·護(hù)理研究·

肝癌介入治療后并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的早期發(fā)現(xiàn)及護(hù)理措施探討

郭桂杰

作者單位： 545001廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院放射科

【摘要】目的探討肝癌介入治療后并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的早期發(fā)現(xiàn)及護(hù)理措施。方法選擇2002年1月至2013年12月收治的原發(fā)性肝癌介入治療后并發(fā)DIC患者45例，其中2002年1月至2007年12月患者介入治療后給予常規(guī)護(hù)理，并發(fā)DIC 25例，列為對(duì)照組；2008年1月至2013年12月患者介入治療后給予DIC癥狀早期觀察及相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)，并發(fā)DIC 20例，比較2組患者術(shù)后DIC發(fā)生發(fā)現(xiàn)時(shí)間，早期臨床癥狀表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果觀察組DIC發(fā)生發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后(6.16±2.45)h，較對(duì)照組的(7.02±2.56)h縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者DIC早期臨床癥狀牙齦口腔黏膜出血、注射點(diǎn)止血困難發(fā)現(xiàn)率分別為50%、40%，明顯高于對(duì)照組的16%、20%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組PLT、FIB明顯高于對(duì)照組，PT、APTT長(zhǎng)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者腎衰竭、死亡發(fā)生率分別為20%、0，明顯低于對(duì)照組的32%、12%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論給予DIC癥狀早期觀察及相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)有助于早期發(fā)現(xiàn)DIC，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】肝癌；介入治療；彌散性血管內(nèi)凝血；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.058

【中圖分類號(hào)】R 473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

收稿日期：(2015-04-21)

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是肝癌介入治療的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致介入治療失敗和患者死亡的重要因素[1]，加強(qiáng)對(duì)DIC癥狀早期觀察及采取相應(yīng)的護(hù)理措施干預(yù)對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC，采取及時(shí)、合理的治療有重要臨床意義，為此，筆者收集肝癌介入治療患者的臨床資料，探討DIC的早期發(fā)現(xiàn)及相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2002年1月至2013年12月我院收治的原發(fā)性肝癌介入治療后并發(fā)DIC患者45例，其中2002年1月至2007年12月患者介入治療后給予常規(guī)護(hù)理，并發(fā)DIC 25例，列為對(duì)照組，男14例，女11例；年齡42～65歲，平均(53.68±6.45)歲；腫瘤直徑3～7 cm，平均(4.52±1.19)cm；2008年1月至2013年12月患者介入治療后給予DIC癥狀早期觀察及相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)，并發(fā)DIC 20例，列為觀察組，男12例，女8例；年齡41～66歲，平均(53.89±6.76)歲；腫瘤直徑3～7 cm，平均(4.65±1.24)cm；所有患者均經(jīng)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為原發(fā)性肝癌，符合肝癌介入治療的適應(yīng)證。2組比較性別比、年齡、腫瘤直徑等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2介入治療方法采用Seldinge技術(shù)，股動(dòng)脈穿刺插管，經(jīng)腹主動(dòng)脈達(dá)肝固有動(dòng)脈，進(jìn)行血管造影，結(jié)合影像學(xué)資料明確腫瘤的部位、數(shù)目、血供情況，超選擇腫瘤供血?jiǎng)用}，行化療及栓塞，注入藥物為5-氟尿嘧啶1 000 mg、奧沙利鉑150 mg、表柔比星40 mg、超液態(tài)碘油5～15 ml；用明膠海綿碎塊栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。

1.3護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組：給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，具體如下：囑患者嚴(yán)格臥床休息，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，指導(dǎo)合理飲食，保持病室環(huán)境安靜，建立靜脈通道，補(bǔ)充液體，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，遵醫(yī)囑給藥，觀察尿量、尿色，定時(shí)采血檢查肝腎功能、凝血項(xiàng)等。

1.3.2觀察組：介入治療后給予給予常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，給予DIC癥狀早期觀察及相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)，具體如下：①DIC癥狀早期觀察：強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，密切觀察各種臨床癥狀，觀察有無(wú)廣泛自發(fā)性出血，包括牙齦口腔黏膜出血、皮膚黏膜瘀斑、嘔血、便血以及血尿等；觀察微循環(huán)障礙癥狀，如紫紺；觀察少尿、無(wú)尿、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀；觀察有無(wú)高凝癥狀，如穿刺點(diǎn)及注射部位止血困難，觀察有無(wú)內(nèi)臟栓塞導(dǎo)致相關(guān)癥狀，如腎栓塞誘發(fā)腰痛、血尿、少尿，#肺栓塞引起的呼吸困難、紫紺等；觀察有無(wú)黃疸及溶血癥狀。如發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)提高警惕，立即上報(bào)主治醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備；②強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：患者術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)給予血凝相關(guān)指標(biāo)及肝功能檢查，血凝相關(guān)項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平等，當(dāng)PLT、PT、APTT、FIB出現(xiàn)低于下限，或仍高于下限，但較上次檢查明顯降低者；③做好搶救準(zhǔn)備：設(shè)立DIC搶救預(yù)案，科內(nèi)準(zhǔn)備必要的搶救藥物，如肝素、706右旋低分子注射液、糖皮質(zhì)激素等，術(shù)前必須做血型檢測(cè)，通知血庫(kù)盡量?jī)?chǔ)存一定量各型血小板及血漿。發(fā)現(xiàn)DIC征兆，立即建立靜脈通道，以備搶救。

1.4DIC處理一經(jīng)診斷成立，立即給予抗凝治療，皮下注射肝素2 500 U，8 h/次，輸注血小板，輸注血漿補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)液擴(kuò)容，改善微循環(huán)，積極進(jìn)行保肝治療，改善肝功能，合并感染者根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素治療。

1.5觀察指標(biāo)(1)2組患者術(shù)后DIC發(fā)生發(fā)現(xiàn)時(shí)間；(2)2組患者DIC早期臨床癥狀表現(xiàn)；(3)2組患者早期DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平；(4)2組患者轉(zhuǎn)歸情況。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后DIC發(fā)生發(fā)現(xiàn)時(shí)間比較觀察組DIC發(fā)生發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后(6.16±2.45)h，較對(duì)照組的(7.02±2.56)h縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)后DIC發(fā)生發(fā)現(xiàn)時(shí)間比較　 ±s

2.22組患者DIC早期臨床癥狀表現(xiàn)比較觀察組患者DIC早期臨床癥狀牙齦口腔黏膜出血、注射點(diǎn)止血困難發(fā)現(xiàn)率分別為50%、40%，明顯高于對(duì)照組的16%、20%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組指端發(fā)紺、抽血后凝固迅速、血尿等發(fā)現(xiàn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者早期臨床癥狀表現(xiàn)比較　例(%)

2.32組患者早期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較觀察組PLT明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)IB低于對(duì)照組，PT、APTT長(zhǎng)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組患者轉(zhuǎn)歸情況比較觀察組患者腎衰竭、死亡發(fā)生率分別為20%、0，明顯低于對(duì)照組的32%、12%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，休克發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3　2組患者早期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較　 ±s

表4　2組患者治療情況比較　例(%)

3討論

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其惡性程度較高，早期癥狀相對(duì)隱匿，大多數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀，就診時(shí)已到中晚期，或肝功能情況明顯惡化，失去根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[2，3]。介入治療已經(jīng)成為治療該類肝癌的常用方法，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期限，改善生存質(zhì)量有明顯的幫助，同時(shí)臨床實(shí)踐證明術(shù)前給予介入治療，可為進(jìn)一步手術(shù)切除治療創(chuàng)造條件[4]，但是，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肝癌介入術(shù)后有DIC發(fā)生的現(xiàn)象，一旦發(fā)生DIC，會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成極其不利的影響，導(dǎo)致介入治療失敗，甚至死亡[5，6]。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)早期發(fā)現(xiàn)DIC，采取積極有效的護(hù)理及治療干預(yù)可有效減輕其對(duì)預(yù)后的不利影響[6，7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期給予DIC癥狀早期觀察及相應(yīng)護(hù)理措施觀察組患者發(fā)現(xiàn)DIC的是時(shí)間窗較常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者明顯提前，牙齦口腔黏膜出血、注射點(diǎn)止血困難發(fā)現(xiàn)率較高，PLT、FIB、PT、APTT各項(xiàng)指標(biāo)惡化程度較低，腎衰竭、死亡發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明早期的臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察以及完善的搶救準(zhǔn)備對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、獲得良好治療效果有積極地幫助。

分析原因，一方面，早期有意識(shí)的DIC臨床癥狀觀察，基于對(duì)各種DIC臨床癥狀的全面認(rèn)識(shí)，有利于早期DIC臨床癥狀的發(fā)現(xiàn)，如黏膜出血、止血困難以及發(fā)紺等，發(fā)現(xiàn)越早凝血機(jī)制惡化越輕，這是觀察組患者血凝指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組的直接原因[8，9]。另一方面，護(hù)理人員是接觸患者時(shí)間最長(zhǎng)，頻率最高的醫(yī)護(hù)人員，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，可及時(shí)的觀察到患者機(jī)體凝血機(jī)制的狀況，對(duì)早期預(yù)警有積極地幫助[10，11]。另外，做好搶救準(zhǔn)備，設(shè)立有效地治療預(yù)案，是患者治療順利進(jìn)行的有效保證[12]，對(duì)迅速緩解危重癥狀，可減低死亡、腎衰竭率。

綜上所述，對(duì)肝癌介入治療后進(jìn)行DIC早期觀察，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，做好相應(yīng)搶救準(zhǔn)備，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療DIC有明顯幫助，可有效降低預(yù)后不良事件發(fā)生率。

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