傅曉青 楊勇 謝柏勝 董禮文 王軍

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)操作治療分析

傅曉青 楊勇 謝柏勝 董禮文 王軍

目的 探討全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)術(shù)者操作的體會(huì)。方法 回顧性分析2010年1月至2015年3月82例行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的臨床資料，施行右肺上葉切除25例，右肺中葉切除6例，右肺下葉切除19例，左肺上葉切除14例，左肺下葉切除18例。所有患者均在全電視胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)。手術(shù)通過(guò)3個(gè)胸部微創(chuàng)切口，不撐開(kāi)肋骨，完成解剖性肺葉切除；惡性腫瘤患者同時(shí)行淋巴結(jié)清掃。結(jié)果 79例手術(shù)均獲得成功，3例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其中2例因術(shù)中出血，1例因胸腔大面積致密粘連，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為3.66%（3/82）。手術(shù)時(shí)間75～170min，淋巴結(jié)清掃時(shí)間30～60min，肺葉切除時(shí)間55～100min；術(shù)中出血量60～300ml；術(shù)后住院時(shí)間5～14d。圍術(shù)期無(wú)死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率13.4%，包括肺漏氣（3例）、淋巴瘺（5例）、肺不張（2例）和心律失常（1例）等，均經(jīng)相應(yīng)處理治愈。結(jié)論 手術(shù)者的“手”和扶鏡者的“眼”相互配合是全胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。

胸腔鏡 手術(shù)設(shè)計(jì) 扶鏡 操作

隨著胸腔鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，全胸腔鏡肺葉切除+淋巴結(jié)清掃等高難度手術(shù)日漸成熟，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效可靠、切口無(wú)明顯疤痕等特點(diǎn)［1，2］，改變了胸外科疾病的治療概念。全胸腔鏡手術(shù)需要團(tuán)隊(duì)配合作業(yè)，除了胸腔鏡手術(shù)的術(shù)者，另一個(gè)重要角色是扶鏡者。全胸腔鏡手術(shù)比開(kāi)放手術(shù)視野大、操作精細(xì)，是未來(lái)胸外科發(fā)展的方向。作者回顧性分析了近5年的全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，總結(jié)術(shù)者和扶鏡者的配合體會(huì)，以期對(duì)胸外科年輕醫(yī)師有所幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年3月本院行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者82例，男30例，女52例；年齡39～81歲，平均（56.67±9.08）歲。病變部位：右肺上葉25例，右肺下葉19例，右肺中葉6例，左肺上葉14例，左肺下葉18例。

1.2 手術(shù)方法 （1）切口選擇：胸腔鏡孔選擇在腋中線(xiàn)第8肋間，長(zhǎng)約0.5～1cm，對(duì)后縱隔尤其是隆突下區(qū)域顯露好。主操作口選擇腋前線(xiàn)第4或第5肋間，長(zhǎng)約2～3cm，垂直于肺門(mén)，便于處理肺血管和支氣管，并置入內(nèi)鏡切開(kāi)閉合器。輔助操作孔在肩胛骨下角線(xiàn)第5或6肋間，主要用于組織牽引，輔助主刀游離血管、支氣管。（2）手術(shù)操作：主刀與扶鏡者站于患者腹側(cè)，一助站于患者背側(cè)。進(jìn)入胸腔后整體探查，充分了解胸腔內(nèi)解剖病理情況（有無(wú)粘連、積液、肺裂發(fā)育）和結(jié)節(jié)情況（位置、形態(tài)、有無(wú)胸膜凹陷），血管、支氣管和分化不全葉間裂的游離使用內(nèi)鏡直線(xiàn)縫合切開(kāi)器處理。根據(jù)肺結(jié)節(jié)位置首先行肺楔形切除，送冷凍病理檢查，如為惡性腫瘤則繼續(xù)完成標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。通常先行肺葉切除，再清掃上縱隔淋巴結(jié)，最后清掃隆突下淋巴結(jié)。肺葉切除按肺靜脈—肺動(dòng)脈—支氣管的切除順序，并無(wú)固定模式，一切以手術(shù)安全和術(shù)者便利為原則。如遇動(dòng)脈分支較多處理復(fù)雜時(shí)，先切斷支氣管，然后處理動(dòng)脈分支。

2 結(jié)果

3例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其中2例因術(shù)中出血，1例因胸腔大面積致密粘連，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為3.66%（3/82），其余患者均在全電視胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)。3個(gè)胸部微創(chuàng)切口均不撐開(kāi)肋骨，并完成解剖性肺葉切除；惡性腫瘤患者同時(shí)行淋巴結(jié)清掃。79例手術(shù)獲得成功，手術(shù)時(shí)間75～170min，平均（110±42）min；淋巴結(jié)清掃時(shí)間30～60min，平均（40±16）min；肺葉切除時(shí)間55～100min，平均（65±20）min；術(shù)中出血量60～300ml，平均（120±80）ml；術(shù)后住院時(shí)間5～14d，平均（7±5）d。圍術(shù)期無(wú)死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率13.4%，包括肺漏氣（3例）、淋巴漏（5例）、肺不張（2例）和心律失常（1例）等，均經(jīng)相應(yīng)處理治愈。

3 討論

3.1 胸腔鏡的組成 （1）系統(tǒng)：由硬桿透鏡系統(tǒng)構(gòu)成，通過(guò)側(cè)方的纖維光源電纜與光源連接，通過(guò)連接在鏡身末端的偶連器和圖像處理器連接，臨床也有光源、圖像處理器均由鏡身末端連接的透鏡系統(tǒng)，但質(zhì)量較重。根據(jù)鏡身的直徑可分為10mm、5mm和3.5mm鏡，鏡身越細(xì)損傷越小，但視野縮小。根據(jù)鏡頭提供的視野角度不同又可分為0°、20°及30°鏡等。0°鏡相對(duì)操作容易，無(wú)角度視野，盲區(qū)大；20°和30°鏡操作較復(fù)雜，需要扶鏡者具有更好的空間結(jié)構(gòu)感，所見(jiàn)視野大，盲區(qū)小。現(xiàn)在臨床上大多為30°鏡頭。鏡身末端一般有兩個(gè)調(diào)節(jié)圈，一個(gè)為焦距調(diào)節(jié)圈，一個(gè)為視野遠(yuǎn)近調(diào)節(jié)圈，高端胸腔鏡會(huì)配有圖片采集、圖像采集等按鈕。（2）光源：冷光源。（3）攝像機(jī)：包括含攝像頭的偶連器和圖像處理器，一般只能提供兩維的平面圖像。（4）顯示器：高清屏幕的出現(xiàn)使得術(shù)者的手術(shù)視野增寬增高，配備3D眼鏡更使得術(shù)者有空間感，并為達(dá)芬奇胸科手術(shù)的應(yīng)用提供過(guò)渡。（5）套管：胸腔鏡和器械進(jìn)入胸腔的通道，直徑3～15mm，開(kāi)放式。（6）鏡下操作工具：包括電刀、超聲刀或Ligasure刀（用于組織分離和止血，是胸腔鏡手術(shù)必備器械）、內(nèi)鏡切割縫合器（是胸腔鏡手術(shù)最主要的器械之一，能在組織切開(kāi)的同時(shí)將組織切緣釘合，避免出血和滲漏）、各種專(zhuān)用抓鉗、分離鉗、針持、剪刀、施夾器和吸引器等。

3.2 手術(shù)者的手術(shù)設(shè)計(jì) 手術(shù)者設(shè)計(jì)好手術(shù)入路和操作步驟，同時(shí)使得二助和扶鏡者熟悉流程，在合作中反復(fù)優(yōu)化手術(shù)流程，形成“手眼”協(xié)調(diào)。一個(gè)優(yōu)秀的手術(shù)者首先是一個(gè)優(yōu)秀的扶鏡者，只有改變了“眼”的角度，才能設(shè)計(jì)好與傳統(tǒng)手術(shù)不同的手術(shù)方法和流程。國(guó)內(nèi)外胸外科醫(yī)生選擇的手術(shù)入路各不相同，但切口數(shù)量以3個(gè)為主。參照“垂直-平行”的胸腔鏡切口設(shè)計(jì)理念［3］，作者選擇腋中線(xiàn)第8肋間作為胸腔鏡孔。腋前線(xiàn)第4或第5肋間作為主操作口，肩胛下角線(xiàn)第5或6肋間作為輔助操作孔，用于牽引肺。使器械進(jìn)出時(shí)與心臟平行，與需切割的肺內(nèi)結(jié)構(gòu)相對(duì)垂直。此手術(shù)入路方式減少了器械進(jìn)出對(duì)心臟和大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外手術(shù)方法、具體步驟各有不同，術(shù)者應(yīng)用了“避開(kāi)肺裂方法”，由Nomori等［4］提出：提倡在發(fā)育不全的肺實(shí)質(zhì)中解剖肺血管，先行處理肺門(mén)結(jié)構(gòu)，將肺裂最后處理。上葉和中葉切除采用由前向后推進(jìn)，下葉切除采用由下向上推進(jìn)，操作步驟清晰，易于學(xué)習(xí)和掌握。作者在多次手術(shù)后逐漸熟練，逐漸縮短了總手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間等。

3.3 胸腔鏡扶鏡的入門(mén)和注意事項(xiàng) 扶鏡者原則是“穩(wěn)”，做到心穩(wěn)，方能手穩(wěn)。心穩(wěn)包括鎮(zhèn)定自若，了解手術(shù)者制定的手術(shù)進(jìn)程，出現(xiàn)出血情況保持鏡頭，持續(xù)觀(guān)察出血情況；手穩(wěn)包括持鏡穩(wěn)定避免畫(huà)面偏斜及抖動(dòng)、移動(dòng)鏡頭要平穩(wěn)緩慢，不宜遠(yuǎn)距離推拉［5］。（1）術(shù)前鏡頭管理：扶鏡者站于手術(shù)者同側(cè)，連接胸腔鏡硬桿鏡與冷光源、攝像機(jī)，確保光源、屏幕的清晰，將鏡頭對(duì)準(zhǔn)白色紗布進(jìn)行白平衡，調(diào)準(zhǔn)焦距保證畫(huà)質(zhì)清晰。為獲得一個(gè)較為持久清晰的視野，可用60℃～70℃熱水浸泡鏡頭方法充分預(yù)熱鏡頭，依先鏡面后鏡身順序擦拭。進(jìn)入胸腔前熟悉手術(shù)流程。（2）術(shù)中鏡頭管理：扶鏡者首先要學(xué)會(huì)胸腔鏡下觀(guān)察空間和方向：①始終保持鏡頭擺正光纖朝上，此時(shí)看到的圖像實(shí)際上是俯視角度，通常用來(lái)顯示正常解剖位置。在此基礎(chǔ)上，靈活調(diào)節(jié)30°鏡頭的方向來(lái)改變觀(guān)察目標(biāo)的方位，使胸腔鏡實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)的多角度位置觀(guān)察。②始終保持操作面在屏幕中心，調(diào)整鏡深適時(shí)進(jìn)退以確保大小適宜，盡量避免心臟進(jìn)入鏡頭，以防心臟律動(dòng)的視覺(jué)影響。③術(shù)中如出現(xiàn)鏡頭受水霧或血漬影響，可用碘伏紗布先鏡面后鏡身順序擦拭鏡頭，套管內(nèi)的血液或組織殘?jiān)烧饎?dòng)套管或用紗布擦凈，小心將鏡頭置入套管并進(jìn)鏡。鏡頭順序主要依照手術(shù)設(shè)計(jì)：（1）整體探查：進(jìn)入胸腔后旋轉(zhuǎn)光纖，視野正對(duì)前外側(cè)胸壁，由上至下、由內(nèi)向外充分了解胸腔內(nèi)有無(wú)粘連、肺裂發(fā)育、腫塊位置及形態(tài)等，評(píng)估手術(shù)可行性。（2）定位手術(shù)操作口、引導(dǎo)手術(shù)器械，觀(guān)察有無(wú)戳卡造成的臟器損傷或胸壁出血。（3）根據(jù)分離需要不同角度和側(cè)面鏡頭觀(guān)察需要血管、支氣管。原則：由遠(yuǎn)及近、由整體到局部、由局部到顯微［4］。根據(jù)胸腔鏡與手術(shù)靶區(qū)的距離，手術(shù)視野的縱深可分為近距、中距和遠(yuǎn)距。近距視野用于顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，如打開(kāi)血管鞘或清掃上縱隔淋巴結(jié)時(shí)。中距視野有利于觀(guān)察局部的詳細(xì)情況，適用于較精細(xì)的操作，如游離肺動(dòng)、靜脈，支氣管。遠(yuǎn)距視野較開(kāi)闊，有利于了解手術(shù)視野的整體感，了解病變位置及其與周?chē)年P(guān)系。手術(shù)結(jié)束清理手術(shù)視野時(shí)，遠(yuǎn)距手術(shù)視野可以加強(qiáng)術(shù)者對(duì)操作范圍的整體把握，避免手術(shù)視野活動(dòng)性出血等情況的遺漏。

1 YimAPC.VATS major pu1monary resection revisited-controversies，tec hniques，andresu1ts.Ann Thorac Surg，2002，74（2）：615～623.

2 朱金美.電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用.中華全科醫(yī)學(xué)，2006，4（5）：558～559.

3 劉倫旭，劉成武，楊俊杰.胸腔鏡肺葉切除術(shù)：技術(shù)優(yōu)化與應(yīng)用拓展.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，44（1）：104～108.

4 NomoriH，OhtsukaT，HorioH，et a1.Thoracospic 1obectomy for 1ung cancer with a 1arge1y fused fissure.Chest，2003，123（2）：619～622.

5 劉君，陳新隆，彭俊，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)扶鏡技術(shù)探討.中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8（21）：33～35.

Objective To discuss operating experience of total video-assisted lung resection in 82 cases. Methods Retrospective analysis of clinical data of 82 patients with pumonary diseases in our hospital between January 2010 to March 2015.Upper right lobectomy was carried out in 25 patients，right midle lobectomy in 6，lower right in 19，upper left in 14，lower left in 18.All patients underwent completely video-assisted thoracoscopic lobectomy which was carried out through three mini-invasive incisions without the use of ribspreader.Systemic lymph node dissection was performed for patients with malignancies. Results Total video-assisted thoracoscopic lobectomy was successfully performed in 79 patients，and the other 3 patients were changed to open thoracotomy due to bleedling in two patients，the large area of thoracic cavity adhesion in one patient.The overall conversion rate was 3.66%（3/82）.Operation time 75～170 min，lymph node dissection time 30～60 min，lobectomy time 55～100min；intraoperative blood loss 60～300ml；postoperative hospitalization time 5～14d.No peri-operative death occurred.The overall complications rate was 13.4%，including lymphatic fistula（5cases），air leak（3cases），atelectasis（2cases），arhythmia（1cases）.They all recovered after conservative treatment. Conclusions The Cooperation of operators’“hand”and camera assistant’s“eyes”is the key to the success of video-assisted thoracic surgery.

Video-assistedthoracicsurgery Operationdesign Camera AssistantOperating

310007 杭州市中醫(yī)院