王飛燕

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；無(wú)復(fù)流；PCI；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-816X（2015）06-0504-03

doi.10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.25

急診經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及支架植入術(shù)（Per-cutaneous Coronar Intervention， PCI））是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死首選最有效的方法，在盡可能短的時(shí)間里打通梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)梗死區(qū)心肌組織的血流再灌注，從而明顯降低其近期的死亡率，改善預(yù)后和提高生活質(zhì)量。但目前臨床研究表明，仍有10%～30%患者的心外膜冠狀動(dòng)脈血流雖然達(dá)到TIMI 3級(jí)，其心肌組織卻沒(méi)有得到有效的灌注，表現(xiàn)為無(wú)灌注或灌注不良，即所謂的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon NR），是影響PCI近期預(yù)后和遠(yuǎn)期心源性死亡及心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再梗死惡性心律失常和心力衰竭的發(fā)生率和病死率明顯增加，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。我院心內(nèi)科2012年11月至2015年1月行急診PCI術(shù)291例，其中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象33例。通過(guò)術(shù)中行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸，以及冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，術(shù)中術(shù)后給予血小板糖蛋白Ⅱh/Ⅲa受體拮抗劑，術(shù)后給予正確有效的護(hù)理，33例無(wú)復(fù)流患者均預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料.2012年11月至2015年1月我院心內(nèi)科共收治行急診PCI治療的急性心肌梗死患者291例，其中男198例，女93例，年齡44～81歲，平均（56.50±7.70）歲。所有患者均符合WHO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均在發(fā)病后6～12h內(nèi)行PCI術(shù)。在PCI術(shù)中有33例患者出現(xiàn)NR現(xiàn)象，其中男21例，女12例，年齡48～80歲，平均（59.30±6.20）歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn).①室間隔穿孔心室游離壁破裂二尖瓣脫垂等機(jī)械并發(fā)癥。②冠狀動(dòng)脈左主干閉塞達(dá)95%及以上者。③嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。④?chē)?yán)重肝腎功能不全及其他終末期疾病。⑤胸腹主動(dòng)脈瘤。⑥嚴(yán)重凝血功能障礙。所有行PCI治療的患者在性別、年齡、合并癥、心肌酶變化方面進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 PCI及無(wú)復(fù)流治療方法：①291例患者均于PCI術(shù)前即刻頓服腸溶阿斯匹林300mg和氯毗格雷300mg。②經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張成形、支架植入。術(shù)中常規(guī)給予普通普通肝素鈉注射液9000～10000U分次注射。③33例無(wú)復(fù)流患者均予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油注200μg～800μg以排除冠狀動(dòng)脈痙攣，并在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（鹽酸替羅班）25～50μg。④術(shù)后291例患者均給予低分子肝素鈉120u/ （kg.d）皮下注射5～7天，阿司匹林lOOmg/d，氯毗格雷75m～d服用12個(gè)月；無(wú)復(fù)流患者予鹽酸替羅非班注射液15ug/（kg.min）靜脈微泵注射24～48小時(shí)。

1.3 NR的判定標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)中血管造影顯示靶血管前向血流TIMI<3級(jí)級(jí)，排除冠狀動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端明顯殘余狹窄，冠狀動(dòng)脈夾層栓塞血栓或冠狀動(dòng)脈痙攣等，即為NR，血管造影顯示靶血管前向血流TIM13級(jí)為正常血流。

2 結(jié)果

291例急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的患者中，發(fā)生無(wú)復(fù)流患者33例，發(fā)生率11.34%。其中右冠狀動(dòng)脈發(fā)生9例（27.3%），前降支發(fā)生5例（15.2%），回旋支發(fā)生3例（8.8%），多支病變發(fā)生16例（48.5%）。33例無(wú)復(fù)流患者中，11例患者出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸痛、心電圖ST段抬高25例患者出現(xiàn)低血壓；18例患者出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常，發(fā)生率54.5%。術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血1例、穿刺處出血9例及牙床出血2例。33例無(wú)復(fù)流患者經(jīng)及時(shí)處理及精心護(hù)理后，均恢復(fù)良好。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理.由于AMI起病急，病情危重，甚至出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，所以患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁癥狀。焦慮、抑郁者常分泌過(guò)量的兒茶酚胺，它可以作用于心肌β受體，增加心肌耗氧，還可引起冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)生痙攣，加重心肌進(jìn)一步缺血、缺氧，在一定程度上增加了手術(shù)難度。此階段的護(hù)理重點(diǎn)是，護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，緩解患者焦慮、抑郁情緒。向患者簡(jiǎn)述疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過(guò)程及術(shù)中需要配合的環(huán)節(jié)，需要護(hù)士在較短的時(shí)間內(nèi)，協(xié)助患者調(diào)整好心態(tài)，達(dá)到最佳配合。

3.2 鹽酸替羅非班的用藥護(hù)理：鹽酸替羅非班是一種可逆性非肽類(lèi)短效高選擇性的靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其半衰期為2h，起效快，給藥后5min對(duì)血小板的抑制作用可以達(dá)到96%?，F(xiàn)常應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征及PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的患者。但在使用前應(yīng)掌握禁忌證，使用時(shí)注意用藥的濃度、速度、方法，特別與肝素鈉、阿司匹林、波立維等藥合用時(shí)根據(jù)患者的體重、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等個(gè)體差異調(diào)整用藥量；盡量減少除PCI以外的有創(chuàng)操作，建議在術(shù)前用一次性靜脈留置針在患者前臂等平整部位建立好靜脈通路；術(shù)后注意觀察患者的神志、皮膚黏膜、大小便顏色及有無(wú)牙齦出血現(xiàn)象，充分暴露用彈力繃帶加壓包扎或動(dòng)脈壓迫止血器壓迫的穿刺點(diǎn)，以便于及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血征兆。本組1例患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，發(fā)生在術(shù)后Sh內(nèi)，患者感覺(jué)頭脹、頭痛、一側(cè)肢體乏力，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即停用抗凝藥物并報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)對(duì)癥處理，嚴(yán)密觀察后癥狀緩解。9例患者出現(xiàn)穿刺部位滲血、小血腫形成，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，給予重新調(diào)整彈力繃帶或壓迫止血器松緊度，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，同時(shí)復(fù)查凝血功能。2例患者出現(xiàn)輕度牙齦出血，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥后均予糾正。本組病例中未發(fā)現(xiàn)有血小板減少的患者。

3.3 心律失常的護(hù)理：PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的患者，心律失常的發(fā)生率更高，要高度重視，做好搶救準(zhǔn)備。（1）術(shù)中術(shù)后均需心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律、心率的變化，及早、正確識(shí)別頻發(fā)、多源性室性期前收縮、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等惡性心率失常。（2）備除顫儀：檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，準(zhǔn)備好導(dǎo)電糊、電插板，確保除顫儀處于完好狀態(tài)功Ⅱ強(qiáng)除顫后的觀察：首先觀察心電圖表現(xiàn)以判斷除顫是否成功，決定是否需要再次電除顫，同時(shí)觀察患者神志、瞳孔、血壓及電擊后可能發(fā)生的顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯、急性肺水腫等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心室纖顫等預(yù)警心律。本組有4例患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，經(jīng)緊急同步直流電除顫復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。（3）應(yīng)用鹽酸胺碘酮注射液的護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥：首次劑量為150mg，加入5%葡萄糖注射液20ml中在5～10分鐘內(nèi)靜推完畢，以后按0.5～1mg/kg/min持續(xù)微泵注射。嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)）：心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等。預(yù)防靜脈炎.宜選擇粗直的血管，避免長(zhǎng)時(shí)間從外周靜脈給藥。本組有9例出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速的患者靜脈注射可達(dá)龍后終止，由于用藥時(shí)間較短，無(wú)靜脈炎發(fā)生。（4）準(zhǔn)備臨時(shí)心臟起搏裝置：本組5例患者出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，予安裝臨時(shí)起搏器，1周后病情好轉(zhuǎn)撤除起搏導(dǎo)管。

3.4 低血壓的護(hù)理：低血壓是急診冠狀動(dòng)脈介入治療無(wú)復(fù)流患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，必須及時(shí)處理。維持血壓是保證遠(yuǎn)端灌注，促進(jìn)NR恢復(fù)的關(guān)鍵，也是使治療藥物到達(dá)遠(yuǎn)端血管床所必需的。（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓：術(shù)中常規(guī)15min監(jiān)測(cè)一次，發(fā)生低血壓時(shí)Smin監(jiān)測(cè)一次：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)30min監(jiān)測(cè)一次，6小時(shí)后改為1h一次。（2）嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭暈、面色蒼白、出汗、四肢濕冷、少尿等低血壓表現(xiàn)。（3）阿托品、多巴胺等藥物的準(zhǔn)備與應(yīng)用。本組33例無(wú)復(fù)流患者中有25例患者在再灌注過(guò)程中發(fā)生一過(guò)性低血壓，17例患者經(jīng)及時(shí)靜注/靜滴多巴胺、阿托品針后5～30min左右血壓迅速恢復(fù)正常，8例患者微泵注射多巴胺注射液超過(guò)l周后血壓穩(wěn)定在正常范圍。

3.5 胸痛的護(hù)理：可能由于IRA內(nèi)富含血栓，在球囊擴(kuò)張后，碎落微小血栓栓塞遠(yuǎn)端小血管，產(chǎn)生“無(wú)再灌流（No-reflow）”，導(dǎo)致一部分患者常胸痛不緩解或再次出現(xiàn)胸痛。所以（1）要準(zhǔn)備好硝酸甘油和嗎啡等藥物：術(shù)前配制好濃度為lOOμg/ml的硝酸甘油注射液、嗎啡1支lOmg備用。（2）觀察用藥的效果及不良反應(yīng)：低血壓、呼吸抑制等。本組有11例患者血管雖已開(kāi)通但仍感胸痛，其中4例患者予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油注射液200ug后胸痛緩解，7例注射硝酸甘油后胸痛未緩解者遵醫(yī)囑分次給予嗎啡針3～5mg靜脈注射后胸痛緩解。11例患者使用嗎啡后均無(wú)明顯呼吸抑制現(xiàn)象。（3）3～4L/min鼻導(dǎo)管吸氧。

AMI經(jīng)急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是AMI再灌注治療面臨的一大難題，此類(lèi)患者術(shù)后容易出現(xiàn)心力衰竭，大出血，惡性心律失常等并發(fā)癥，甚至發(fā)生碎死。因此，護(hù)士應(yīng)盡早、盡快做好AMI患者的各種術(shù)前準(zhǔn)備工作以及良好的心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)胸悶、胸痛等癥狀及有無(wú)出血、心律失常等征象的出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種異常情況，積極配合醫(yī)生主動(dòng)處理。這對(duì)于提高急診PCI療效和改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。endprint