蔣亮　高年資　許勁羽　梁紫紅　關(guān)天雨

胸腰椎骨折在TLICS評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)下的療效觀察

蔣亮高年資許勁羽梁紫紅關(guān)天雨

【摘要】目的探討胸腰椎骨折在TLICS評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)下的療效。方法通過對(duì)68例胸腰椎骨折病例的治療，回顧性分析TLICS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胸腰骨折治療的臨床指導(dǎo)價(jià)值，比較治療前、后傷椎椎前高度、后凸Cobb角、VAS評(píng)分、改良JOA評(píng)分及Frankel脊髓神經(jīng)功能分級(jí)指標(biāo)。結(jié)果 各病例均獲得良好隨訪，各患者治療后均獲得良好復(fù)位，無手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥(如內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及脊髓、神經(jīng)損傷)，治療前后VAS評(píng)分、傷椎椎前高度、后凸Cobb角、改良JOA評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），脊髓神經(jīng)功能明顯改善，治療前后Frankel脊髓神經(jīng)功能評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 TLISS評(píng)分系統(tǒng)簡單、實(shí)用、可操作性高，對(duì)臨床治療方案有明確指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；TLICS；治療方案；療效觀察

作者單位： 529500 廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院骨二科（脊柱外科）

Observation on the Efficacy of Thoracolumbar Fractures in the TLICS Scoring System

JIANG Liang GAO Nianzi XU Jinyu LIANG Zihong GUAN Tianyu, Spine Surgery, Yangjiang City of Traditional Chinese Medicine, Yangjiang 529500, China

[Abstract]Objective To investigate the effect of the treatment of thoracolumbar vertebral fractures in the TLICS scoring system. Methods 68 cases with thoracolumbar fracture were retrospectively analyze the TLICS score system on the clinical value of the treatment of thoracolumbar fracture, compared with those before the treatment, after injury vertebral vertebral height, Cobb angle, VAS score, modified JOA score and Frankel neurological classification index. Results All cases had obtained good follow-up, the patients after treatment were obtained good reduction, no major complications(such as internal fixation loosening, fracture and spinal cord, nerve injury), before and after the treatment, the VAS score, injured vertebral vertebral front height, after Cobb angle, improved JOA score comparisons were statistically significant(P<0.05). Spinal cord neurological function was improved, before and after the treatment, the Frankel neurological function scores were statistically significant(P<0.05). Conclusion The TLISS scoring system is simple, practical and operable, and it can be used to guide clinical treatment.

[Key words]Thoracolumbar fractures, TLICS, Treatment, Efficacy observation

胸腰椎脊柱骨折在臨床中十分常見，幾乎90%脊柱骨折都發(fā)生在胸腰椎，但如何選擇治療方案一直難以統(tǒng)一。雖然歷經(jīng)諸多醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行損傷分類以求有效指導(dǎo)治療，但至今并未形成統(tǒng)一分類方案并有效指導(dǎo)治療。臨床常用的有三柱理論分類法和AO分類法，對(duì)此類骨折的處置有積極作用，但均有自身局限性，2005年Vaccaro[1]等提出胸腰椎損傷的TLISS評(píng)分系統(tǒng)（The thoracolumbar injury severity score)該系統(tǒng)從脊柱損傷的形態(tài)學(xué)、后方韌帶復(fù)合體（PLC，包括黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶和小關(guān)節(jié)囊）及神經(jīng)功能三方面評(píng)估，最后將3方面的分值累加，總分多少作為制定治療方案的依據(jù)。隨著TLICS評(píng)分系統(tǒng)將神經(jīng)功能及后方韌帶復(fù)合體的完整性納入評(píng)估并制定治療方案，至此胸腰椎骨折治療暫形成了一定標(biāo)準(zhǔn)，有效指導(dǎo)了治療，多中心研究表明此分類法簡單、實(shí)用、可操作性強(qiáng)，能直接指導(dǎo)臨床治療，是目前較理想的胸腰椎骨折分類及評(píng)分系統(tǒng)[2]。我科2012年10月～2014 年6月共收治胸腰椎骨折患者68例，按TLICS評(píng)分系統(tǒng)分類制定治療方案并獲得完整隨訪，均獲得較好臨床效果，報(bào)道如下。

1　一般資料和方法

1.1一般資料

我科在TLICS評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)下制定治療方案并獲得完整隨訪患者68例中，男42例，女26例，年齡19～50歲，平均（31.5±13.5）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)相關(guān)輔查證實(shí)胸腰椎骨折為新鮮骨折且為單發(fā)椎體骨折；（2）病情需要行手術(shù)治療者，傷后2～7 d進(jìn)行手術(shù)；（3）非骨質(zhì)疏松性及其他明確的代謝性疾病所致骨折；（4）未合并嚴(yán)重臟器損傷及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能耐受本方案治療；（5）順利完成隨訪者。按Frankel脊髓損傷分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)3例，C級(jí)4例，D級(jí)28例，E級(jí)31例。按TLICS評(píng)分系統(tǒng)：評(píng)分＜3分為17例，評(píng)分4分為12例，評(píng)分＞4分為39例。分組：保守治療組（21例）包括評(píng)分＜3分和部分評(píng)分4分的病例（經(jīng)有效溝通后患者決定行保守治療者）；手術(shù)治療組（47例）包括其他評(píng)分4分以及評(píng)分＞4分的病例。比較保守治療組和手術(shù)治療組組間一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

（1）保守治療組：本組病例，確診后即行體位復(fù)位、絕對(duì)臥床、骨折處墊腰枕、逐步行五點(diǎn)式及飛燕式腰背肌功能鍛煉，絕對(duì)臥床4～8周后支具保護(hù)下平地活動(dòng)，3月內(nèi)禁止彎腰及負(fù)重。（2）手術(shù)治療組：均行氣管內(nèi)插管全麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以傷椎為中心作后正中縱行切口，顯露傷椎及其相鄰上下脊椎的棘突、雙側(cè)椎板及其關(guān)節(jié)突，C型臂透視定位下，分別經(jīng)傷椎椎弓根及其上下相鄰脊椎的雙側(cè)椎弓根各打入1枚適當(dāng)長度的椎弓根釘，對(duì)于個(gè)別嚴(yán)重爆裂和（或）合并骨折脫位患者可行傷椎上下各兩個(gè)椎體椎弓根螺釘固定。合并有脊髓神經(jīng)損傷的患者常規(guī)行后路減壓＋后外側(cè)植骨融合，對(duì)椎管內(nèi)占位骨塊，用L型植骨器向前潛行打壓骨塊至與椎體后壁相平，探查脊髓神經(jīng)組織無明顯壓迫，安裝預(yù)彎鈦棒，術(shù)中透視見螺釘位置滿意，傷椎高度、骨折旋轉(zhuǎn)脫位矯正，安裝橫向連接器。沖洗、止血、放置引流，關(guān)閉切口。指導(dǎo)患者術(shù)后床上軸線翻身，并行肌肉主動(dòng)舒縮訓(xùn)練及伸屈踝、膝、髖等功能鍛煉。傷口12 d拆線。

1.3隨訪

所有患者均得到定期完整隨訪及完善相關(guān)必要輔查檢查。治療前和治療后1個(gè)月、12個(gè)月對(duì)比以下指標(biāo)：傷椎椎前高度、后凸Cobb角、VAS評(píng)分、改良JOA評(píng)分、Frankel神經(jīng)功能分級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SSPS 18.0對(duì)本組病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，

P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　患者治療前后及復(fù)查時(shí)傷椎椎前高度、Cobb角結(jié)果、VAS評(píng)分、改良JOA評(píng)分

表2　TLICS評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)胸腰椎骨折治療前及治療后12個(gè)月時(shí)隨訪Frankel脊髓功能分級(jí)指標(biāo)（例）

2　結(jié)果

為觀察療效，兩組患者均待下地活動(dòng)后再行出院。保守治療組所有患者均嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息4～8周，出院后家中進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)診隨訪。手術(shù)治療組患者均采用后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，均由同一主刀完成，所有患者獲得12個(gè)月以上定期隨訪，平均手術(shù)時(shí)間（72.5±17.5）min，平均術(shù)中失血量（350±110.0）ml。術(shù)口均為Ⅰ類切口，甲級(jí)愈合。術(shù)后行相關(guān)輔助檢查，證實(shí)無患者因椎弓根螺釘放置失誤導(dǎo)致影響Frankel脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，隨訪期間無手術(shù)患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、內(nèi)植物拔出等現(xiàn)象。所有患者治療后及隨訪期間傷椎椎前高度、后凸Cobb角、VAS評(píng)分、改良JOA評(píng)分較治療前改善（P＜0.05）（表1），F(xiàn)rankel脊髓神經(jīng)功能分級(jí)指標(biāo)亦較治療前改善（表2）。

3　討論

鑒于前期胸腰椎骨折的三柱理論分類法和AO分類法等均未將脊柱形態(tài)學(xué)和脊髓功能緊密結(jié)合，故其治療方案無法達(dá)成統(tǒng)一。TLICS最大的優(yōu)點(diǎn)在于其將神經(jīng)損傷和PLC的狀態(tài)與單純的骨折形態(tài)相結(jié)合，能夠比較全面地評(píng)價(jià)胸腰椎骨折的損傷程度，并依據(jù)總評(píng)分指導(dǎo)治療方案[3-4]，其次，TLISS評(píng)分系統(tǒng)簡單、實(shí)用、可操作性高，對(duì)臨床治療方案有明確指導(dǎo)作用。反觀脊柱骨折AO分型，分3類9組27個(gè)亞型，分型過于繁雜，令初學(xué)者難以掌握，望而生畏，臨床實(shí)際工作中應(yīng)用較小。呂游等[5]曾將AO分型、Denis分型、TLISS評(píng)分系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療時(shí)的可信度和可重復(fù)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TLISS評(píng)分系統(tǒng)的觀察者間可信度優(yōu)于AO分型和Denis分型。但有部分學(xué)者認(rèn)為：（1）TLICS評(píng)分系統(tǒng)過分強(qiáng)調(diào)PLC的完整性，忽視了脊柱前、中柱對(duì)脊柱穩(wěn)定的重要性。造成無脊髓神經(jīng)和后方韌帶復(fù)合體損傷但脊柱后凸畸形嚴(yán)重的病人錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)，而嚴(yán)重的脊柱后凸畸形可能導(dǎo)致不可逆的遲發(fā)型脊髓神經(jīng)損傷，并嚴(yán)重影響患者的生活和工作狀態(tài)。（2）TLICS 在爆裂性骨折和下腰部骨折中實(shí)用性較差，建議對(duì)青年、Cobb 角度＞10 度的患者，無論TLICS評(píng)分是多少，都積極主張手術(shù)治療，以恢復(fù)脊柱冠狀位平衡，早期胸腰段支具保護(hù)下可有限負(fù)重下床鍛煉，預(yù)防臥床等相關(guān)并發(fā)癥。

總之，本研究結(jié)果顯示TLISS評(píng)分系統(tǒng)簡單、實(shí)用、可操作性高，對(duì)臨床治療方案有明確指導(dǎo)作用，并由此取得了較好的早期效果，但因病例樣本量尚小，隨訪時(shí)間尚短，有待更大樣本量、多中心、前瞻性和長期隨訪的研究支持。

參考文獻(xiàn)

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.25.068

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）25-0100-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R683