Kelb?k H，H?fsten DE，K?ber L，et al．Deferred versus conventional stent implantation in patients with ST－segment elevation myocardial infarction(DANAMI 3－DEFER):an openlabel，randomised controlled trial．Lancet，2016，pii:S0140－6736(16)30072－1．

［12］ 郭新貴．解讀歐美指南——再議新型P2Y12抑制劑治療地位．中國介入心臟病學(xué)雜志，2015，23(1):55－58．

［13］ Shimada YJ，Bansilal S，Wiviott SD，et al．Impact of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors on the efficacy and safety of ticagrelor compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes:Analysis from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes(PLATO)Trial．Am Heart J，2016，177:1－8．

［14］ Giannitsis E，Wallentin L，James SK，et al．Outcomes after planned invasive or conservative treatment strategy in patients with non－ST－elevation acute coronary syndrome and a normal value of high sensitivity troponin at randomisation:A Platelet Inhibition and Patient Outcomes(PLATO) trial biomarker substudy．Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2016，pii: 2048872616641901．

［15］ Han Y，Guo J，Zheng Y，et al．Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trial．JAMA，2015，313(13):1336－1346．

［16］ Banach M，Serban MC，Sahebkar A，et al．Comparison of clinical outcomes between bioresorbable vascular stents versus conventional drug－eluting and metallic stents:a systematic review and meta－analysis．EuroIntervention，2016，12(2):e175－e189．

［17］ 張巖，霍勇．推動(dòng)我國醫(yī)療急救體系建設(shè):從急性心肌梗死救治開始．北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，46(6):829－831．(收稿日期:2016－06－16)

R541．4

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．013

650032 云南昆明，解放軍昆明總醫(yī)院心血管內(nèi)科中國胸痛中心