胡英芳 王榮江★

體外沖擊波碎石與輸尿管封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石的比較

胡英芳 王榮江★

目的 比較體外沖擊波碎石與輸尿管封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石的治療效果及安全性。方法 86例單側(cè)輸尿管中段結(jié)石患者被隨機(jī)分為兩組，其中43例行體外沖擊波碎石（ESWL）治療（ESWL組），43例行全麻下輸尿管封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（URL）治療（聯(lián)合治療組）。分析比較兩組患者的結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥及治療費(fèi)用。結(jié)果 結(jié)石清除率ESWL組83.72% （36/43）顯著低于聯(lián)合治療組95.35%（41/43）（P＜0.01）。術(shù)后并發(fā)癥ESWL組發(fā)熱4例、腎絞痛8例，聯(lián)合治療組發(fā)熱2例、腎絞痛1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？傎M(fèi)用ESWL組（2050±110）元低于聯(lián)合治療組（9080±380）元（P＜0.01）。住院時(shí)間ESWL組（3.2±1.2）d，聯(lián)合治療組（4.8±0.9）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 輸尿管封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中段結(jié)石安全有效，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少，但相對(duì)于ESWL費(fèi)用高，住院時(shí)間長(zhǎng)。

體外沖擊波碎石 輸尿管封堵器 輸尿管鏡鈥激光碎石 輸尿管中段結(jié)石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位［1］。而輸尿管結(jié)石常有急性發(fā)病過程，可引起腎絞痛、腎積水和感染，影響腎功能，需及時(shí)處理。體外沖擊波碎石（ESWL）因其無創(chuàng)、安全的特點(diǎn)是直徑＜1.0cm輸尿管結(jié)石的首選治療方法［2］。臨床上根據(jù)腹部X線攝片或CT掃描，將輸尿管分為上、中、下三段，其中中段為骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間［3］。輸尿管中段是B超定位ESWL治療結(jié)石的“盲區(qū)”［4］，中段結(jié)石清除率為60%～85%，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)30%患者需要再次治療。隨著輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法［5］。但結(jié)石漂移影響其治療效果，輸尿管封堵器的應(yīng)用有效地解決了這一問題。本資料收集自2012年1月至2014年1月長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院所收治需外科干預(yù)的單側(cè)輸尿管中段結(jié)石患者，探討治療輸尿管中段結(jié)石的最佳方案。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 術(shù)前腹部CT、腹部X線攝制平片及泌尿系彩超明確輸尿管結(jié)石診斷86例單側(cè)輸尿管中段結(jié)石患者，結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間（即中段結(jié)石）。其中男52例，女34例；年齡20～68歲，平均年齡（32.7±11.5）歲；病史1～12個(gè)月。入組指征：年齡＞18歲，單側(cè)中段輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑1～2cm。排除指征：先天性輸尿管狹窄、患側(cè)曾有輸尿管或腹部手術(shù)史、嚴(yán)重心腦血管疾病及糖尿病等手術(shù)禁忌。均行泌尿系B超、腹部平片、泌尿系CT、尿常規(guī)等檢查，評(píng)估患者結(jié)石的大小、位置、腎積水、泌尿系感染等情況。

1.2 分組方法 86例患者按照入院時(shí)間編號(hào)，隨機(jī)分為兩組。ESWL組43例，男26例，女17例；年齡（31.7±11.9）歲；結(jié)石直徑平均（1.7±0.5）cm；腎積水程度輕度29例、中度14例。聯(lián)合治療組43例，男26例，女17例；年齡（33.1±10.8）歲；結(jié)石直徑平均（1.6±0.7）cm；腎積水程度輕度28例、中度15例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 ESWL組：全部患者使用深圳惠康HK-109型體外沖擊波碎石機(jī)（B超定位），碎石前常規(guī)口服番瀉葉20g沖服腸道準(zhǔn)備，患者取仰臥位，探頭位于機(jī)體外側(cè)，沖擊波水囊位于機(jī)體內(nèi)側(cè)，碎石機(jī)工作電壓10～14KV，沖擊次數(shù)2000～2800次，平均2500次，碎石過程超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整對(duì)位，術(shù)后常規(guī)口服抗生素及金錢草排石。聯(lián)合治療組：麻醉方式均為全身麻醉，麻醉成功后，全部患者取截石位，頭高腳低約20°，常規(guī)手術(shù)視野消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿，Wolf F8/9.8輸尿管鏡進(jìn)入尿道膀胱，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，輸尿管鏡進(jìn)水口外接三通管，50ml注射器注入生理鹽水手工控制水壓，在保證手術(shù)視野清楚的情況下盡可能采用低壓灌注壓減少結(jié)石上移。持續(xù)進(jìn)鏡，待見到結(jié)石，退出導(dǎo)絲，插入封堵器，見葉片完全通過結(jié)石上方后操控手柄使葉片折疊球狀，固定旋鈕，留置封堵器，退出輸尿管鏡，再次進(jìn)鏡至結(jié)石處置入350μm鈥激光光纖，鈥激光能量調(diào)至1.5J，頻率調(diào)為20Hz，擊碎結(jié)石成直徑＜2mm的碎片，退出激光光纖，松開旋鈕，使封堵器恢復(fù)成葉片狀狀，留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，同時(shí)退出封堵器及輸尿管鏡，留置雙J管，術(shù)后靜脈注射抗生素預(yù)防感染及口服金錢草排石，4周拔雙J管。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 ESWL組術(shù)后兩周復(fù)查腹部平片示1次結(jié)石排凈27例（62.79%），余16例患者行2次碎石后2周復(fù)查示排凈9例（20.93%），剩7例改輸尿管鏡鈥激光碎石，均一次性取出結(jié)石，總結(jié)石清除率83.72%。聯(lián)合治療組結(jié)石1次結(jié)石清除率41例（95.35%），2例患者在操作時(shí)上移至腎盂，留置雙J管后行ESWL治療。兩組結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 ESWL組發(fā)熱4例、腎絞痛8例，予抗生素及解痙止痛對(duì)癥治療后痊愈，聯(lián)合治療組均有不同程度血尿，發(fā)熱2例、腎絞痛1例，予加強(qiáng)抗炎及對(duì)癥治療痊愈，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組總費(fèi)用比較 ESWL組平均花費(fèi)（2050±110）元，聯(lián)合治療組平均花費(fèi)（9080±380）元。兩組總費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組住院時(shí)間比較 ESWL組平均住院（3.2±1.2）d，聯(lián)合治療組平均住院（4.8±0.9）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，開放手術(shù)日益減少，逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所取代［6，7］，目前對(duì)于輸尿管中段結(jié)石，首選哪種方式治療尚有爭(zhēng)議。ESWL和URL各自有其優(yōu)缺點(diǎn)，ESWL具有創(chuàng)傷小、非侵入性、無須麻醉、相對(duì)簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用少、住院時(shí)間短甚至不需住院等優(yōu)點(diǎn)。然而ESWL結(jié)石的清除率卻受結(jié)石大小、位置及化學(xué)結(jié)構(gòu)影響，1次結(jié)石清除率遠(yuǎn)低于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（URL），且排石過程所花時(shí)間長(zhǎng)，排石過程中還可能反復(fù)出現(xiàn)腎絞痛。故行ESWL術(shù)前需注意：（1）結(jié)石大小，應(yīng)＜1.5cm，減少碎石后石街形成。（2）B超是否能探到。（3）病程越短越好，應(yīng)＜3個(gè)月，病程長(zhǎng)者易形成局部炎癥包裹，碎石效果不佳。（4）體型肥胖者不適宜，因B超定位難及沖擊波因距離長(zhǎng)能量削減效果不佳。URL為侵入性手術(shù)，但其利用了人體自然腔道，創(chuàng)傷亦較小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，同時(shí)URL擴(kuò)張了輸尿管，利于結(jié)石排出，對(duì)于質(zhì)地較硬或輸尿管中下段結(jié)石，該手術(shù)方法碎石成功率高、效果確切［8，9］，為目前治療輸尿管中段結(jié)石的重要方法，臨床效果佳，1次結(jié)石清除率高，術(shù)后腎絞痛發(fā)生較少，患者痛苦小，但因手術(shù)過程中存在結(jié)石上移、碎石殘留等情況，增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響療效。近些年來，輸尿管管道封堵器的應(yīng)用明顯減少了結(jié)石上移、碎石殘留的發(fā)生，輸尿管管道封堵器還可以在鈥激光碎石結(jié)束時(shí)將大部分碎石拖至膀胱內(nèi)，縮短排石時(shí)間；但放置輸尿管管道封堵器時(shí)需小心，因結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，放置封堵器時(shí)仍有可能使結(jié)石上移?？傊?，輸尿管封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)于輸尿管中段結(jié)石治療效果及安全性優(yōu)于ESWL，但費(fèi)用較高及住院時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于直徑較大、質(zhì)地較硬（CT值較高）、停留時(shí)間較久的輸尿管中段結(jié)石優(yōu)先選擇。

1 張祥華，那彥群. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南. 2011：9～34.

2 Segura J W， Preminger G M， Assimos D G， et a1. Uretera1 Stones C1inica1 Guide1ines Pane1 summary report on the management of uretera1 ca1cu1i. The American Uro1ogica1 Association. J Uro1，1997，158（5）：1915～1921.

3 韓旭.輸尿管結(jié)石C T分段掃描診斷價(jià)值探討.放射學(xué)實(shí)踐，2003，18（12）：911.

4 郭應(yīng)祿. 腔內(nèi)泌尿外科學(xué). 人民軍醫(yī)出版社，1992.

5 張祥華，那彥群. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南. 2011.9～34.

6 Skrepetis K， Doumas K， Siafakas I， et a1. Laparoscopic versus open uretero1ithotomy. A comparative study. Eur Uro1，2001，40（1）：32～37.

7 李峰，劉存東，周其趙，等.輸尿管中段結(jié)石治療方式的對(duì)比與觀察.河北醫(yī)藥，2011，33（9）：1359～1361.

8 高旭，許傳亮，陳策，等. 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會(huì)（附專家點(diǎn)評(píng)）. 中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：33～35.

9 Pesche1 R， Janetschek G， Bartsch G. Extracorporea1 shock wave 1ithotripsy versus ureteroscopy for dista1 uretera1 ca1cu1i： a prospective randomized study. J Uro1，1999，162（6）：1909～1912.

Objective To compare the efficiency and safety of extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）and blocker combining with holmium laser lithotripsy under ureteroscopes（URL）for the treatment of ureteral calculus at the middle segment. Methods 86 cases of patients with unilateral ureteral calculus at the middle segment were randomized to 2 groups including 43 cases underwent extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL group）and 43 cases underwent blocker combining with holmium laser lithotripsy under ureteroscopes under general anesthesia（combination group）. The clearance rate of ureteral calculus，complication rate and hospital cost were compared by analyzing the clinical date of the 86 cases. Results The clearance rate of ureteral calculus was 83.72%（36/43）in ESWL group and was significantly lower than combination group（95.35%，41/43）（P＜0.01）. Concerning postoperative complications，there were 4 cases of fever，8 cases of renal colic in ESWL group and 2 cases of fever，1 case of renal colic in combing group. The difference was significant. The cost was（2050±110）yuan in ESWL group and（9080±380）yuan in combination group，the difference is significant（P＜0.01）. The hospital stay was（3.2±1.2）days in ESWL group and（4.8±0.9）days in combination group，the difference was significant（P＜0.05）. Conclusion Blocker combining with holmium laser lithotripsy under ureteroscopes for the treatment of ureteral calculus at the middle segment was safe and efficient with a higher clearance rate and less complications but a higher cost and longer hospital stay compared with ESWL.

Extracorporeal shockwave lithotripsy Ureteral occlusion device Holmium laser lithotripsy Middle ureteral calculi

313100 浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院（胡英芳）

313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院（王榮江）