丘海 綜述 覃宇周 審校

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其最常見轉(zhuǎn)移部位是肝臟。在結(jié)直腸癌患者中20%～30%會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移［1］，其中10%～20%在確診時已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，另有15%～25%的結(jié)直腸癌患者則在原發(fā)腫瘤切除后2年內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。然而80%～90%的結(jié)直腸癌患者最初發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時轉(zhuǎn)移灶已無法獲得根治性切除，5年生存率接近0。若肝轉(zhuǎn)移灶未經(jīng)手術(shù)或介入治療，則中位生存期僅為6.9個月［2］。因此，加強對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)病規(guī)律的研究，找到最佳的診療方法，是當(dāng)前亟需解決的問題?，F(xiàn)有不少文獻(xiàn)報道，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染能在一定程度上減少結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。本文就HBV感染對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的影響及可能的作用機制作一綜述。

1 HBV感染與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

HBV感染與原發(fā)性肝細(xì)胞癌關(guān)系密切。Wang等［3］研究發(fā)現(xiàn)HBV感染可在一定程度上抑制原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。同樣作為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一的結(jié)直腸癌，HBV感染對其發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的影響又如何？Qiu等［4］通過回顧性分析438例結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)，感染 HBV或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）的結(jié)直腸癌患者較非HBV感染者的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯降低（8.1%vs21.2%，P＜0.05），感染者 5年生存率明顯高于非感染者（81%vs69%，P=0.09），但在感染者中絕大多數(shù)患者為HCV感染，HBV感染者僅有3例（3/37）［4］。為排除 HCV 感染的影響，隨后 Song等［5］將結(jié)直腸癌合并HBV感染者納入研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBV感染組結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為13.5%（10/70），較非HBV感染組的 27.1%（117/438）明顯降低（P＜0.05），5年生存率較非HBV感染組明顯提高（71.2%vs55.8%，P=0.018），該研究結(jié)論與Qian等［6］的研究結(jié)果一致。

根據(jù)肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的時間，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移分為同時性肝轉(zhuǎn)移與異時性肝轉(zhuǎn)移。同時性肝轉(zhuǎn)移指確診結(jié)直腸癌的同時發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移或者原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)的時間間隔≤6個月，異時性肝轉(zhuǎn)移指結(jié)直腸癌原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)的時間間隔＞6個月［2］。結(jié)直腸癌患者發(fā)生同時性肝轉(zhuǎn)移與異時性肝轉(zhuǎn)移是否與HBV感染有關(guān)？李志紅等［7］通過回顧性分析303例結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)，HBV感染組中同時性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50%（8/16），顯著高于非HBV感染組的20.9%（60/287），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。HBV感染組中異時性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為12.5%（2/16），顯著低于非HBV感染組的 14.6%（42/287），差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此推測HBV感染可能對結(jié)直腸癌發(fā)生同時性肝轉(zhuǎn)移和異時性肝轉(zhuǎn)移有一定的抑制作用，該研究關(guān)于結(jié)直腸癌發(fā)生同時性肝轉(zhuǎn)移的結(jié)論與Iascone等［8］的研究結(jié)果一致，但與Qian等［6］研究結(jié)果不符，可能的原因是同時性肝轉(zhuǎn)移更可能發(fā)生在對HBV感染后免疫抑制效應(yīng)不敏感的侵襲性腫瘤中。王強等［9］回顧性分析132例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其中HBsAg陽性者24例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移與HBV感染無關(guān)。目前國內(nèi)外有關(guān)HBV感染與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性研究大多為回顧性分析，HBV感染是否能減少結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尚有爭議，需經(jīng)循證醫(yī)學(xué)進一步研究證實。

2 不同HBV感染狀態(tài)對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的影響

HBV侵入機體后可表現(xiàn)為活動性復(fù)制（乙肝大三陽）、慢性病毒感染或感染恢復(fù)期（乙肝小三陽）、隱性HBV攜帶，HBV侵入機體后所呈現(xiàn)的三種感染狀態(tài)對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的抑制作用是否一致？目前文獻(xiàn)報道尚少。Song等［5］將結(jié)直腸癌伴HBV感染者根據(jù)是否處于病毒復(fù)制狀態(tài)分為 HBV 復(fù)制組（n=28，HBsAg、HBeAg、HBV-DNA均陽性）與非 HBV復(fù)制組（n=46，HBsAg陽性，HBeAg、HBV-DNA陰性），結(jié)果顯示HBV復(fù)制組僅有1例（3.6%）結(jié)直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，明顯低于非HBV復(fù)制組（19.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨后，Qiu等［4］回顧性分析結(jié)直腸癌合并HBV感染者，根據(jù)“乙肝兩對半”結(jié)果和HBV-DNA水平分為慢性乙型肝炎組（n=37，HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 均陽性）、HBV 感染恢復(fù)組（n=187，HBsAg、HBsAb、HBcAb 均陽性）、HBV攜帶組（n=108，HBsAg、HBeAb 陽性，HBeAg、HBV-DNA陰性），結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎組中結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅為8.1%（3/37），而HBV感染恢復(fù)組、HBV攜帶組患者肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為17.6%（33/187）、10.2%（11/108），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。HBsAg、HBeAg、HBV-DNA代表HBV處于活動性復(fù)制狀態(tài)，該研究結(jié)果表明HBV侵入機體后處于活動性復(fù)制時對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的抑制作用較HBV感染恢復(fù)期、HBV攜帶者強。

3 HBV感染后肝硬化對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的影響

長期HBV感染后可破壞肝細(xì)胞，進而引起肝硬化。HBV感染后所引起的肝硬化是否也能減少結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？Chiou等［10］進行了一項基于臺灣地區(qū)的有關(guān)肝硬化對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移影響的隊列研究，該研究將結(jié)直腸癌患者分為肝硬化組（n=2 973）與非肝硬化組（n=11 892），結(jié)果顯示肝硬化組肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于非肝硬化組［61.92/（1 000人·年）vs47.48/（1 000人·年），HR=1.15，95%CI=1.04～1.28，P=0.007）］，但引起肝硬化的原因包括了HBV感染和HCV感染。為了排除HCV感染的影響，Qian等［6］對HBV感染后引起的肝硬化對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的影響進行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌伴肝硬化者肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于非肝硬化者［6.3%（2/32）vs22.9%（316/1 381）］差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.030），該研究結(jié)論與前者的隊列研究結(jié)果不符，但與錢紅綱等［1］相關(guān)性研究及李皇保等［11］有關(guān)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果一致。此外，該研究還進一步對HBV感染和HBV感染后引起的肝硬化對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的影響進行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝硬化者肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率較HBV感染者低（6.3%vs9.4%，P＞0.05），但可能因例數(shù)較少未能達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。由此推測肝硬化的出現(xiàn)可能使結(jié)直腸癌合并HBV感染者肝轉(zhuǎn)移率進一步降低，但此推斷尚需大樣本臨床研究進一步證實。

4 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移合并HBV感染者的預(yù)后

結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因之一為發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，若肝轉(zhuǎn)移病灶未行治療，患者的中位生存期僅為6.9個月，無法完全切除者5年生存率約為0。若肝轉(zhuǎn)移灶行完整切除則中位生存期為35個月，5年生存率為30%～50%［2］。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者合并HBV感染后5年生存率是否有差異目前研究尚無統(tǒng)一結(jié)論。Song等［5］回顧性分析512例結(jié)直腸癌患者，將其分為HBV感染組與非HBV感染組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBV感染組5年生存率較非感染組高（71.2%vs55.8%，P=0.018），該研究結(jié)論與 Wang等［12］的研究結(jié)果（55.5%vs40.8%，P＜0.05）一致，提示HBV感染可能為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的一個獨立預(yù)后因素。然而這與 Qian等［6］（40.6%vs49.3%，P=0.063）、Qiu 等［4］（57.0%vs58.2%，P＞0.05）的研究結(jié)論相反，提示HBV感染可能不是影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的唯一因素。

5 HBV感染抑制結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的作用機制

Paget在“種子和土壤”的學(xué)說中提到：擴散的癌細(xì)胞只有在合適的環(huán)境中才能生長，并導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞形成轉(zhuǎn)移瘤需完成如下步驟：脫離原發(fā)灶，侵入宿主間質(zhì)，侵犯淋巴管、血管或體腔，播散至遠(yuǎn)處器官的毛細(xì)血管床，在新的微環(huán)境中生長、增殖進而形成轉(zhuǎn)移灶［11～13］。由此推測，肝臟微環(huán)境的改變可能是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的重要因素。HBV感染在一定程度上抑制結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其機制目前尚未明確。

5.1 HBV對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的作用機制

細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）為一種特異性T細(xì)胞，可分泌各種細(xì)胞因子參與免疫反應(yīng)，進而殺傷腫瘤細(xì)胞等抗原物質(zhì)。Kupffer細(xì)胞是位于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞上的吞噬細(xì)胞，具有清除或減弱抗原性作用。HBV侵入機體后參與宿主的細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)，有研究發(fā)現(xiàn)HBV的復(fù)制不僅能增強CTL和Kupffer細(xì)胞對轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的殺傷力，還能激活TNF-α、INF-γ等細(xì)胞因子，增強抗腫瘤作用［1，4，11］。此外，有大量實驗研究證實，HBV感染可直接激活Kupffer細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，而IL-6能促進貯脂細(xì)胞增殖，從而增加肝細(xì)胞外基質(zhì)（extracelluar matrix，ECM）總量，抑制轉(zhuǎn)移瘤的形成。由此推測，HBV感染機體后激活Kupffer細(xì)胞、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，從而增強對轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的殺傷。與此同時，這些細(xì)胞參與機體體液免疫，促進產(chǎn)生INF-γ、淋巴毒素和IL-6等細(xì)胞因子，而IL-6能間接增加肝細(xì)胞外基質(zhì)含量，INF-γ和淋巴毒素能抑制癌轉(zhuǎn)移灶新生血管形成，從而抑制結(jié)直腸癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或使轉(zhuǎn)移至肝臟的結(jié)直腸癌細(xì)胞難以生長、增殖，進而抑制結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

5.2 HBV感染后肝硬化對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的作用機制

HBV感染的肝細(xì)胞容易發(fā)生變性壞死，繼而引起肝小葉結(jié)構(gòu)重建，最后導(dǎo)致肝硬化。HBV感染后引起的肝硬化抑制結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可能的機制［11］：⑴肝硬化時肝纖維化，使肝血管扭曲變形，導(dǎo)致入肝血流阻力增加，肝血流量降低，進而使轉(zhuǎn)移至肝臟的癌細(xì)胞減少，且不利于癌細(xì)胞穿過肝竇內(nèi)皮進入肝臟；⑵肝硬化時Kupffer細(xì)胞被激活后高表達(dá)的TNF-α、IL-1mRNA上調(diào)結(jié)直腸癌細(xì)胞表面的Fas受體，從而增加轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞對Fas受體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的敏感性，進而殺傷轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞；⑶肝硬化時產(chǎn)生TNF-β、IL-1、血小板源性生長因子等細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)，從而發(fā)揮抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的作用；⑷結(jié)直腸癌可分泌癌胚抗原（CEA），而CEA能特異性地結(jié)合肝Kupffer細(xì)胞上的CEA受體，使Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生 IL-α、IL-1β、IL-6、TNF-α，誘導(dǎo)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子，使轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞黏附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞而不能進入肝臟。

5.3 微小RNA（micro RNA）對HBV感染或肝硬化抑制結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的表觀遺傳調(diào)控作用

micro RNA是真核生物中一類長度約為22個核苷酸的參與基因轉(zhuǎn)錄后調(diào)控的非編碼小分子 RNA，它能通過對mRNA的降解或翻譯抑制使靶基因沉默。近年對micro RNA與結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移研究認(rèn)為，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移存在表達(dá)差異。Chen等［14］研究發(fā)現(xiàn)，micro RNA-214通過抑制成纖維細(xì)胞生長因子受體-1（fibroblast growth factor receptor-1，F(xiàn)GFR-1）的表達(dá)，從而抑制結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。有研究［15］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)癌細(xì)胞擴散到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官時，需完成間充質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化（mesenchymalepithelial transition，MET）才能在遠(yuǎn)處器官定位、生長，從而形成新的轉(zhuǎn)移灶。有研究［16～19］證實 microRNA-29、141、200、205、miRNA-15a/miRNA-16-1、let-7 通 過 抑制 靶 基 因ZEB/SNA1L1/MMP/AP4/HMGA2表達(dá)介導(dǎo)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)變，從而促進癌細(xì)胞形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。Wu等［20］和Wang等［21］進一步研究發(fā)現(xiàn)，HBV S基因為let-7的靶基因，而miRNA-205靶基因是HBV X基因，從而let-7/miRNA-205通過降解相應(yīng)的靶基因抑制HBV病毒的復(fù)制。此外miRNA-15a/miRNA-16-1也能抑制HBV病毒的復(fù)制。另外，尚有研究［22］證實miRNA-29、miRNA-34家族、miRNA-200a、miRNA-200在肝纖維化過程中起促進作用，這些基因均被證實有促進MET的作用。因此，HBV感染或肝硬化存在相關(guān)miRNA參與結(jié)直腸癌細(xì)胞在肝臟微環(huán)境中促進上皮間質(zhì)的轉(zhuǎn)變，從而負(fù)性調(diào)控結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移至肝臟。

6 展望

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HBV感染能不同程度地抑制結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，特別是HBV處于活動性復(fù)制或HBV感染后引起肝硬化時對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移抑制作用較強，但大多數(shù)為回顧性研究結(jié)果，尚需前瞻性研究或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進一步證實。HBV感染抑制結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的作用機制尚未十分明確，目前的研究僅涉及免疫反應(yīng)、Kupffer細(xì)胞和micro RNA負(fù)向調(diào)控，有無其他方面的機制有待進一步研究發(fā)現(xiàn)。

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