汪毅王杰許東奎劉騫
?論著?
Ⅰ期結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移18例患者的臨床病理特征分析
汪毅1王杰1許東奎1劉騫2
目的探討早期結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的高危因素、診斷與治療現(xiàn)狀,以期改善預(yù)后。方法回顧性總結(jié)2005年3月至2008年5月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治的18例Ⅰ期、無(wú)脈管瘤栓與神經(jīng)侵犯但出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者臨床病理資料。結(jié)果18例Ⅰ期局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者中,男性12例(66.7%),女性6例(33.3%),術(shù)前便血15例(83.3%),無(wú)體重減輕11例(64.7%),T1腫瘤2例(11.1%),T2腫瘤16例(88.9%),局部復(fù)發(fā)7例(38.9%),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例(50.0%),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(11.1%)。11例患者(61.11%)的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移沒(méi)有臨床癥狀。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存期為57.6個(gè)月。結(jié)論Ⅰ期結(jié)直腸癌患者必須常規(guī)進(jìn)行定期復(fù)查,要重視復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的早期癥狀。
結(jié)直腸腫瘤;診斷;復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移;高危因素
局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療主要的難點(diǎn),與病人生存期密切相關(guān)。腫瘤分期是最重要的預(yù)后因素,決定了治療策略與治療效果。約25%的直腸癌為Ⅰ期(T1或T2,N0)[1],這些病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為手術(shù)后觀察,術(shù)后復(fù)發(fā)率很低,為4%~16%。輔助治療或新輔助治療并不能改善這些病人的無(wú)病生存率和總體生存率[2]。因此,重視I期直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的早期病狀,定期復(fù)查至關(guān)重要。本文報(bào)道18例Ⅰ期結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的臨床特征,探討早期結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診治經(jīng)驗(yàn)。
一、一般資料
回顧性總結(jié)2005年3月至2008年5月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治的18例Ⅰ期、無(wú)脈管瘤栓與神經(jīng)侵犯但出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者臨床病理資料。所有患者均行直腸指診、纖維結(jié)腸鏡、高頻直腸內(nèi)超聲、盆腔CT或MRI等常規(guī)檢查,并對(duì)腫瘤大小及距肛緣的距離等進(jìn)行估測(cè)。本研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審核,所有患者均簽署知情同意書。
入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有入組患者均符合2010年《美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)結(jié)直腸癌臨床指南》;(2)TNM分期為T1或T2,N0,M0;(3)所有患者沒(méi)有進(jìn)行術(shù)前新輔助治療。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前CT或PET/CT發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;(2)切緣陽(yáng)性;(3)術(shù)后病理提示有神經(jīng)侵犯和脈管瘤栓。
二、分析指標(biāo)
對(duì)18例Ⅰ期出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析。分析病人術(shù)前的臨床特征、術(shù)后病理特征、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的臨床病理狀況及預(yù)后。TNM分期采用AJCC分期(第七版)。
一、患者臨床資料
選取2005年3月至2008年5月年間手術(shù)治療的T1/T2N0M0病例共254例,其中的18例無(wú)神經(jīng)侵犯和脈管瘤栓的患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。男性12例(66.7%),女性6例(33.3%),中位年齡61.5歲(49~84歲)。
二、術(shù)前特征
術(shù)前便血15例(83.3%),大便變形5例(31.3%),無(wú)大便變形11例(68.8%),體重減輕6例(35.3%),無(wú)體重減輕11例(64.7%)。所有病人的CA19-9在正常范圍內(nèi),1例病人CEA超出正常范圍。腫瘤位于直腸16例(88.9%),降結(jié)腸2例(11.1%)。腫瘤最大直徑均值3.65 cm(2 cm~10 cm)。
腹會(huì)陰切除術(shù)(abdominoperineal resection,APR)8例(44.4%),低位前切除術(shù)(low anterior resection,LAR)5例(27.8%),局部切除(local excision,LE)3例(16.7%),左半結(jié)腸切除1例(5.6%),腸段及系膜楔形切除1例(5.6%)。
術(shù)后病理:高分化3例(16.7%),中分化11例(61.1%),高中分化3例(16.7%)。T1腫瘤2例(11.1%),T2腫瘤16例(88.9%)。所有病人無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,所以均為Ⅰ期病人。1例病人術(shù)后進(jìn)行了放療。
三、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況
1.復(fù)發(fā)位置:局部復(fù)發(fā)7例(原手術(shù)野1例,原局切處3例,吻合口復(fù)發(fā)3例)(38.9%),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例(肝轉(zhuǎn)移3例,肺轉(zhuǎn)移5例,腰椎轉(zhuǎn)移1例)(50.0%),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(11.1%)。
2.復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移時(shí)癥狀:11例病人(61.11%)的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是在術(shù)后常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的,沒(méi)有臨床癥狀。有癥狀的病例8例:會(huì)陰部疼痛1例(5.6%),上腹不適1例(5.6%),腰疼伴右下肢疼痛1例(5.6%),便血3例(16.7%)(均為吻合口復(fù)發(fā)),肛門下墜、大便性狀改變1例(5.6%)。
3.復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間:有癥狀的病例,因復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移引起的癥狀發(fā)生中位時(shí)間為21.5個(gè)月(4~69個(gè)月)。
4.復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移確診方式:穿刺活檢1例(5.6%),術(shù)后病理3例(16.7%),腸鏡病理活檢6例(33.3%),PET/CT檢查2例(11.1%),CT檢查5例(27.8%),支氣管鏡活檢1例(5.6%)
5.復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶大?。簭?fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶最大徑均值3.16 cm(0.5~8.5 cm),其中2例無(wú)法確定病灶大小。
6.復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移后治療:未治療2例(11.1%),放療3例(16.7%),化療4例(22.2%),手術(shù)聯(lián)合化療5例(27.8%)手術(shù)聯(lián)合放化療(5.6%),介入聯(lián)合射頻治療2例(11.1%),手術(shù)治療1例(5.6%)。
四、隨訪
所有患者隨訪到2016年8月,死亡6例(33.3%),存活12例(66.7%)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存期為57.6個(gè)月(5~119個(gè)月)。
近年來(lái),結(jié)直腸癌的治療取得了較大的進(jìn)步,對(duì)于Ⅱ~Ⅲ期病人進(jìn)行TME或CME手術(shù)及新輔助或輔助治療,降低了局部復(fù)發(fā)率,增加了生存期。然而,對(duì)于Ⅰ期病人并不推薦進(jìn)行輔助治療,因?yàn)橹挥行〔糠植∪诵g(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。雖然輔助治療確實(shí)對(duì)一些早期病人有利,但是并不推薦不加區(qū)別地使用,因?yàn)?,大部分病人受到了過(guò)度治療。因此,有多位作者研究了早期結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素,對(duì)于存在有高危因素的病人進(jìn)行輔助治療,控制早期結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[3]。本文排除了一些常見(jiàn)的早期結(jié)直腸癌的高危因素,如:脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯,這些患者常常不進(jìn)行輔助治療,研究這些患者復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的狀況。
一、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前的臨床病理特征
與其他研究類似,出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的早期結(jié)直腸癌病人,男性高于女性。在男性盆腔要得到一個(gè)較寬的側(cè)切緣更難,意味著由于性別引起的差異可能與手術(shù)切除的范圍有關(guān)。在本研究中,沒(méi)有病人腫瘤切緣不凈。男性和女性在LE、LAR、APR的比例,淋巴結(jié)清掃范圍都一樣。所以,在本研究中,很難用這個(gè)理由來(lái)解釋男性預(yù)后更差。
本組病例中非根治性手術(shù)4例,其中3例行經(jīng)LE手術(shù)。另一例病人腫瘤位于降結(jié)腸,術(shù)前活檢病理:絨毛狀管狀腺瘤伴上皮中-重度不典型增生,進(jìn)行腸段及系膜楔形切除,術(shù)后6個(gè)月PET/CT發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。LE手術(shù)一般要求腫瘤較小,表淺,限于黏膜肌層,無(wú)預(yù)后不良的病理因素如:印戒細(xì)胞癌、分化差及淋巴管侵犯[4]。本研究發(fā)現(xiàn),第一次手術(shù)不能進(jìn)行根治性手術(shù)而進(jìn)行LE手術(shù)切除腫瘤的病人,常常存在難以耐受根治性手術(shù)的原因。本研究有1個(gè)病例,伴發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、左側(cè)直疝、膀胱癌,超聲內(nèi)鏡檢查腫瘤位于固有肌層,腫瘤直徑2 cm,手術(shù)進(jìn)行LE手術(shù),術(shù)后病理為T2,術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)局切處復(fù)發(fā)。還有一些直腸癌病人,因?yàn)閾?dān)心大便改道,降低生活質(zhì)量,不愿意進(jìn)行根治性手術(shù)。LE手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、能保肛、術(shù)后無(wú)性功能和泌尿功能障礙等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。與根治性手術(shù)相比較,LE手術(shù)的復(fù)發(fā)率更高[5],術(shù)后要確認(rèn)是否為治愈性治療,如果是非治愈性治療,術(shù)后應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的輔助治療。
本組病例中,T2腫瘤16例(88.9%)。Patel等[6]認(rèn)為T2是影響病人生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。T2病變只進(jìn)行LE,不進(jìn)行放化療,其預(yù)后明顯差于根治性切除。以前的研究表明pT2結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(達(dá)到19.7%)高于pT1病變(5.6%),說(shuō)明可能有未發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)受侵,影響患者的預(yù)后[7]。雖然本組病人無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,我們不能排除直腸周圍或盆腔淋巴結(jié)有我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移的可能。無(wú)論如何,侵襲深度是一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因子,T2直腸癌伴發(fā)其他預(yù)后不良因子,根治性手術(shù)(即APR或LAR)和/或輔助治療,加強(qiáng)局部控制,提高生存率。
本組病例均為Ⅰ期結(jié)直腸癌,無(wú)神經(jīng)侵犯與脈管瘤栓。從高危因素來(lái)講,男性病例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病例較多,T2期病例較T1期多,與其它研究類似[3]。術(shù)前便血的病例較多,達(dá)到83.3%,是否是一個(gè)高危因素難以確定。總體來(lái)說(shuō),在本組病例中,很難通過(guò)術(shù)前資料分辨高危病例,知道哪些Ⅰ期病人可以在輔助治療中獲益。隨著腫瘤分子機(jī)制的研究進(jìn)展,可以對(duì)腫瘤進(jìn)行分子分析,促進(jìn)腫瘤的個(gè)體化治療。
二、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的臨床病理特征
從復(fù)發(fā)的位置來(lái)看,局部復(fù)發(fā)7例(38.9%)。3例LE手術(shù)的病人出現(xiàn)局切部位復(fù)發(fā),3例LAR手術(shù)出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)。對(duì)于LE手術(shù)或LAR術(shù)的病人,應(yīng)該常規(guī)復(fù)查腸鏡。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例(肝轉(zhuǎn)移3例,肺轉(zhuǎn)移5例,腰椎轉(zhuǎn)移1例)(50.0%)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肺、肝為主,所以,在早期結(jié)直腸癌病例的復(fù)查中仍然要重視肝臟和肺。
大部分病人的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是沒(méi)有癥狀,在常規(guī)復(fù)查中發(fā)現(xiàn)的,占61.11%,因此,常規(guī)的術(shù)后定期復(fù)查是相當(dāng)重要的,不能因?yàn)槭窃缙谀[瘤,就對(duì)復(fù)查不重視。
有癥狀的病例,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的癥狀常常無(wú)明顯特異性,常常導(dǎo)致誤診。本組病例中,局部復(fù)發(fā)被誤診為炎癥,肝轉(zhuǎn)移引起的肝區(qū)疼痛自認(rèn)為是心臟病,肺轉(zhuǎn)移被誤診為原發(fā)性肺癌。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的癥狀與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的部位有關(guān),吻合口復(fù)發(fā)常常出現(xiàn)便血,骨轉(zhuǎn)移有骨痛。因此,對(duì)于早期結(jié)直腸癌術(shù)后,要密切注意復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性,有可疑癥狀,進(jìn)行相關(guān)檢查進(jìn)行確診。本組中,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有癥狀的病例,癥狀出現(xiàn)的中位時(shí)間是21.5個(gè)月,癥狀出現(xiàn)最早的病例是術(shù)后4個(gè)月,因此,即使是早期病例,術(shù)后出現(xiàn)的癥狀,要常規(guī)首先排除復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,再考慮其他疾病。
由于是早期結(jié)直腸癌,在長(zhǎng)期的復(fù)查隨訪中,很多病人甚至醫(yī)生也會(huì)忽視復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在本組病例中,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)無(wú)癥狀的病人,影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病灶的中位時(shí)間為33.2月,確診復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為40.20個(gè)月。從影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶到確診有時(shí)會(huì)有較長(zhǎng)間隔,導(dǎo)致治療的延誤。本組病例中一例病人,術(shù)后3月CT提示右側(cè)髂內(nèi)血管旁結(jié)節(jié)樣軟組織,懷疑淋巴結(jié)腫大,以后多次復(fù)查病灶大小變化不大,5年后右側(cè)髂內(nèi)血管旁淋巴結(jié)突然增大,并出現(xiàn)右肺轉(zhuǎn)移,遂進(jìn)行化療,43個(gè)月后死亡。
從復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)方式來(lái)看,以CT和腸鏡為多見(jiàn)。應(yīng)該說(shuō),在目前的復(fù)查中,CT是常規(guī)項(xiàng)目,在發(fā)現(xiàn)肝、肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。應(yīng)針對(duì)每一個(gè)病人的具體病情,進(jìn)行調(diào)整。LE手術(shù)的病人,應(yīng)該重視局部復(fù)發(fā)的可能,尤其是出現(xiàn)便血的病人、大便習(xí)慣改變等癥狀以后。懷疑有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移應(yīng)及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性檢查,予以確診。
復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后很難進(jìn)行根治性手術(shù)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后,很多病人已經(jīng)不是局限性病變,如肝、肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不適合進(jìn)行根治性手術(shù)。在本組病例中能進(jìn)行根治性手術(shù)的病例主要是原來(lái)進(jìn)行LE手術(shù)的病人,或第一次手術(shù)為L(zhǎng)AR手術(shù)出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)的病人。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的病例,進(jìn)行積極治療,患者的生存期也是不錯(cuò)的,在本組病例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存期為57.6個(gè)月(5~119個(gè)月)。
綜上所述,Ⅰ期結(jié)直腸癌,沒(méi)有脈管瘤栓與神經(jīng)侵犯,沒(méi)有術(shù)后輔助治療的指征,但是仍有復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的可能性,定期復(fù)查是不可少的,要重視復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的早期癥狀,進(jìn)行積極干預(yù),病人即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,也可取得較好預(yù)后。
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Analysis of 18 cases of Stage I colorectal cancer:before and after local relapse and distant metastasis
Wang Yi1,Wang Jie1,Xu Dongkui1,Liu Qian2.1Department of VIP;2Department of Colorectal Surgery,National Cancer Center/Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China
Liu Qian,Email:fcwpumch@163.com
ObjectiveTo discuss the high-risk factor,diagnosis and treatment of the relapse of stage I(T1-T2)colorectal cancer.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical and pathological factors of 18 cases stage I(T1~T2)colorectal cancer from March 2005 to May 2008 at Cancer Hospital Chinese Academy of Medical Sciences,all the 18 cases were without high-risk features such as lymphovascular invasion,perineural invasion.ResultsAmong the 18 patients,12(66.7%)were males and 6(33.3%)were females.Before operation,15 patients had hemafecia,and 7 patients lost weight.Final histology revealed 2(11.1%)lesions to be T1 and 16(88.9%)T2 cancers.7 patients(38.9%)had local recurrence ,and 9 patients(50.0%)had distant metastases,while 2 cases(11.1%)had lymph nodes metastases.After relapse,11 cases(61.11%)had no symptoms.Among these patients,the mean overall survival was 57.6 months.Conclusions Regular postoperative surveillance in stage I colorectal cancer is very important.It′s necessary to pay attention to their early symptoms after relapse.Early diagnosis,active treatment could potentially lead to an improvement in outcome.
Colorectal neoplasms;Diagnosis;Local relapse and distant metastasis;High risk factor
2016-09-11)
(本文編輯:楊明)
10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.010
100021北京,國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院VIP病房1;結(jié)直腸外科2
劉騫,Email:fcwpumch@163.com
汪毅,王杰,許東奎,等.Ⅰ期結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移18例患者的臨床病理特征分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016,5(6):503-506.