朱學(xué)雨 彭雷 蔣東 鄭世營★

外科引流沖洗在食管癌賁門癌術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

朱學(xué)雨 彭雷 蔣東 鄭世營★

目的 探討外科引流沖洗在食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用。方法 回顧分析2010年1月至2014年12月收治的食管癌及賁門癌手術(shù)患者臨床資料，對術(shù)后發(fā)生吻合口瘺26例行瘺腔引流沖洗、膿胸18例行胸腔引流沖洗、切口感染11例行切口引流沖洗，并觀察各自療效。結(jié)果 26例吻合口瘺患者中24例瘺口愈合，1例因瘺口較大，在數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）下置入支架后恢復(fù)良好，1例因繼發(fā)感染性休克、多器官功能衰竭經(jīng)治療無效；對于18例膿胸患者以及11例切口感染患者，經(jīng)外科引流沖洗后全部治愈。結(jié)論 外科引流沖洗在食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)的吻合口瘺、膿胸以及切口感染中起到了顯著的療效，在臨床上值得推廣。

外科引流沖洗 并發(fā)癥 療效

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，首選治療方式是手術(shù)治療。隨著外科手術(shù)技術(shù)日益成熟和更新，各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對減少，但吻合口瘺仍是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并偶有發(fā)生。一旦吻合口瘺發(fā)生，大部分會并發(fā)膿胸、肺部感染、切口感染、出血甚至多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情復(fù)雜，治療時間長，病死率高［1］?；仡櫡治霰究?010年1月至2014年12月食管癌及賁門癌手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的臨床資料，總結(jié)臨床處理經(jīng)驗，以提高治愈率，降低病死率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共34例，男22例，女12例，年齡49～81歲；食管中段癌18例，食管下段癌9例，賁門癌7例；術(shù)前新輔助放療3例，合并高血壓10例，合并糖尿病4例；行左胸一切口手術(shù)26例，右胸-腹兩切口手術(shù)8例；其中單純吻合口瘺17例，單純膿胸5例，單純切感染3例，同時并發(fā)吻合口瘺和膿胸5例，同時并發(fā)吻合口瘺、膿胸及切口感染者7例，吻合口瘺并發(fā)感染性休克、多器官功能治療無效者1例。術(shù)后病理診斷腺癌5例，鱗癌29例，所有病例術(shù)后病理均為殘端陰性。全部患者術(shù)前均常規(guī)放置胃腸減壓管，術(shù)中均常規(guī)放置胸腔引流管、縱隔引流管、十二指腸營養(yǎng)管，右胸-腹二切口患者術(shù)中常規(guī)放置空腸造瘺管。

1.2 臨床表現(xiàn) （1）明顯的呼吸困難、氣促、指脈氧下降等呼吸窘迫表現(xiàn)。（2）高熱，體溫多＞39℃。（3）胸悶、胸痛，部分患者發(fā)生在進(jìn)食后。（4）伴有心悸、脈率快、血壓不穩(wěn)定等循環(huán)系統(tǒng)癥狀。（5）術(shù)側(cè)胸部呼吸音減弱或消失，叩診呈濁音。（6）胸管或（和）縱隔管引流液或胸腔穿刺液有食物殘渣以及膿性渾濁液體，并有惡臭味，口服美藍(lán)后見胸腔引流管和（或）縱隔引流管內(nèi)引流液呈藍(lán)色。（7）胸片檢查提示術(shù)側(cè)胸腔出現(xiàn)大的液氣平面或局限性包裹積液、膿胸。（8）上消化道泛影葡胺造影：見造影劑在吻合口處出現(xiàn)分叉及外溢現(xiàn)象。（9）消化內(nèi)鏡直視下見到瘺口。（10）數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）下吻合口造影見到造影劑外溢。（11）患者感皮膚切口疼痛難忍，時有高熱，切口處紅腫熱痛，擠壓時有膿性分泌物溢出。34例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均可通過上述的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查得以確診。

1.3 方法 （1）吻合口瘺：確診吻合口瘺后，在傳統(tǒng)保守治療方法（禁食禁飲、胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗感染、制酸、生長抑素等治療）的基礎(chǔ)上，對吻合口瘺處行外科引流沖洗，具體方法：患者取半臥位，拔除縱隔管末端的負(fù)壓球，用50ml注射器吸盡管內(nèi)的渾濁液體（抽吸2～3次）；換用50ml注射器，向縱隔管內(nèi)緩慢注入20ml稀碘液（15ml碘爾康加入500ml生理鹽水稀釋），再回抽管內(nèi)液體且棄去，重新注入稀碘液，如此反復(fù)直至胃腸減壓管與縱隔管對流通暢，直至對流通暢之后，可增加沖洗劑量50ml，沖洗直至回抽液和胃腸減壓管內(nèi)對流的液體顏色變清亮為止，3 次/d（開始3d用稀碘液沖洗，3d后換用生理鹽水沖洗，因稀碘液有腐蝕性，長期使用不利于吻合口處愈合）。若在沖洗的過程中，難以使得縱隔管和胃腸減壓管達(dá)到對流通暢時，可采用以下處理方法：①縱隔管沖洗后接好負(fù)壓球，再對胃管進(jìn)行沖洗，方法同上。②適當(dāng)調(diào)整胃管的位置后再繼續(xù)沖洗。③患者情況若良好，可考慮在DSA下調(diào)整胃管的位置，直至縱隔管和胃管對流通暢。使用此種引流沖洗方法，直至患者生命體征、臨床表現(xiàn)、血象、影像學(xué)表現(xiàn)恢復(fù)正常，再在胃鏡直視下證實瘺口愈合后考慮開放飲食，若瘺口過大而難以愈合，可考慮置入食管支架。（2）膿胸：經(jīng)胸片或CT確診為膿胸，立即在B超引導(dǎo)下于病灶處置入小胸管一根，并于小胸管末端緩慢滴入稀碘液，使其與胸管相通，滴入稀碘液500ml/d，直至患者體溫、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)恢復(fù)正常。（3）切口感染：若確診切口感染，立即在局部麻醉下敞開皮膚切口，用雙氧水、安爾碘、生理鹽水反復(fù)沖洗后于皮下置入橡膠引流管一根，末端接負(fù)壓引流球，采用稀碘液進(jìn)行沖洗3次/ d，直至切口恢復(fù)。

2 結(jié)果

26例吻合口瘺患者，其中有24例瘺口愈合，1例因瘺口較大，在DSA下置入支架后恢復(fù)良好，1例因繼發(fā)感染性休克、多器官功能衰竭經(jīng)治療無效；18例膿胸患者以及11例切口感染患者，經(jīng)外科引流沖洗后全部治愈。

3 討論

食管癌的外科治療過程主要是腫瘤完整切除并行消化道重建的過程。由于食管癌手術(shù)時間相對較長，涉及胸腔、腹腔、頸部等多個部位及器官，加上惡性腫瘤本身的影響及術(shù)后營養(yǎng)支持因素，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，且有些并發(fā)癥較為嚴(yán)重，甚至危及患者生命［2］。食管癌吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重、病死率最高的并發(fā)癥［3］。近年來隨著醫(yī)療水平的相對提高，雖然食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及病死率均有所降低，但仍時有發(fā)生，胸內(nèi)吻合口瘺會繼發(fā)嚴(yán)重的胸腔及縱隔感染，甚至感染性休克及多器官功能衰竭，處理不及時或不正確都有可能危及患者生命。因此食管癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥有效及時的處理成為胸外科醫(yī)生所面臨的重要課題。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。治療方法多樣，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雖然療效有了較大提高，但仍是目前臨床上比較棘手的問題［4］。近年來，保守治療已成為處理胸內(nèi)吻合口瘺及其相關(guān)并發(fā)癥的主要方法，手術(shù)治療適用于短期內(nèi)危及生命的大出血和早期巨大吻合口瘺，一般臨床上較少使用。近些年來對于外科處理胸內(nèi)食管-胃吻合口瘺及其相關(guān)并發(fā)癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

首先依據(jù)上述術(shù)后臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)，一旦確診或者高度懷疑吻合口瘺時，應(yīng)及時采取相應(yīng)的臨床措施，只有控制吻合口瘺進(jìn)一步惡性發(fā)展才能減少其繼發(fā)其他相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，如胸腔感染、切口貫通感染、感染性休克、多器官功能衰竭等。

3.1 一般處理 （1）囑咐患者禁食禁飲，保持持續(xù)有效的胃腸減壓，盡可能減少胃內(nèi)容物，防止因胃內(nèi)容過多導(dǎo)致吻合口張力過大，從而加重吻合口瘺，也不利于愈合；再者，防止因胃內(nèi)容物過多而從瘺口直接滲入縱膈內(nèi)，導(dǎo)致縱膈感染加重。（2）加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或者股靜脈補(bǔ)給腸外營養(yǎng)，經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管補(bǔ)給腸內(nèi)營養(yǎng)，盡可能改善患者的一般營養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白血癥，必要時多次少量輸注新鮮血漿及人血白蛋白。（3）常規(guī)抑酸和加強(qiáng)抗感染治療，且根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗篩選出敏感抗生素，在篩選出敏感抗生素之前應(yīng)選用廣譜抗生素或者聯(lián)合使用抗生素。（4）囑咐患者應(yīng)養(yǎng)成半臥位睡姿的習(xí)慣，頭胸低位或平臥位睡眠會導(dǎo)致胃食管的反流，這不僅會導(dǎo)致胃酸灼傷吻合口，而且會增加因誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎的風(fēng)險。（5）心理因素對于疾病的康復(fù)也至關(guān)重要。患者對于癌癥充滿恐懼，病情較重，且經(jīng)過一次手術(shù)，病程較長，多會存在不同程度的心理障礙，治療帶來的痛苦甚至?xí)够颊弋a(chǎn)生放棄治療的思想。合理的醫(yī)患溝通技巧，良好的服務(wù)態(tài)度以及恰當(dāng)?shù)难孕信e止等可以幫助醫(yī)生同患者之間建立起相互信任的橋梁，增加患者戰(zhàn)勝癌癥的自信心，消除患者疑慮，使之積極配合治療［4］。

3.2 有效的外科引流沖洗治療 食管癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺原因較多，根據(jù)發(fā)生的早晚，有不同的臨床表現(xiàn)：早期發(fā)生的吻合口瘺主要表現(xiàn)為消化液經(jīng)瘺口進(jìn)入胸腔，引起急性胸膜炎癥反應(yīng)產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的感染中毒癥狀，病情發(fā)展迅速者能導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭，甚至死亡；晚期發(fā)生的吻合口瘺由于胸膜腔已經(jīng)粘連，漏出的消化液感染形成包裹性膿胸，全身癥狀不嚴(yán)重，但治療非常困難，目前多采用二次開胸手術(shù)行多重引流，風(fēng)險較大，病死率較高。通暢的引流是治療食管癌吻合口瘺的關(guān)鍵所在，引流越早效果越好，通過引流可以清除瘺口周圍消化液及膿液，從而減輕其對周圍組織的炎性刺激和毒素的吸收。所以作者通過各種引流手段加強(qiáng)引流，目前基于吻合口瘺的研究均強(qiáng)調(diào)通暢引流的強(qiáng)大治療作用［5］。

胃腸減壓管在引流出胃內(nèi)容物從而減小胃-食管吻合口張力起到至關(guān)重要的作用，一旦發(fā)生吻合口瘺，胃腸減壓管也起到了對流沖洗的作用。作者可向縱隔管內(nèi)緩慢注入生理鹽水，此時觀察胃腸減壓管內(nèi)是否有液體引出，如果有液體引出則說明縱隔管及胃管對流沖洗通暢；若對流沖洗不通暢，作者可以適當(dāng)調(diào)整胃管的位置或（和）向胃管內(nèi)推注少許生理鹽水，使其對流通暢。開始沖洗縱隔管和胃管時，稀碘液不宜過多。若向縱隔管內(nèi)推注大量的稀碘液，而此時胃管-縱隔管又不能形成通暢的對流時，則會有大量的稀碘液積聚在縱膈內(nèi)，不僅會導(dǎo)致瘺口處的感染灶在縱膈內(nèi)蔓延，甚至?xí)蛘麄€胸腔蔓延，從而導(dǎo)致毒素的廣泛吸收，繼發(fā)感染性休克并危及患者生命。再者，若向胃管內(nèi)推注大量稀碘液，若瘺口較大會導(dǎo)致大量的胃液、食物殘渣隨稀碘液涌入縱膈內(nèi)，也會導(dǎo)致感染廣泛蔓延。對于吻合口瘺時間較長者，由于瘺口處結(jié)締組織增生包裹，會導(dǎo)致局部的感染灶局限，此時適當(dāng)加大引流管沖洗量一般不會導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果。近期亦有報道DSA下經(jīng)鼻-瘺口植入引流管行膿腔外引流，效果良好，創(chuàng)傷?。?］。

吻合口瘺也是導(dǎo)致嚴(yán)重肺部感染、膿胸、胸腔積液的主要原因，若發(fā)生此類并發(fā)癥，胸管的有效通暢引流至關(guān)重要。根據(jù)胸部B超及CT檢查所示，調(diào)整原胸管位置，保證引流通暢，再在B超引導(dǎo)下于病灶處置入小胸管一根，并于小胸管末端緩慢滴入稀碘液，使其與胸管相通，起到有效的沖洗引流作用；對于發(fā)現(xiàn)對側(cè)膿胸、胸腔積液，則與對側(cè)置入胸腔閉式引流管；對于在治療過程中已拔出閉式引流管者重新置入閉式引流管引流，保持引流通暢，確保及時清除膿性感染物，避免其在胸腔內(nèi)積聚，必要時加裝胸腔沖洗管進(jìn)行胸腔內(nèi)灌洗。單純的胸腔內(nèi)置入引流管不能準(zhǔn)確的在瘺口處進(jìn)行引流，從而導(dǎo)致膿性液體不能被充分引流，感染控制不理想，影響患者的治療效果［7］。在保證瘺口旁的縱隔管引流通暢的情況下，胸管發(fā)揮的引流效果更加明顯。

由于體位的原因，吻合口瘺患者的胸腔背部多有感染性液體聚積、包裹，容易導(dǎo)致胸部手術(shù)切口，尤其是切口后段的貫通性感染［8］。對于吻合口瘺繼發(fā)的切口貫通性感染，一般處理原則：敞開感染處的切口后清除里面的膿性分泌物；換藥2～3次/d；待切口內(nèi)無膿性分泌物溢出再做II期縫合；常規(guī)抗感染治療。此種傳統(tǒng)治療方式不僅每天會給患者帶來痛苦，而且會浪費臨床醫(yī)師大量的時間，也增加了患者的醫(yī)療費用。根據(jù)處理此類并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗，作者推崇切口感染處放置橡膠引流管，在用安爾碘、雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗后再給予負(fù)壓引流，每天進(jìn)行外科引流沖洗。此種方法可以避免以上的缺點，值得外科臨床醫(yī)師在處理術(shù)后切口感染時而采取一種方法。

本組選取的34例發(fā)生并發(fā)癥的患者通過以上治療方法取得了良好療效，1例因繼發(fā)感染性休克而多器官功能衰竭，且過程發(fā)展迅速，未能早期發(fā)現(xiàn)和及時處理導(dǎo)致死亡。早期診斷及早期治療是提高食管癌術(shù)后吻合口瘺患者治療成功率的關(guān)鍵［9］。對于吻合口瘺的治療，早期而充分的外科引流沖洗不僅能促進(jìn)瘺口的早期愈合，還有利于預(yù)防和治療其繼發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。

1 胡聶，劉瑛.19例食管胃胸腔內(nèi)吻合口瘺的臨床特點及診治體會.臨床信息雜志，2014，5（27）：356～357.

2 全雪梅，王者生，王振生，等.食管癌術(shù)后并發(fā)癥分析及探討.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2009，23（6）：296～298.

3 姚玉春，胥永忠，趙雍凡.食管癌患者圍手術(shù)期死亡的高危因素分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9（4）：311～312.

4 趙航，梅運清.食管吻合口瘺治療新進(jìn)展.外科研究與新技術(shù)，2013，2（3）：193～197.

5 朱士彬.食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療探討.醫(yī)藥前沿，2014，36（5），135～136.

6 朱青松，章炎周，呂建松.瘺腔外引流治療胃-食管吻合口瘺.中國胸心外科臨床雜志，2012，19（3）：336～338.

7 溫小鵬，張廣健，黨誠學(xué).云南白藥局部應(yīng)用治療食管癌術(shù)后食管胃頸部吻合口瘺臨床觀察.新中醫(yī)，2013，45（4）：100～101.

8 唐小軍，劉高華，王小勇，等.縱膈引流管對食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的治療作用.使用腫瘤學(xué)雜志，2014，28（6）：535～539.

9 Turkyi1mazA，Erog1uA，AydinY.The management of esophagogastric anastomotic 1eak after esophagectomy for esophagea1 carcinoma. Diseases of the Esophagus，2009，22（2）：119～126.

Objective To investigate the application of surgical drainage and irrigation in the postoperative complications of esophageal carcinoma and cardiac carcinoma. Methods Clinical data of 411 patients with esophageal cancer and cardiac cancer treated from January 2010 to December 2014 were analyzed retrospectively，26 cases of anastomotic leakage after operation were washed with fistula cavity drainage，18 cases of empyema with pleural drainage，11 cases of incision infection with incision drainage and irrigation，and observe the respective curative effect. Results Among 26 cases of anastomotic fistula patients，24 cases were cured，1 case with large fistula recovered well after the stent was placed in the digital subtraction angiography（DSA），1 case with septic shock and MODS was ineffective after active treatment. For 18 cases with empyema and 11 cases with incision infection patients，all were cured by surgical drainage and irrigation. Conclusion Surgical drainage and irrigation plays a significant effect in postoperative anastomotic fistula，empyema，and incision infection that the carcinoma of esophagus and gastric cardia supervene with，which is worth popularizing in clinical practice.

Surgical drainage and irrigation Complications Curative effect

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科