曹玉嬌， 王延民， 李 強(qiáng)

作者單位：100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十科(曹玉嬌，李 強(qiáng))；大連紅禾谷整形美容診所(王延民)

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綜 述

先天性無陰道病因?qū)W的研究進(jìn)展

曹玉嬌， 王延民， 李 強(qiáng)

作者單位：100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十科(曹玉嬌，李 強(qiáng))；大連紅禾谷整形美容診所(王延民)

先天性無陰道； 遺傳性疾病； 胚胎基因

先天性無陰道，又稱MRKH綜合征(mayer rokitanksy kuster hauser syndrome)。主要表現(xiàn)為無陰道、無子宮或僅有始基子宮，卵巢一般正常。2009年，C Sultan 等報(bào)道其發(fā)病率為0.020%～0.025%。因患者無法進(jìn)行正常的性生活，且沒有生育能力，嚴(yán)重影響了患者的心理健康和生活質(zhì)量。目前，MRKH綜合征的病因不清，認(rèn)為是一種多基因多因素的遺傳疾病。由于發(fā)現(xiàn)的MRKH綜合征患者多為散發(fā)病例，故認(rèn)為其病因?yàn)榉沁z傳因素或可能與環(huán)境因素有關(guān)，但有關(guān)研究并未證實(shí)該病與孕期疾病、用藥、接觸致畸劑等有關(guān)。然而，家族性聚集的病例，仍使人們認(rèn)為該病存在遺傳學(xué)病因，因其臨床表現(xiàn)的不均一性， Wottgen 等[1]認(rèn)為，MRKH綜合征為外顯率降低的多因素所致的遺傳性疾病?，F(xiàn)將近年來關(guān)于MRKH病因?qū)W的研究進(jìn)展作一綜述。

1 MRKH候選基因的相關(guān)研究

1.1 抗苗勒氏管激素AMH及其受體基因 抗苗勒氏管激素(anti-muller hormone， AMH)基因位于染色體19p13.3，其編碼為560個(gè)氨基酸的蛋白前體，是β-轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族的成員。由于AMH在胚胎期的苗勒氏管退化過程中具有重要的作用[2]，因此，AMH及其受體基因一直是MRKH綜合征病因?qū)W研究中的重點(diǎn)。在雌性的轉(zhuǎn)基因小鼠的研究中，AMH的過度表達(dá)會(huì)使其出現(xiàn)類似于先天性無陰道的異常發(fā)育，但是，近年來的一些研究并沒有更多的陽性結(jié)果。2004年，JC Zenteno 等對(duì)15例MRKH綜合征患者的AMH及抗苗勒氏管激素受體(anti-muller hormone receptor， AMHR)基因的外顯子及其與內(nèi)顯子的連接處進(jìn)行了測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)有缺失突變。2005年，P Oppelt 等對(duì)30例MRKH綜合征患者的AMH啟動(dòng)子進(jìn)行測(cè)序發(fā)現(xiàn)，其序列變化不能引起其AMH蛋白的異常表達(dá)，與對(duì)照組48例患者相比，其血漿及腹水中的AMH蛋白水平?jīng)]有差異。

1.2 WNT基因 WNT基因控制著胚胎早期的發(fā)育，通過復(fù)雜的信號(hào)傳導(dǎo)通路對(duì)細(xì)胞的分化、增殖及生長(zhǎng)起到調(diào)節(jié)作用。WNT基因包括WNT4、WNT5A、WNT7A、WNT9B等，其中WNT4基因位于1q35，含有5個(gè)外顯子，其產(chǎn)物為轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子；該因子影響其胚胎的性別、腎臟發(fā)育和女性生殖道的發(fā)生。有研究表明，WNT4基因敲除的雌性小鼠表現(xiàn)為內(nèi)生殖器器官的雄性化，并伴有高雄激素血癥。在小鼠模型中，WNT9B基因在苗勒氏管的發(fā)育中起著重要的作用，而WNT9B基因缺失的雌性小鼠表現(xiàn)也與人類MRKH綜合征相似。Philibert 等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，在非典型MRKH綜合征并伴有高雄激素血癥的患者中存在WNT4基因的異常，并認(rèn)為WNT4是MRKH綜合征的致病基因。Wang 等[4]對(duì)42例MRKH綜合征患者的WNT9B基因編碼區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，1例患者存在WNT9B基因的兩處新的雜合子突變。而這些發(fā)現(xiàn)，使人們認(rèn)為可能找到了MRKH綜合征的致病基因，但M Clément-Ziza (2005年)和C Cheroki (2006年)的研究均得出了相反的結(jié)論，即未在MRKH綜合征患者中檢測(cè)到WNT4基因的異常。Ravel 等[5]研究了11例高加索人，也未發(fā)現(xiàn)WNT4、WNT5A、WNT7A及WNT9B的編碼區(qū)與MRKH綜合征存在有關(guān)聯(lián)性。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)189例苗勒氏管發(fā)育異?；颊?包括10例MRKH綜合征患者)的研究提示，WNT4編碼區(qū)基因突變與中國(guó)女性苗勒氏管發(fā)育異常無明顯相關(guān)性[6]。因此，目前普遍認(rèn)為，WNT4基因突變引起的苗勒氏管發(fā)育異常伴有高雄激素血癥為一個(gè)獨(dú)立的臨床癥候群，不應(yīng)該歸入MRKH綜合征的范疇。

1.3 HOX基因 HOX基因編碼是一組高度保守的轉(zhuǎn)錄因子，在建立多細(xì)胞生物前后軸向的過程中起著重要作用。哺乳動(dòng)物基因組中至少有39個(gè)HOX基因，分為HOXA，B，C，D 4大類，位于2、12、7、17號(hào)染色體上。它們?cè)谂咛グl(fā)育中精確的時(shí)空表達(dá)與在染色體上的排列一致。HOXA基因在女性生殖管道發(fā)育中起著重要作用。HOXA10、HOXA11、HOXA13基因缺失的小鼠會(huì)表現(xiàn)為苗勒氏管發(fā)育畸形，這些基因在腎臟也有表達(dá)，同時(shí)也是骨骼發(fā)育所必需的，而MRKH綜合征患者常同時(shí)合并有腎臟、骨骼的畸形。近年來，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道了多項(xiàng)針對(duì)HOXA基因編碼區(qū)的研究[7]，但是，僅有Cheng 等[8]的研究發(fā)現(xiàn)了1例雙子宮患者存在一個(gè)罕見的HOXA10基因突變，這一突變改變了HOXA10調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄的能力。近年來，由于對(duì)于同卵雙胞胎不同質(zhì)的研究越來越深入，提示了表觀遺傳因素可能起到了更大的作用。隨著整合基因組學(xué)日益凸顯的重要性，在基因調(diào)控作用中其轉(zhuǎn)錄和表觀遺傳的協(xié)同作用，也許能更好地解釋MRKH綜合征的發(fā)病機(jī)制。因此，采取子宮組織，并第1次利用全基因組表達(dá)的方法，研究了MRKH綜合征患者與對(duì)照組人群的基因轉(zhuǎn)錄和甲基化水平的差異；結(jié)果表明，MRKH綜合征患者的HOXA5和HOXA9基因存在低甲基化和過度表達(dá),HOX基因起到了重要作用，為此，成為進(jìn)一步研究的重點(diǎn)[9]。隨后，Ekici 等[10]對(duì)包含有20例MRKH綜合征在內(nèi)，共27例女性生殖道畸形患者的HOXA10和HOXA13基因序列進(jìn)行了分析，但僅在1例非MRKH綜合征患者中發(fā)現(xiàn)了HOXA10基因DNA序列的變異。Nodale 等[11]對(duì)8例MRKH綜合征患者(5為Ⅰ型，3例為Ⅱ型)的陰道前庭組織進(jìn)行了細(xì)胞培養(yǎng)，并對(duì)其基因表達(dá)圖譜進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，HOXC8基因上調(diào)了6.4倍，HOXB2、HOXB5基因則下調(diào)。

1.4 其他基因 2004年，E Plevraki 等首次采用巢式聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction, PCR)，對(duì)6例MRKH綜合征患者(46,XX)進(jìn)行檢測(cè)，其中2例患者的睪丸有特異性蛋白1基因，呈陽性。雖然不能得出TSPY基因是苗勒氏管退化的原因，但可以推測(cè)MRKH綜合征可能是不同基因型的共同表型。高志敏[12]對(duì)國(guó)內(nèi)漢族30例MRKH綜合征患者進(jìn)行了基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)HLA-A*33、HLA-DRB1*13等位基因與先天性無陰道的發(fā)生可能存在正相關(guān)。CTNNB1基因編碼的β-連接素在細(xì)胞與細(xì)胞黏附及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中起著重要作用。它在AMH和WNT信號(hào)傳導(dǎo)通路中，通過下游效應(yīng)引起苗勒氏管的退化。但是，JB Drummond 等(2008年)對(duì)12例MRKH綜合征患者進(jìn)行了CTNNB1基因測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)突變。有研究在Ⅰ型MRKHS患者中，發(fā)現(xiàn)了SHOX基因的部分重復(fù)，但這些發(fā)現(xiàn)未能得到一項(xiàng)有關(guān)對(duì)芬蘭患者研究的證實(shí)[13-14]。2011年，Ledig 等[15]利用微陣列技術(shù)發(fā)現(xiàn)，LHX1和HNF1B兩個(gè)基因可能為MRKH綜合征的候選基因，并且發(fā)現(xiàn)在1例Ⅰ型患者中存在LHX1的錯(cuò)義突變；隨后，作者針對(duì)LHX1和HNF1B在對(duì)另一組患者的進(jìn)一步研究中，發(fā)現(xiàn)了LHX1的移碼突變，但是未能檢測(cè)出HNF1B的突變，從而證實(shí)了LHX1突變可能是MRKH綜合征的致病原因[16]。因此，LHX1(LIM1)基因?qū)τ诿缋帐瞎芎腿A夫氏管上皮的形成至關(guān)重要。LHX1基因?qū)τ谛∈笾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的分化也具有重要的作用[17]。但是，目前在MRKH綜合征患者中合并有智力低下表現(xiàn)的報(bào)道很少[18]。

2 與MRKH綜合征有關(guān)的染色體結(jié)構(gòu)改變

由于越來越多的可能候選基因被一一排除，使人們不得不改變思路，認(rèn)為MRKH綜合征很可能是因染色體結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致的。2007年，C Bendavid 報(bào)道了1例患MRKH綜合征的女孩，其母親有房間隔缺損、馬蹄內(nèi)翻足、雙側(cè)輸卵管漿液性腺癌，母女均有染色體4q34→qter的缺失。隨后，有學(xué)者在MRKH患者中，發(fā)現(xiàn)了22q11位點(diǎn)的缺失[19-20],而MRKH綜合征與其他的一些罕見的遺傳性疾病，如DiGeorge 綜合征(22q11.2 缺失綜合征)、velocardiofacial綜合征存在一定的關(guān)聯(lián)[21-22]。由于苗勒氏管、腎、頸胸體節(jié)發(fā)育異常(mullerian aplasia, renal anomalies, and cervicothoracic somite dysplasia, MURCS)與22q11.2 缺失綜合征的臨床表現(xiàn)有很大相似性，因此部分學(xué)者認(rèn)為，MRKH綜合征為22q11.2缺失綜合征的部分臨床特征[19-20,23]。2011年，另一項(xiàng)研究證實(shí)了MRKH綜合征患者存在17q12 和 22q11.2的基因拷貝數(shù)的變異，通過對(duì)其進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，6.3%患者存在染色體16p11.2的微缺失[24]。2012年，Hinkes 等[25]報(bào)道1例MRKH綜合征合并先天性結(jié)締組織異常癥候群的患者存在染色體17q12的微缺失。Ledig 等[15]利用微陣列技術(shù)分析了48例MRKH患者的基因，發(fā)現(xiàn)染色體1q21.1(0.9%)，16p11.2(1.8%)，17q12(5.5%)，22q11.21(1.8%)位點(diǎn)存在缺失，其中檢出率最高的染色體17q12的缺失主要涉及LHX1和HNF1B。2012年，K Morcel 等列出了可能含有MRKH綜合征候選致病基因的染色體片段，以及MRKH患者的突變范圍。這些染色體片段包括1q21.1,4q34-qter,8p23.1,10p14-15,16p11.2,17q12,22q11.21 及Xpter-p22.32，一些能夠解釋MRKH綜合征的重要基因很可能就在這些區(qū)域中。而相關(guān)研究結(jié)果的不一致性提示，MRKH綜合征的病因遠(yuǎn)比人們想像的更為復(fù)雜。

綜上所述，MRKH綜合征臨床表現(xiàn)多樣，其病因也頗為復(fù)雜，是一種多因素引起的疾病。雖然有關(guān)其候選基因的研究頗多，也發(fā)現(xiàn)了一些陽性結(jié)果，例如HOXA5和HOXA9基因存在低甲基化和過度表達(dá)，LHX1基因突變等，但是目前仍沒有特定的基因能夠完美地解釋MRKH綜合征的發(fā)病原因，再加上近年來對(duì)染色體結(jié)構(gòu)改變的陽性研究發(fā)現(xiàn)，如果17q12的缺失，MRKH綜合征很可能是“染色體病”。所以，未來新的分子生物學(xué)技術(shù)，如下一代基因組測(cè)序，將會(huì)成為MRKH綜合征病因?qū)W研究的有力工具。而在臨床表現(xiàn)一致的人群中進(jìn)行MRKH綜合征病因?qū)W研究，將成為未來的主要研究方向[26]。

[1] Wottgen M, Brucker S, Renner SP, et al. Higher incidence of linked malformations in siblings of Mayer-Rokitansky-Küster-Hausersyndrome patients[J]. Hum Reprod, 2008,23(5):1226-1231.

[2] MasséJ, Watrin T, Laurent A, et al. The developing female genital tract: from genetics to epigenetics[J]. Int J Dev Biol, 2009,53(2-3):411-424.

[3] Philibert P, Biason-Lauber A, Gueroguieva I, et al. Molecular analysis of WNT4 gene in four adolescent girls with mullerian duct abnormality and hyperandrogenism (atypical Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome)[J]. Fertil Steril, 2011,95(8):2683-2686.

[4] Wang M, Li Y, Ma W, et al. Analysis of WNT9B mutations in Chinese women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome[J]. Reprod Biomed Online, 2014,28(1):80-85.

[5] Ravel C, Loren?o D, Dessolle L, et al. Mutational analysis of the WNT gene family in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome[J]. Fertil Steril, 2009,91(4 Suppl):1604-1607.

[6] Chang X, Qin Y, Xu C, et al. Mutations in WNT4 are not responsible for Mullerian duct abnormalities in Chinese women[J]. Reprod Biomed Online, 2012,24:630-633.

[7] Liatsikos SA, Grimbizis GF, Georgiou I, et al. HOXA10 and HOX A11 mutation scan in congenital malformations of the female genital tract[J]. Reprod Biomed Online, 2010,21(1):126-132.

[8] Cheng Z, Zhu Y, Su D, et al. A novel mutation of HOXA10 in a Chinese woman with a Mullerian duct anomaly[J]. Hum Reprod, 2011,26(11):3197-3201.

[9] Rall K, Barresi G, Walter M, et al. A combination of transcriptome and methylation analyses reveals embryologically-relevant candidate genes in MRKH patients[J]. Orphanet J Rare Dis, 2011,28(6):32.

[10] Ekici AB, Strissel PL, Oppelt PG, et al. HOXA10 and HOXA13 sequence variations in human female genital malformations including congenital absence of the uterus and vagina[J]. Gene, 2013,518(2):267-272.

[11] Nodale C, Ceccarelli S, Giuliano M, et al. Gene expression profile of patients with mayer-rokitansky-küster-hauser syndrome: new insights into the potential role of developmental pathways[J]. PLoS ONE, 2014,9(3):e91010.

[12] 高志敏. 先天性無陰道患者HLA-A、DRB1等位基因多態(tài)性研究及乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)后隨訪[D]. 石家莊：河北醫(yī)科大學(xué), 2007.

[13] Gervasini C, Grati FR, Lalatta F, et al. SHOX duplications found in some cases with type I Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome[J]. Genet Med, 2010,12(10):634-640.

[14] Sandbacka M, Halttunen M, Jokimaa V, et al. Evaluation of SHOX copy number variations in patients with Mullerian aplasia[J]. Orphanet J Rare Dis, 2011,6(8):53.

[15] Ledig S, Schippert C, Strick R, et al. Recurrent aberrations identified by array-CGH in patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome[J]. Fertil Steril, 2011,95(5):1589-1594.

[16] Ledig S, Brucker S, Barresi G, et al. Frame shift mutation of LHX1 is associated with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome[J]. Hum Reprod, 2012,27(9):2872-2875.

[17] Pedersen A, Skong C, Shawlot W. Lim1 is required for nephritic duct extension and ureteric bud morphogenesis[J]. Dev Biol, 2005,288(2):571-581.

[18] Cheroki C, Krepischi-Santos AC, Szuhai K, et al. Genomic imbalances associated with Mullerian aplasia[J]. J Med Genet, 2008,45(4):228-232.

[19] Sundaram UT, McDonald-McGinn DM, Huff D, et al. Primary amenorrhea and absent uterus in the 22q11.2 deletion syndrome[J]. Am J Med Genet, 2007,143A(17):2016-2018.

[20] Uliana V, Giordano N, Caselli R, et al. Expanding the phenotype of 22q11 deletion syndrome: the MURCS association[J]. Clin Dysmorphol, 2008,17(1):13-17.

[21] Morcel K, Watrin T, Pasquier L, et al. Utero-vaginal aplasia (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome) associated with deletions in known DiGeorge or DiGeorge-like loci[J]. Orphanet J Rare Dis, 2011,6(3):9.

[22] Morcel K, Watrin T, Pasquier L, et al. High incidence of recurrent copy number variants in patients with isolated and syndromic Mullerian aplasia[J]. J Med Genet, 2011,48(3):197-204.

[23] Cheroki C, Krepischi-Santos AC, Szuhai K, et al. Genomic imbalances associated with mullerian aplasia[J]. J Med Genet, 2008,45(4):228-232.

[24] Nik-Zainal S, Strick R, Storer M, et al. High incidence of recurrent copy number variants in patientswith isolated and syndromic Müllerian aplasia[J]. J Med Genet, 2011,48(3):197-204.

[25] Hinkes B, Hilgers KF, Bolz HJ, et al. A complex microdeletion17q12 phenotype in a patient with recurrent de novo membranous nephropathy[J]. BMC Nephrol, 2012,13(5):27.

[26] Herlin M, H?jland AT, Petersen MB. Familial occurrence of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: a case report and review of the literature[J]. Am J Med Genet A, 2014,164(9):2276-2286.

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曹玉嬌(1987-)，女，河北保定人，醫(yī)師，博士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.008

2015-11-28)