常 宏, 周畢峰, 蘇映軍, 崔 鑫, 馬顯杰
作者單位:710032 陜西 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所
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皮膚軟組織擴(kuò)張器置入部位感染及治療的進(jìn)展
常 宏, 周畢峰, 蘇映軍, 崔 鑫, 馬顯杰
皮膚軟組織; 擴(kuò)張皮瓣; 感染
皮膚軟組織擴(kuò)張器自發(fā)明以來,因其良好的療效,已在整形外科領(lǐng)域獲得廣泛使用。然而,隨之而來的并發(fā)癥也時常困擾著整形外科醫(yī)師。感染是擴(kuò)張術(shù)后的主要并發(fā)癥,常決定著手術(shù)的成敗。擴(kuò)張器作為異物置入體內(nèi),從醫(yī)療操作到患者自身因素等任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,均可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。目前,其治療方法也是眾說紛紜。筆者通過對近年來相關(guān)文獻(xiàn)的回顧,將擴(kuò)張術(shù)中感染的相關(guān)因素及治療方法作一綜述。
皮膚軟組織擴(kuò)張器置入術(shù)后并發(fā)癥主要有:擴(kuò)張皮瓣血腫、感染、擴(kuò)張器外露、移位以及擴(kuò)張皮瓣妊娠紋形成等。其中,感染是否發(fā)生常決定著手術(shù)的成敗,因而在并發(fā)癥中占有重要地位。但由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)病例數(shù)及其醫(yī)療技術(shù)、主要專業(yè)方向等存在差異,目前,對皮膚軟組織擴(kuò)張器置入部位感染率的報(bào)道并不一致。在《新編皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)》一書中,魯開化等報(bào)道為2.8%[1];欒杰等(1998年)對764例1134只皮膚軟組織擴(kuò)張器置入患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張過程中有69只擴(kuò)張器置入部位發(fā)生感染,占6.1%,位列各種并發(fā)癥第2位;Huang 等[2]對近年來國外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析后,總結(jié)其感染率為4.6%,位列各種并發(fā)癥的首位;2002年,MS Cunha報(bào)道了在315例接受皮膚軟組織擴(kuò)張器治療的患者中,17例發(fā)生感染,占5.4%,居各種并發(fā)癥的第2位。筆者認(rèn)為,各文獻(xiàn)報(bào)道的感染率不同,主要是因?yàn)槭懿±龜?shù)量的影響。此外,置入部位的不同也對其結(jié)果有很大的影響,如國外研究多集中在乳房再造術(shù)中的擴(kuò)張器使用,而國內(nèi)則主要在瘢痕治療中。而且,不同外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)及理念的差異,也會對發(fā)病率造成很大影響。但從多數(shù)文獻(xiàn)的報(bào)道來看,感染發(fā)生率一般在10.0%以內(nèi),排在所有擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥的前列。
在皮膚軟組織擴(kuò)張過程中,感染的相關(guān)因素包括:性別、年齡、體質(zhì)、是否吸煙、局部有無瘢痕,以及擴(kuò)張器材料、大小、注射壺是否外置、擴(kuò)張器置入的組織層次、部位、擴(kuò)張器外露、血腫、引流方式,以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等。⑴性別。文獻(xiàn)表明,兩性之間感染率無顯著差異[3]。⑵年齡。年齡可能是影響傷口愈合的重要因素。欒杰等(1998年)將擴(kuò)張器感染的病例按不同年齡分為5組,發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增大,其感染率呈上升趨勢。國外文獻(xiàn)也有擴(kuò)張器并發(fā)癥發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)的報(bào)道[4],但多集中在10~40歲[5],這可能與此年齡段患者的數(shù)量多有關(guān)。⑶部位。1992年,NB Meland 觀察了33例四肢行擴(kuò)張器置入的患者中,2例感染發(fā)生在下肢;2002年,AN Pandya 等報(bào)道了113例患者的回顧性研究,其中四肢組并發(fā)癥發(fā)生率為43.0%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位(27.0%);2001年,D Casanova報(bào)道的103例下肢擴(kuò)張器置入患者中,感染發(fā)生率為8.7%;1984年,LC Argenta曾認(rèn)為下肢感染率高可能是由于擴(kuò)張器壓迫了下肢靜脈及淋巴管,導(dǎo)致體液回流障礙的結(jié)果,也可能與血液循環(huán)差及置入層次有關(guān);欒杰等(1998年)將患者按額、面、頸、耳、軀干、四肢不同埋置部位分為6組,其中四肢感染率最高,其次為頭部,耳部最低;Bozkurt 等[5]報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)病率,不同部位從高至低依次為下肢、頭部、上肢、胸部??傮w來看,感染的發(fā)生率還是身體周邊部位大于中心部位,這可能是由于軀體外周部位血流和淋巴循環(huán)相對于中心部位差的結(jié)果。此外,四肢活動度大,術(shù)后制動不夠,也可能是原因之一。⑷外置閥門。外置閥門與高感染率相關(guān),更易導(dǎo)致感染和皮膚潰爛[3],其閥門外置組的感染率明顯高于內(nèi)置組。但外置閥門較內(nèi)置閥門,不僅方便了注水操作,還能避免因反復(fù)經(jīng)皮穿刺帶給患者的痛苦。由于已往對照研究的病例數(shù)有限,尚缺乏大樣本的對照研究,因此,有學(xué)者對外置閥門的高感染率持懷疑態(tài)度[6]。⑸置入層次。一般頭部置于帽狀腱膜下,面部則置于皮下[7];頸部最好埋置于頸闊肌下,因頸闊肌下層次清楚,皮瓣較厚,有利于皮膚充分?jǐn)U張,即使在擴(kuò)張后期雖皮膚變薄,也不易外露;軀干和四肢部位,最好置于深筋膜下,因深筋膜下層次清楚,剝離時不易深淺不一,故擴(kuò)張器不易外露。擴(kuò)張器置入層次不同,會對皮瓣的血運(yùn)造成不同影響。若置入過淺,會嚴(yán)重影響皮瓣血運(yùn);若置入過深,則易壓迫深部血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),而且會增加操作難度。因此,一般主張?jiān)诓挥绊懼匾M織部位的情況下,盡量深置。⑹置入數(shù)量。置入擴(kuò)張器總數(shù)目與感染的關(guān)系,尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。但當(dāng)埋置擴(kuò)張器數(shù)目增加時,血腫發(fā)生率呈上升趨勢。重疊埋置2個擴(kuò)張器與埋置1個擴(kuò)張器相比,血腫的發(fā)生率顯著增高[8-12]。由于感染常繼發(fā)血腫等并發(fā)癥,因此,感染與置入擴(kuò)張器總數(shù)之間應(yīng)存在著相關(guān)關(guān)系。從理論上講,置入擴(kuò)張器的數(shù)目越多,術(shù)區(qū)創(chuàng)傷程度就越大,組織抗感染能力就會減弱。而且,擴(kuò)張器作為異物,置入越多,則感染的可能性就越大。擴(kuò)張器重疊置入后,皮膚與擴(kuò)張器間出現(xiàn)死腔的概率大大增加,使術(shù)后更易出現(xiàn)積血及感染。⑺細(xì)菌培養(yǎng)。關(guān)于感染細(xì)菌的種類,各文獻(xiàn)偶有提到,但大多數(shù)報(bào)道樣本量太小,培養(yǎng)結(jié)果多為金黃色葡萄球菌[13]。欒杰等(1998年)對13例感染滲出物進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)11例為金黃色葡萄球菌,1例表皮葡萄球菌,1例草綠色鏈球菌。在進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時,有83.3%對慶大霉素敏感,對萬古霉素敏感率達(dá)100%,而對青霉素不敏感的病例占90.9%。⑻瘢痕。瘢痕組織與正常組織不同,其表面凹凸不平,易于殘留污垢,可致術(shù)中消毒不徹底;其組織結(jié)構(gòu)和免疫反應(yīng)均異于正常,因而術(shù)后更易出現(xiàn)感染。有學(xué)者報(bào)道,瘢痕組的感染概率大大高于無瘢痕組。⑼引流方式。留置引流管可能會導(dǎo)致擴(kuò)張器逆行性感染,而引流方式的不同,也可能對感染有影響。采用負(fù)壓引流瓶相比注射器負(fù)壓引流更易引起感染[14];若留置引流時間過長,無論是注射器,還是負(fù)壓引流瓶,均易引起感染[15]。引流管對術(shù)區(qū)滲液有很好的引流作用,可降低術(shù)后血腫的發(fā)生率,從而降低因血腫而導(dǎo)致的感染等問題,但因其與外界相通,從另一方面又增加了感染發(fā)生的概率,因此,選擇恰當(dāng)?shù)陌喂軙r間顯得尤為重要。⑽擴(kuò)張器大小。欒杰等(1998年)將擴(kuò)張器按其大小分為較大組和較小組進(jìn)行比較(由于身體不同部位埋置擴(kuò)張器大小差異很大,無法同一比較,因此將各部位擴(kuò)張器分別以中位數(shù)為界,分為較大組和較小組),發(fā)現(xiàn)兩組之間感染率并無明顯差異。Bozkurt等[5]分析了不同大小擴(kuò)張器對應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率,也未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。⑾感染發(fā)生時間。一般認(rèn)為,術(shù)后早期感染與手術(shù)消毒及操作有關(guān);中期感染多由血腫及注水不當(dāng)引起;晚期感染,則可能是由于注水操作不規(guī)范,或局部炎癥、擴(kuò)張器外露所致。有學(xué)者將病例分為瘢痕組和無瘢痕組,結(jié)果發(fā)現(xiàn):瘢痕組術(shù)后1周內(nèi)的感染率為31.6%,2周內(nèi)的感染率為49.1%;無瘢痕組,術(shù)后1周內(nèi)的感染率為0,2周內(nèi)感染率僅為14.0%。但感染發(fā)生的時間并無集中趨勢。⑿吸煙。吸煙作為可能的危險(xiǎn)因素曾有許多報(bào)道,其結(jié)論大多偏向于可增加感染的發(fā)病率[16];而戒煙后,可明顯減少術(shù)后切口的感染率[17]。McCarthy 等[4]的研究顯示,老年患者吸煙組中并發(fā)癥的發(fā)病率是不吸煙組的2.2倍。⒀體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。BMI是衡量體質(zhì)的重要指標(biāo)。McCarthy等[4]認(rèn)為,BMI大于30者,擴(kuò)張器置入術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高,但其單獨(dú)與感染率的關(guān)系未見相關(guān)報(bào)道。⒁高血壓。McCarthy 等[4]報(bào)道患有高血壓的患者,其擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥要大于血壓正常者。但單純對感染的影響,國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)未見報(bào)道。⒂醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療環(huán)境。付菊芳等[18]報(bào)道了居住在農(nóng)村的患者,其擴(kuò)張器置入部位的感染率是城鎮(zhèn)患者的1.55倍,主要原因可能是農(nóng)村患者缺乏衛(wèi)生保健知識,且醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境較差,患者就診不便,無法進(jìn)行規(guī)范消毒及注水,對早期出現(xiàn)的輕微感染,不能及時有效地進(jìn)行處理。⒃可能的感染途徑。擴(kuò)張器感染多繼發(fā)于血腫、擴(kuò)張器外漏、皮膚癤癰、全身感染及注水后,但也有相當(dāng)數(shù)量患者找不到明確原因。欒杰等(1998年)曾對發(fā)生感染的37例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),21.6%的患者繼發(fā)于切口裂開后,13.5%在感染發(fā)生前已出現(xiàn)擴(kuò)張區(qū)皮膚潰爛,5.4%有局部感染灶(如毛囊炎等),10.8%的患者繼發(fā)于血腫清除術(shù)后,而有46.0%的患者未見明確原因,推測可能與注水操作消毒不嚴(yán)有關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)生感染前多有呼吸道感染史,這可能與菌血癥有關(guān)[19]。而菌血癥的發(fā)生,將會大大增加擴(kuò)張器感染的概率。積血為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基,若手術(shù)中止血不徹底,術(shù)后滲血將會導(dǎo)致血腫形成,又因手術(shù)對術(shù)區(qū)損傷較大,破壞了術(shù)區(qū)血運(yùn)及局部組織微環(huán)境,而術(shù)后組織腫脹,血液循環(huán)進(jìn)一步減弱,這些因素都會降低置入部位抗感染能力。
因注水導(dǎo)致的皮膚壓力增高,可顯著減少皮膚的血流量。如果出現(xiàn)感染跡象,若繼續(xù)注水則會導(dǎo)致皮膚血流量減小,致抗感染能力減弱,加重感染。處理方法:暫停注水,必要時回抽部分注水[20]。當(dāng)未明確感染細(xì)菌種類時,可先用廣譜抗生素,如頭孢西丁鈉;待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后,應(yīng)有針對性地用藥[13],但必須在徹底清創(chuàng)后,應(yīng)用抗生素來控制感染;擴(kuò)張皮瓣表面可外敷蒲公英[21]。蒲公英屬菊科,是多年生草本植物,有清熱解毒、消腫散結(jié)的作用。方法:取新鮮蒲公英莖葉,搗碎后與75%乙醇混合,外敷于感染的擴(kuò)張皮瓣表面,上覆無折紗,防止乙醇過快揮發(fā)。此方法對輕度擴(kuò)張器感染有較滿意的療效。導(dǎo)水管孔處應(yīng)每日換藥,用稀碘伏紗布濕敷[20,22-23]。
沖洗引流是在原引流管處置入2根引流管,1根用于沖洗,1根用于引流,將管置于擴(kuò)張器淺面;先用生理鹽水沖洗,然后依次用碘伏、雙氧水沖洗;以同樣方法沖洗深面,結(jié)束后留置引流管,每天沖洗1、2次,直至感染被控制。王永振等[19]采用此法處理3例耳部早期感染患者,獲得了較好療效。2003年,郎育紅等用生理鹽水100 ml加慶大霉素16萬U,治療5例耳部早期感染的患者,3次/d,持續(xù)5 d,也獲得了較好的療效。此外,在沖洗液中加入少量糜蛋白酶,利用糜蛋白酶的生物降解作用,分解炎癥部位纖維蛋白凝結(jié)物,促進(jìn)血凝塊、膿性分泌物及壞死組織的溶化分解,有利于感染灶的充分引流[24]。對于中、重度的感染,本法是最常用且最有效的治療手段。方法:沿原切口切開,取出擴(kuò)張器,檢查是否漏水,若漏水,需更換新的擴(kuò)張器;若擴(kuò)張器無問題,將其置入碘伏溶液中浸泡30~60 min;用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗擴(kuò)張腔隙,徹底刮除感染組織,用紗布擦除擴(kuò)張皮瓣感染肉芽,但應(yīng)避免過多破壞組織,以免影響皮瓣血運(yùn)。之后重新消毒、鋪巾,原位置入擴(kuò)張器,放置2根引流管;術(shù)后24 h,持續(xù)行甲硝唑滴注引流,全身應(yīng)用敏感抗生素,直至沖洗液變?yōu)榍辶镣该鳎移ぐ昙t腫消退后,停止甲硝唑滴注引流,改為負(fù)壓引流管[20-21]。李威揚(yáng)等[20]采用此法治療Ⅰ期擴(kuò)張術(shù)后中度感染患者6例,均得到有效控制,后期注水?dāng)U張過程順利,如期行Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。我們在治療中、重度感染時多采用此法,感染一般都能得到有效控制,后期注水?dāng)U張及Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)均效果滿意。對伴有擴(kuò)張器外露的患者,因已到擴(kuò)張后期,雖擴(kuò)張量不夠,但為了避免更大損失,應(yīng)及時安排皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。術(shù)中在保證皮瓣血運(yùn)的情況下,盡量徹底清創(chuàng),刮除感染組織,用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗后行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù);術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素[20]。
臨床上擴(kuò)張器置入部位感染的情況多種多樣,具體處理方法應(yīng)視情況而定。一般對于輕度感染,如只是在局部出現(xiàn)紅腫熱痛的炎癥反應(yīng),而無膿性滲出、引流物,可先停止注水,必要時可視情況回抽部分注水,同時靜滴敏感抗生素來控制感染,還可輔以外敷蒲公英等藥物;若感染較重,單純保守治療已不能解決問題,則應(yīng)及早沖洗引流;若除局部炎癥反應(yīng)外,還伴有大量膿性引流物及寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀,采用以上方法往往不能控制感染,則應(yīng)及時手術(shù)清創(chuàng),置入新的擴(kuò)張器,以繼續(xù)擴(kuò)張;若感染伴有擴(kuò)張器的外露,如發(fā)生在擴(kuò)張?jiān)缙?,則應(yīng)盡量使用上述方法補(bǔ)救;若發(fā)生在擴(kuò)張后期,則為避免損失擴(kuò)大,可在清創(chuàng)后,提前行Ⅱ期手術(shù);若感染經(jīng)上述處理不能得到有效控制,則應(yīng)取出擴(kuò)張器,中斷擴(kuò)張術(shù),待6~12個月再行擴(kuò)張器置入術(shù)。
綜上所述,感染是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥,常決定擴(kuò)張術(shù)的成敗。國內(nèi)外文獻(xiàn)對其研究多夾雜在對其他并發(fā)癥的報(bào)道中,對其專項(xiàng)系統(tǒng)性地研究較少。此外,國外文獻(xiàn)多是關(guān)于乳房再造術(shù)后并發(fā)癥的分析,其結(jié)果往往缺乏其他部位代表性。國內(nèi)文獻(xiàn)也多是關(guān)于術(shù)后感染治療效果的報(bào)道,對于研究與感染相關(guān)因素缺乏學(xué)術(shù)價值,且樣本量普遍偏小。欲明確與擴(kuò)張器感染的相關(guān)因素,還需進(jìn)一步開展相關(guān)的后續(xù)研究。
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國家自然科學(xué)基金資助(81272117;81171826)
作者單位:710032 陜西 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所
常 宏(1986-),男,甘肅隴西人,碩士研究生.
馬顯杰,710032,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所,電子信箱:majing@fmmu.edu.cn
10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.021
2015-09-11)