汪望月 張曄 陳光蘭 葉潔桐 鄒巰梅 朱雅碧

幽門螺桿菌對含左氧氟沙星三聯(lián)藥物組合的耐藥現(xiàn)狀研究

汪望月 張曄 陳光蘭 葉潔桐 鄒巰梅 朱雅碧

目的 了解麗水地區(qū)幽門螺桿菌（HP）的耐藥現(xiàn)狀，探討在該地區(qū)采用埃索美拉唑、左氧氟沙星和阿莫西林三聯(lián)療法進(jìn)行HP根除治療的可行性。方法 選擇2014年1月至12月進(jìn)行胃鏡檢查的9644例患者為觀察對象，取胃黏膜組織進(jìn)行HP菌株分離鑒定。從HP陽性患者中隨機(jī)各抽取100例病例分別納入含左氧氟沙星7d和10d治療組。兩組分別給予左氧氟沙星（500mg，1次/d）、阿莫西林（1g 2次/d）和埃索美拉唑（20mg，2次/d）治療7d和10d。結(jié)果 9644例患者HP培養(yǎng)陽性率為56.27%，7d治療組和10d治療組的HP根除率分別為69%和72%。兩組根除率、不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），兩組病癥舒緩率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），根除成功者和失敗者之間胃黏膜左氧氟沙星濃度差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 麗水地區(qū)HP感染率較高，傳統(tǒng)的含左氧氟沙星的三聯(lián)療法已不適合作為根除治療方案，應(yīng)通過采用含鉍劑的四聯(lián)方案或提高左氧氟沙星和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的臨床使用劑量來提高HP的根除率。

幽門螺桿菌 耐藥 左氧氟沙星 三聯(lián)療法

近年研究表明幽門螺桿菌（HP）是胃部疾病如慢性胃炎、胃潰瘍以及胃癌致病及復(fù)發(fā)的主要原因之一［1，2］。根除HP可有效促進(jìn)消化系統(tǒng)如慢性胃炎和胃潰瘍的病理變遷。在過去較長的一個時期中，以克拉霉素為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療方案對HP根除率較高，但近期臨床研究提示含克拉霉素的三聯(lián)治療方案HP根除率正在逐年降低［3］。克拉霉素耐藥是影響HP根除的主要原因［4］。本研究中采用左氧氟沙星替代克拉霉素的三聯(lián)療法，并采用兩種治療周期以觀察含左氧氟沙星的三聯(lián)療法在麗水地區(qū)的HP根除治療情況。并根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際耐藥情況和其它影響因素提出客觀的HP根除解決方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至12月就診于本院住院及門診胃鏡檢查患者9644例。從中隨機(jī)選擇200例HP菌株分離陽性病例作為觀察人群，其中男112例，女88例；年齡18～70歲，平均48.46歲。平均分配到兩個治療組，兩個治療組分別為含左氧氟沙星的7d治療組和10d治療組。兩組分別給予左氧氟沙星（500mg，1次/d）、阿莫西林（1g，2次/d）和埃索美拉唑（20mg，2次/d）治療7d和10d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲，男女不限。（2）有消化道癥狀，如腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心等。（3）胃鏡下診斷為胃、十二指腸消化性潰瘍、慢性胃炎伴糜爛患者。（4） 近4周內(nèi)未使用抗生素、鉍劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。（5）同意取胃黏膜活檢組織標(biāo)本進(jìn)行H.pylori培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；簽署知情同意書者。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查并通過快速尿素酶試驗(yàn)和革蘭染色鏡檢或13C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)，三項(xiàng)中任意兩項(xiàng)為陽性判斷為HP感染?；颊呓?jīng)知情同意后自愿參加本研究。兩組間患者性別、年齡、飲酒、吸煙、依從性比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 樣本采集 采集部位選擇胃竇小彎側(cè)距幽門5cm內(nèi)黏膜深部組織，將胃黏膜組織置于標(biāo)本保存于專用管并全部浸入保存液中，編碼后凍存于冰箱。24h內(nèi)送至杭州致遠(yuǎn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行后續(xù)檢驗(yàn)。

1.3 HP分離培養(yǎng)與鑒定 在常規(guī)胃鏡下采集患者胃竇小彎側(cè)距幽門5cm內(nèi)黏膜深部組織，將胃黏膜組織標(biāo)本，保存于專用保存液內(nèi)4℃保存，送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。胃黏膜組織經(jīng)充分研磨后，接種于哥倫比亞血平板（5%脫纖維綿羊血），37℃三氣培養(yǎng)箱（5% O2、10% CO2、85% N2）微需氧環(huán)境下培養(yǎng)96h，疑似菌落經(jīng)肉眼觀察、革蘭染色鏡檢、尿素酶試驗(yàn)、過氧化氫酶和過氧化物酶試驗(yàn)陽性者為HP菌株。

1.4 藥敏試驗(yàn) 根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦方案，采用耐藥臨界點(diǎn)藥物瓊脂稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，將抗生素溶液加入瓊脂中稀釋到相應(yīng)的臨界點(diǎn)濃度后，傾倒平板，接種菌懸液，若平板上有菌生長則該菌為耐藥菌。

1.5 胃黏膜左氧氟沙星濃度檢測 左氧氟沙星7d治療組中經(jīng)知情同意后，共有72例患者同意通過采用HPLC方法［5］行胃黏膜左氧氟沙星濃度檢測，其中男42例，女30例，年齡24～66歲。該72例患者在HP根除治療結(jié)束后1個月內(nèi)行13C尿素呼氣試驗(yàn)判斷HP根除情況，根據(jù)HP根除結(jié)果將患者分為HP根除成功組和HP根除失敗組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS9.3統(tǒng)計軟件。對HP根除率分別按意向治療分析（ITT）和符合方案分析（PP）進(jìn)行評估，兩組HP根除率的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；對于患者胃黏膜藥物濃度的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HP培養(yǎng)及鑒定 共9644份胃黏膜樣品進(jìn)行了HP培養(yǎng)，對疑似菌落經(jīng)革蘭染色鏡檢、尿素酶試驗(yàn)、過氧化氫酶和過氧化物酶試驗(yàn)陽性者鑒定為HP感染，共獲得5427株HP臨床分離株。HP培養(yǎng)陽性率56.27%。

2.2 左氧氟沙星7d治療組和10d治療組HP根除情況比較 對兩組患者的HP根除率分別進(jìn)行ITT分析和PP分析，ITT分析HP根除率顯示：左氧氟沙星三聯(lián)7d組為69%（69/100，IC59.98～78.02），左氧氟沙星三聯(lián)10d組為72%（72/100，IC63.18～80.82），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.7566）；PP分析HP根除率顯示：左氧氟沙星三聯(lián)7d組為71.13%（69/97，IC62.37～79.89），左氧氟沙星三聯(lián)10d組為72.72% （72/99，IC63.90～81.54），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.8741）。

2.3 病癥舒緩率 左氧氟沙星三聯(lián)10d組患者病癥舒緩率為87%（87/100）；左氧氟沙星三聯(lián)7d組患者病癥舒緩率為75%（75/100），兩組間病癥舒緩率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 藥物副作用 左氧氟沙星三聯(lián)7d組有5例發(fā)生藥物副作用（5%，5/100）；左氧氟沙星三聯(lián)10d組有3例發(fā)生藥物副作用（3%，3/100）。主要副作用為腹瀉、惡心、嘔吐、偏頭痛等，癥狀明顯，但未影響治療的完成。兩組間藥物副作用的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.7209）。

2.5 胃黏膜左氧氟沙星濃度對HP根除效果的影響 72例進(jìn)行左氧氟沙星濃度檢測的患者中，其中HP根除成功者47例，HP根除失敗者25例。HP根除成功患者胃黏膜左氧氟沙星平均藥物濃度為（7.483±1.429）μg/g，HP根除失敗患者胃黏膜左氧氟沙星平均藥物濃度為（5.546±1.181）μg/g，HP根除成功患者胃黏膜左氧氟沙星濃度高于HP根除失敗患者，且兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

本研究中左氧氟沙星7d和10d兩組根除療法HP根除率無顯著區(qū)別，分析可能存在如下原因：可能與左氧氟沙星耐藥相關(guān)。由于本研究主要目的是觀察左氧氟沙星、阿莫西林和埃索美拉唑組成的三聯(lián)療法在該地區(qū)的HP根除治療情況。所以兩組給藥方案并未基于藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行給藥。但是根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果得知，根除失敗的患者僅72%左右的患者對左氧氟沙星耐藥。還有一部分患者藥敏結(jié)果為對左氧氟沙星敏感，但是依舊根除失敗。這可能存在以下某些方面原因。（1）藥敏結(jié)果可能存在誤差，需要和第三方實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行比對或采用其他方法對藥敏結(jié)果進(jìn)行交叉驗(yàn)證，如果室間比對結(jié)果一致，則可排除藥敏試驗(yàn)誤差帶來的影響。（2）可能與左氧氟沙星及PPI使用劑量有關(guān)。上述研究顯示在根除成功者和失敗者之間左氧氟沙星的藥物濃度存在顯著差異。根除失敗者可能因?yàn)閭€體差異、藥物代謝等原因，使部分患者體內(nèi)血藥濃度難以達(dá)到HP根除濃度。故臨床對于存在較高耐藥率的左氧氟沙星藥物，臨床應(yīng)在常規(guī)劑量的基礎(chǔ)上加大劑量。

左氧氟沙星為氟喹諾酮類藥物通過與DNA促旋酶結(jié)合而發(fā)揮殺菌作用［6］。該促旋酶是維持DNA螺旋結(jié)構(gòu)的必需酶，由gyrA基因編碼的2個A亞單位和由gyrB編碼的2個B亞單位組成四聚體結(jié)構(gòu)。gyrA喹諾酮類藥物耐藥性決定域（Quinolone resistance determining regions，QRDR）上的點(diǎn)突變可阻止抗生素與促旋酶的結(jié)合，引起抗生素耐藥。目前，左氧氟沙星和克拉霉素的耐藥水平相當(dāng)，均維持在20%左右。但是左氧氟沙星代謝途徑不經(jīng)CYP2C19、CYP3A4代謝，較少受個體基因型的影響。加大藥物劑量將保持左氧氟沙星較高的血藥濃度，有利于HP的根除治療［7］。

隨著HP抗生素耐藥性增加、藥敏試驗(yàn)可能的誤差、HP根除的有效藥物濃度和患者依從性差等諸多原因，使得仍有部分HP感染者未能得到有效根除。本資料結(jié)果顯示，麗水地區(qū)HP感染率較高，耐藥情況嚴(yán)重。傳統(tǒng)的含左氧氟沙星的三聯(lián)療法已不適合在本地區(qū)作為一線根除治療方案，一線治療方案應(yīng)推薦采用含鉍劑的四聯(lián)治療方案或者在排除其它因素影響后加大左氧氟沙星和PPI的給藥劑量。臨床HP根除能力的提高主要在于可靠的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，達(dá)到HP根除有效藥物濃度的給藥劑量及減少胃酸的產(chǎn)生。

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Objective To realize drug resistance present situation of helicobacter pylori（Hp） in Lishui region and discuss the possibility to choose the Esomeprazole、levofl oxacin and amoxicillin as the HP eradication therapy. Methods The patients undergoing gastroscopy in our hospitals from January 2014 to December 2014 were seleted as the research objects. Isolate and identifi cate of HP strains from the gastric mucosal tissues. Select 100 cases randomly into 7 days and 10 days treatment groups from the cases of HP positive. The two groups were given levofl oxacin （500mg qd），amoxicillin （1g bid） and esomeprazole （20mg bid） for 7 days and 10 days. Results 9644 cases were enrolled in this study and the overall infection rate of Hp was 56.27%（5427/9644）. The HP eradication rate of the 7 day treatment group and the 10 day treatment group was 69% and 72% respectively. There was no signifi cant difference in the eradication rate and adverse reaction rate between the two groups（P＞0.05）. There was a signifi cant difference in symptom relief rate between the two groups（P＜0.05）. There was a signifi cant difference in the concentration of levofl oxacin in the gastric mucosa between the winner and the losers（P＜0.05）. Conclusion The HP infection rate is so high in Lishui area. The traditional triple therapy with levofl oxacin is not suitable for the HP eradication treatment. The bismuth containing quadruple therapy or the improvement of the clinical dosage of levofl oxacin and PPI may be used to improve the eradication rate of HP infection.

Helicobacter pylori Drug resistance Levofl oxacin Triple therapy

浙江省麗水市科技項(xiàng)目（2012zc043）

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院