林曉曦, 胡 麗, 陳 輝

作者單位:200011 上海,上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科

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述 評

微創(chuàng)注射與面部年輕化：適應(yīng)證及選擇

林曉曦, 胡 麗, 陳 輝

作者單位:200011 上海,上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科

A型肉毒毒素； 透明質(zhì)酸； 自體脂肪移植； 外科手術(shù)； 微創(chuàng)性

面部年輕化是當前整形美容外科領(lǐng)域中較突出的重要組成部分，由于其干預(yù)手段的快速發(fā)展，因而涉及的相關(guān)基礎(chǔ)學科和技術(shù)范圍甚廣。但仍可分為手術(shù)與非手術(shù)治療兩大類，前者的典型代表為各式除皺手術(shù)，后者又包括微創(chuàng)注射(肉毒毒素、軟組織填充劑、自體脂肪移植和再生醫(yī)學技術(shù))及激光、射頻、聚焦超聲等物理治療技術(shù)。過去數(shù)十年間，對于侵入性的除皺手術(shù)，無論是徹底而復(fù)雜的，還是短切口術(shù)式，在面部年輕化中都一直處于不可撼動的主導地位；與傳統(tǒng)的除皺手術(shù)相比，至今，大多數(shù)的非手術(shù)治療方法在矯正面部重度松弛下垂、組織移位方面的效果還不理想，無法替代除皺手術(shù)[1]。但隨著科技創(chuàng)新，材料與設(shè)備領(lǐng)域的爆炸式發(fā)展，以及市場的科學技術(shù)和社會經(jīng)濟的日益進步，非手術(shù)治療的各項技術(shù)都得到了較快的發(fā)展。與此同時，越來越多的求美者也開始轉(zhuǎn)向創(chuàng)傷更小、恢復(fù)時間更短的微創(chuàng)方法，以期達到面部年輕化的效果，因此，非手術(shù)治療的適應(yīng)證正在日趨擴大[2]。

近年來，微創(chuàng)注射在面部年輕化中的應(yīng)用越來越廣泛，已經(jīng)逐漸成為面部抗衰老的主要治療方式之一。針對不同的個體，整形美容外科醫(yī)師如何認識和評估微創(chuàng)注射的療效及科學地對待不同的微創(chuàng)注射方法的適應(yīng)證，筆者將從這些問題著手，同時輔以循證醫(yī)學證據(jù)來探討不同的微創(chuàng)注射方法在面部年輕化中的應(yīng)用以及相關(guān)適應(yīng)證的選擇，從而更加正確客觀地為求美者服務(wù)。

1 肉毒毒素

面部老化的最初標志即是皺紋的出現(xiàn)，自A型肉毒毒素被批準用于除皺以來，其臨床應(yīng)用多年位居整形外科非手術(shù)治療項目的前列，是面部年輕化微創(chuàng)治療的基石。

面部皺紋分為動態(tài)性皺紋和靜態(tài)性皺紋兩大類，肉毒毒素是動態(tài)性皺紋的最佳適應(yīng)證。各類的共識逐漸增多，并因人種而異，如注射A型肉毒毒素的亞洲人在面部年輕化除皺方面的共識[3]：⑴額紋。注射點在額肌分為2排，共9個點，每點注射1 U。⑵眉間紋。分3個注射點，總劑量8 U。⑶魚尾紋。每側(cè)3個注射點，位于眼輪匝肌外側(cè)部分，單側(cè)總劑量7 U。⑷眼周皺紋。每側(cè)1、2個注射點，劑量1～2 U；注射點位于睫毛下1 cm范圍的皮下淺表間隙。

Guo等[4]對自2002-2014年所有應(yīng)用A型肉毒毒素治療眉間紋的隨機對照雙盲臨床研究進行了Meta分析，最終將7項臨床研究共1474例患者納入分析。注射后1個月，最大程度皺眉時的評價：治療組的臨床有效率明顯高于對照組(相對危險度33.54，95%置信區(qū)間：18.65～60.33)；在靜態(tài)時評價治療前后的皺紋評分差值：治療組依然高于對照組(相對危險度5.88，95%置信區(qū)間：3.49～9.91)；在不良反應(yīng)方面，治療組與對照組間無明顯差異。

除了面部除皺，A型肉毒毒素對面部輪廓或局部外形的改善被日益廣泛應(yīng)用，包括亞洲人常見的咬肌肥大、鼻尖下垂、鼻孔擴張和頦部凹陷，通過縮小咬肌、松弛降鼻中隔肌、鼻孔開大肌以及頦肌，可以使面部輪廓更加柔和、立體，也能達到面部年輕化的目的[3]。

2 生物類填充劑(透明質(zhì)酸)

隨著年齡的增長，皮膚中透明質(zhì)酸的含量逐年遞減，導致真皮變?。煌瑫r由于皮下脂肪萎縮、結(jié)構(gòu)移位，亦使得面部容量不斷減少、組織松弛下垂；臨床上同時表現(xiàn)為面部皺紋、溝槽(淚槽、鼻唇溝等)加深及口周放射性皺紋出現(xiàn)和上、下唇變薄。如何解決組織容量流失是面部年輕化的關(guān)鍵部分，因此，對真皮及皮下組織的容量填充就顯得十分必要[5]。自2004年初以來，透明質(zhì)酸已經(jīng)成為使用量第一的皮膚填充制劑，據(jù)美國美容整形外科協(xié)會(ASPS)統(tǒng)計，它在微創(chuàng)美容治療中的使用僅次于A型肉毒毒素。

隨著透明質(zhì)酸在微創(chuàng)年輕化中的發(fā)展，不同類型的產(chǎn)品層出不窮。從循證醫(yī)學角度比較不同的透明質(zhì)酸對鼻唇溝改善的安全性和有效性來看[6]，共18項隨機對照和7項對照研究入組。 6個月后，以皺紋嚴重程度分級(wrinkle severity rating scale, WSRS) 作為評價指標，結(jié)果顯示juvedermTM系列的透明質(zhì)酸療效最佳，但其不良反應(yīng)發(fā)生率也較高；另發(fā)現(xiàn)單相的較雙相的透明質(zhì)酸填充療效更佳，而后者的組織相容性更好。

由于面部不同部位的老化表現(xiàn)不盡相同，一般認為小分子量的產(chǎn)品可注射于真皮淺層，用于矯正淺表皺紋，如眼周紋、口周紋等；大分子量的產(chǎn)品可注射于真皮中深層，矯正中等深度的皺紋，如眉間紋、額紋、鼻唇溝等[7]。中華醫(yī)學會整形外科學分會微創(chuàng)美容專業(yè)學組制定的透明質(zhì)酸面部注射的臨床技術(shù)指南[8]提示：鼻部建議在鼻背筋膜深層、骨膜表面注射；顳部建議在皮下淺層或骨膜深層注射；頰部選擇在皮下、淺筋膜層注射；頦部在深層注射及下頜緣淺層注射；淚溝及眶顴區(qū)以骨膜上、眼輪匝肌下為主；鼻唇溝建議在真皮深層和皮下注射；唇部建議在皮下或黏膜下注射，有利于更有效、安全地推廣注射方法。

3 自體脂肪注射移植

在面部老化的過程中，脂肪組織不斷萎縮，導致其體積不斷減小及面部輪廓線的定位和曲線的變化，繼而引起相鄰面部平面間比例的改變，最終導致面部形態(tài)的變化[9]。自體脂肪注射移植能夠自由地改善面部輪廓，填充皺紋，矯正容量缺失導致的凹陷畸形[10]，使整形外科醫(yī)師超躍了以操作難度或組織成活為瓶頸的傳統(tǒng)思維，開始實現(xiàn)基于美學而考慮更多的“藝術(shù)”設(shè)計，更自由地實現(xiàn)有效的年輕化。

與生物類填充劑相比，自體脂肪來源豐富、取材方便、無免疫排斥反應(yīng)，與面部組織易融合為整體，從而產(chǎn)生更自然、持久的外觀；另因脂肪干細胞及創(chuàng)傷等因素的存在，皮膚質(zhì)地或可改善[11]；面部脂肪移植技術(shù)安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥較低、恢復(fù)較快[12]?；谝陨显?，故廣受整形美容外科醫(yī)師和求美者的青睞，在面部年輕化的微創(chuàng)治療中越來越具有舉足輕重的地位。

為了探討脂肪移植的成活率與并發(fā)癥問題，Yu 等[13]對2013年6月前所有自體脂肪移植的550篇文獻進行了系統(tǒng)綜述；將 6篇臨床研究共596例患者納入分析，其中面部脂肪移植的成活率為30.0%～83.0%，乳房脂肪移植成活率為34.0%～82.0%；被報道的嚴重并發(fā)癥有21例，包括2例死亡，10例中風，11例視力喪失，3例敗血癥，1例多發(fā)膿腫以及2例巨大脂肪壞死囊腫。目前臨床上評價脂肪成活率仍然沒有統(tǒng)一的標準，不同的供區(qū)與受區(qū)對成活率也無充足的臨床證據(jù)，術(shù)前、術(shù)后的BMI變化在評價脂肪成活率時，可能會產(chǎn)生偏倚；眼動脈與大腦中動脈的脂肪栓塞是脂肪移植中最嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，搶救的時間窗口極短，而介入治療可能是未來將突破的方向，但目前尚無有效手段。

對面部老化、軟組織下垂嚴重者，自體脂肪移植可以直接替代既往的各類除皺手術(shù)，直接實現(xiàn)面部年輕化，避免了創(chuàng)傷、效果不顯著及可能的并發(fā)癥；對于面部軟組織明顯松弛下垂者，越來越多的醫(yī)師選擇除皺手術(shù)并結(jié)合脂肪移植來實現(xiàn)年輕化[11,14]。

4 再生醫(yī)學技術(shù)

隨著再生醫(yī)學在臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用中的加速，增強成活的富含血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)、脂肪來源干細胞(adipose-derived stem cells, ADSCs)等技術(shù)的結(jié)合，也展示了其功效。

4.1 PRP含有豐富的血小板源性生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子 體外實驗提示，PRP可以通過促進成纖維細胞增殖、基質(zhì)合成和血管再生來促進膠原與透明質(zhì)酸合成增加，同時減輕光老化損害[15]。系統(tǒng)綜述結(jié)果提示：對19項研究，共518例患者進行了單獨或聯(lián)合PRP注射治療，其中7項研究為單獨PRP注射，另外12項研究為與自體脂肪聯(lián)合注射。在單獨PRP注射研究中，平均年齡48.72歲；大部分進行3次注射，每次注射1.5 ml；主要部位為下瞼、鼻唇溝以及魚尾紋。平均隨訪3個月，88.8%患者主觀評價有改善，其中70.0%皺紋減輕，91.0%皮膚彈性增加；臨床醫(yī)師評價結(jié)果為87.6%皺紋減輕，68.8%皮膚彈性增加，并發(fā)癥包括注射部位紅斑、水腫及淤青。與自體脂肪聯(lián)合注射時，最常用的比例是1∶2，最常注射部位為鼻唇溝和顴面區(qū)域；99.0%患者主訴術(shù)后外觀滿意。除此之外，PRP也明顯提高了脂肪的成活率(分別為82.3%和31.0%)[16]。因此，臨床上可經(jīng)單純注射PRP來減輕淺表皺紋，增加皮膚彈性以及減少光老化損傷，也可通過與自體脂肪聯(lián)合注射來增加成活率，這仍是未來延伸的研究方向。

4.2 ADSCs 因來源豐富，獲取方法簡便，并具有多向分化能力，在美容外科中的應(yīng)用逐漸增加，如皮膚質(zhì)地明顯改善、眼周皺紋減輕及真皮厚度增加等[17]。體外實驗研究提示，上述臨床效果主要經(jīng)兩方面起作用：首先，ADSCs可以產(chǎn)生多種生長因子，促進血管生成及膠原蛋白合成，增加皮膚厚度與彈性；其次，抑制及降解金屬蛋白酶-9，減少膠原蛋白的降解，減少皺紋形成[15]。動物實驗證明，ADSCs注射可以減少紫外線引起的黑色素合成和酪氨酸酶活性[18]。因此，ADSCs在面部年輕化，尤其是皮膚質(zhì)地、皺紋以及色素方面可能起潛在作用。

5 總結(jié)與展望

總的來說，面部年輕化主要包括皮膚質(zhì)地的改善、微創(chuàng)除皺、容量填充與輪廓重塑三大方面。在掌握老化過程中，從骨骼、軟組織到皮膚一系列的解剖形態(tài)變化及與理解年輕化美學特征的基礎(chǔ)上，可以根據(jù)對每位求美者不同的表現(xiàn)，提供單一或聯(lián)合的解決方法與策略。

在操作層面上，肉毒毒素、透明質(zhì)酸等生物類填充劑日趨規(guī)范，均有相應(yīng)的共識與臨床治療指南。由于自體脂肪移植相對缺乏公認的臨床操作規(guī)范，操作方法與結(jié)果多種多樣，故臨床上存在很多爭議和問題。由此可見，多中心、大樣本、臨床隨機對照研究勢在必行[19]。另外，增強存活技術(shù)也存在很多的不確定因素，例如ADSCs在體內(nèi)是否會分化形成其他類型細胞，是否會促進或抑制腫瘤形成。因此，ADSCs在面部年輕化中的應(yīng)用，還處于初期階段，依然需要大量的、等級更高的臨床證據(jù)來支持。

目前看來，面部年輕化依然朝著微創(chuàng)、多種方法聯(lián)合應(yīng)用，以及老“藥”新用的趨勢發(fā)展，例如肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸或自體脂肪的填充，可以減緩?fù)该髻|(zhì)酸的吸收時間，提高脂肪的成活率；再生醫(yī)學技術(shù)與自體脂肪相結(jié)合可促進脂肪成活；納米脂肪對面部皮膚光老化損傷的改善等[20]。

目前最重要的問題是對年輕化新技術(shù)的適應(yīng)證選擇，在侵入性，尤其是在非侵入性的激光、射頻及聚焦超聲等快速面世的商業(yè)時代，方便的治療過程，使非醫(yī)療機構(gòu)都在大量引進并在市場上推廣的壓力下，導致許多尚無客觀臨床數(shù)據(jù)的年輕化技術(shù)或項目被短期內(nèi)大量推廣，使客觀的臨床評價在設(shè)備審批和必要的臨床觀察期等待之間，形成危險的“真空”期和強烈的認知上的空白；此外，各種有創(chuàng)和微創(chuàng)的可吸收性縫線或提拉材料帶來的面部提升技術(shù)的翻新推出，在短期內(nèi)的確增加了很多的選擇和更明確的效果，但若無法實現(xiàn)對組織完全松解和異位愈合這一面部除皺的基本原理，作為短暫的提升應(yīng)力求盡可能小的創(chuàng)傷為代價。另外，基于可吸收器械的骨膜下懸吊除皺和SMAS除皺結(jié)合的術(shù)式再度掀起，雖然近期獲得了良好效果，但仍需要遠期的隨訪觀察，因為這是歷史的重復(fù)，期待有不斷地進步和上升。走在這些潮流的邊緣，不能忘記經(jīng)典的年輕化治療，包括微創(chuàng)注射在面部年輕化的明確作用，因為這些都是在大浪淘沙之后才被認識的可靠選擇。未來缺乏的將仍然是科學、統(tǒng)一的評價體系，及多中心、隨機化、前瞻性對照研究和姍姍來遲但不可缺少的結(jié)果。

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林曉曦(1969-)，男，福建福州人，主任醫(yī)師，博士生導師；胡 麗(1989-)，女，安徽桐城人，博士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.001

2015-11-16)