施書強(qiáng) 溫培楠 黃益領(lǐng) 楊偉青 徐賢綢

后入路腹膜前無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療馬鞍疝療效觀察

施書強(qiáng) 溫培楠 黃益領(lǐng) 楊偉青 徐賢綢

目的 探討后入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)在馬鞍疝治療中的應(yīng)用。方法 回顧分析26例應(yīng)用后入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療馬鞍疝患者的臨床資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口疼痛、住院時(shí)間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等。 結(jié)果 手術(shù)平均時(shí)間（39.5±7.6）min。術(shù)后患者疼痛評(píng)分0～4分，未發(fā)現(xiàn)陰囊積液、切口感染、血腫及其它相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1～5d出院。術(shù)后隨訪6～37個(gè)月，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 后入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療馬鞍疝具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用推廣。

馬鞍疝 腹膜前間隙 無張力疝修補(bǔ)術(shù) 后入路

馬鞍疝即同側(cè)腹股溝并發(fā)直疝和斜疝，即在腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)外側(cè)均有疝囊出現(xiàn)。常見于老年或體質(zhì)虛弱患者，國內(nèi)外報(bào)道發(fā)病率約4%～13.6%［1，2］。2012 年1月至2014年8月作者應(yīng)用后入路腹膜前無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療馬鞍疝，療效滿意，報(bào)道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者26例，均為男性，年齡46～88歲，平均年齡（63.2±13.2）歲。左側(cè)10例、右側(cè)16例，占同期322例后入路腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的8.1%，均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)。其中術(shù)前診斷為直疝12例，斜疝14例。術(shù)前常規(guī)檢查，均無明顯的手術(shù)及麻醉禁忌。

1.2 方法 采用美國巴德公司生產(chǎn)的聚丙烯記憶成型補(bǔ)片（Kugel補(bǔ)片）。采用硬脊膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。自腹股溝韌帶中點(diǎn)上2cm為中點(diǎn)作一約4cm長與腹股溝韌帶平行的斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌與腹橫肌，切開腹橫筋膜。先于內(nèi)側(cè)找到腹壁下動(dòng)靜脈，在其后方、腹膜前用手指結(jié)合紗布向內(nèi)、下側(cè)鈍性分離出腹膜前間隙，在分離時(shí)如發(fā)現(xiàn)直疝三角薄弱并伴腹膜經(jīng)此向外突出，即是直疝疝囊，將疝囊回納（大疝囊需要折疊縫合）。接著往外側(cè)壁化精索，過程中如發(fā)現(xiàn)有腹膜經(jīng)內(nèi)口向外突出，即是斜疝疝囊，剝離疝囊并回納（較大疝囊可中間離斷，遠(yuǎn)端止血后曠置，近端縫閉）。如內(nèi)外側(cè)分離過程中發(fā)現(xiàn)直疝與斜疝同時(shí)存在，即可確診馬鞍疝。繼續(xù)分離、建立腹膜前間隙，要求上界達(dá)腹橫肌弓狀緣以上，外界達(dá)髂外血管前方，內(nèi)界達(dá)腹直肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)下達(dá)恥骨后，下界顯露出恥骨梳韌帶及股環(huán)。根據(jù)腹膜前間隙的大小，選擇合適大小的補(bǔ)片置入此間隙，展開平鋪。囑患者增加腹壓，使補(bǔ)片與腹壁貼緊，后逐層關(guān)閉切口。

2　 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間28～67min，平均時(shí)間（39.5±7.6）min。術(shù)后疼痛評(píng)分0～4分，術(shù)后非常規(guī)使用口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥，未發(fā)現(xiàn)陰囊積液、切口感染、血腫及慢性疼痛等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后6h進(jìn)食并下床活動(dòng)，圍手術(shù)期未使用抗生素，術(shù)后1～5d出院。出院后隨訪6～37個(gè)月，無術(shù)后復(fù)發(fā)。

3　 討論

法國人Fruchard首先提出“恥骨肌孔”的概念并認(rèn)為恥骨肌孔是腹股溝疝發(fā)生的基礎(chǔ)［3］。恥骨肌孔是一個(gè)位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，整個(gè)恥骨肌孔只有一層腹橫筋膜，腹橫筋膜一旦出現(xiàn)裂口、薄弱或缺損，就會(huì)發(fā)生腹股溝斜疝、直疝或股疝，即腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔。在腹膜前間隙加強(qiáng)整個(gè)恥骨肌孔的stoppa術(shù)式才是真正意義上的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)［4，5］。而馬鞍疝是由于恥骨肌孔上區(qū)的嚴(yán)重缺陷導(dǎo)致同側(cè)腹股溝斜疝和直疝同時(shí)發(fā)生，薄弱缺損范圍較單一疝更大，需要在腹膜前置入補(bǔ)片對(duì)恥骨肌孔行全覆蓋。因此，馬鞍疝更適合選擇腹膜前修補(bǔ)術(shù)。

開放式腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有后入路和經(jīng)腹股溝的前入路兩種。后入路建立腹膜前間隙較為方便，可以充分顯露恥骨肌孔，補(bǔ)片因此較容易鋪開到位，這對(duì)恥骨肌孔上區(qū)大范圍缺陷而導(dǎo)致的馬鞍疝更為可靠。且Kugel補(bǔ)片不增加張力，其“記憶彈力環(huán)”可使補(bǔ)片在腹膜前間隙展開，防止補(bǔ)片卷曲，且能覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，對(duì)腹橫筋膜后方進(jìn)行加強(qiáng)［6］。而經(jīng)腹股溝的前入路是經(jīng)內(nèi)口建立腹膜前間隙，難度和腹膜前間隙的分離范圍成正比，因此較后入路困難，一旦補(bǔ)片擺放不滿意，調(diào)整也較后入路不便。作者認(rèn)為，從馬鞍疝手術(shù)的可靠性角度看，后入路應(yīng)作為腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的首選。后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)還具有不易漏診馬鞍疝的優(yōu)點(diǎn)。一般認(rèn)為，對(duì)馬鞍疝的認(rèn)識(shí)不足，是國內(nèi)外馬鞍疝發(fā)病率較大差異的一個(gè)重要原因。臨床所見的馬鞍疝常是一種疝比較明顯而另一種疝不明顯，術(shù)前較難直接診斷，包括術(shù)前B超檢查，也較難診斷馬鞍疝［7］，術(shù)者手術(shù)中也會(huì)因滿足于較大疝囊的處理而疏忽較小的疝囊。所謂疝囊，是腹膜經(jīng)薄弱區(qū)（直疝三角或內(nèi)口）向外突出的部分。因此，后入路手術(shù)建立腹膜前間隙及精索壁化過程中，如發(fā)現(xiàn)直疝三角薄弱并伴腹膜經(jīng)此向外突出，或腹膜經(jīng)內(nèi)口向外突出，即可發(fā)現(xiàn)有無直疝或斜疝，均不易遺漏。相比而言，各種經(jīng)腹股溝的前入路修補(bǔ)術(shù)在處理完較明顯的疝囊后，還需探查有無伴發(fā)的小疝囊。如疝囊較小，或探查不仔細(xì)，容易漏診。本組26例馬鞍疝均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，占同期322例后入路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的8.1%，高于既往4.0%的報(bào)道［1］。

另外，后入路行馬鞍疝修補(bǔ)更能體現(xiàn)出后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)簡便、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。后入路由于避免腹股溝區(qū)的解剖操作，手術(shù)較為簡便，術(shù)后局部疼痛、積液等并發(fā)癥較少［8］。而在后入路馬鞍疝手術(shù)時(shí)，建立腹膜前間隙即是處理直疝疝囊并回納的過程，精索壁化即是處理斜疝疝囊并回納的過程，且比單一的直疝或斜疝手術(shù)未明顯增加手術(shù)步驟和時(shí)間，腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)因此更為突出。

1 馬頌章，李基業(yè)，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案（2003年修訂稿）.中華外科雜志，2004，42（14）：834～835.

2 Kugel RD.Minimally invasive，nonlaparoscopic，prepefitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy . Am J Surg，1999，178（4）：298.

3 Kugel R D.The Kugel Repair for groin hernias. Surg ChinNorth Aur，2003， 83（5）：1119～1139.

4 Stoppa R，Petit J，Henery X.Unsutured dacron prosthesis ingroin hernias. Int Surg，1975，60：411～421.

5 雷文章，黃建朋.腹膜前間隙無張力修補(bǔ)馬鞍疝的體會(huì).中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（2）：92～94.

6 白明輝，董玉寧，劉建洛，等.應(yīng)用改良Kugel補(bǔ)片治療成人馬鞍疝的體會(huì).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（22）：3806～3807.

7 譚社榮，陳杰，申英末.146例馬鞍疝診治體會(huì).中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，5（2）：161～164.

8 Rutkow IM. Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin ：an historical review .Hernia，2011，15（1）：1～5.

325400 浙江省平陽縣人民醫(yī)院 外科