李玉環(huán), 劉 毅, 肖 斌

作者單位：730050 甘肅 蘭州,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

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臨床總結(jié)

簡易封閉負(fù)壓引流技術(shù)存在的問題與對策

李玉環(huán), 劉 毅, 肖 斌

作者單位：730050 甘肅 蘭州,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

外科創(chuàng)面； 封閉負(fù)壓引流； 感染

近年來，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面，在臨床上取得了較好的效果。其技術(shù)以有效控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長，充分引流等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于外科多個領(lǐng)域，成為外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[1],也成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。自制簡易負(fù)壓引流裝置因操作簡單、效果好、成本低廉而成為適合我國廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣并已應(yīng)用的技術(shù)[2-4]。自2008年5月至2014年8月，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心采用自制簡易封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療各種復(fù)雜難愈性創(chuàng)面患者252例，取得了較好的臨床效果；但在應(yīng)用過程中，常出現(xiàn)引流管堵塞、引流不暢、密封不嚴(yán)等問題。現(xiàn)探討如下。

1 臨床資料

本組共252例患者。男性161例，女性91例；年齡1～76歲。其中，輾壓傷26例，撕脫傷18例，深度燒傷后創(chuàng)面56例，壓瘡43例，皮膚慢性感染37例，靜脈淤滯性潰瘍25例，放射性潰瘍15例，糖尿病足24例，糖尿病性潰瘍8例。

2 方法

對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理后，將輸液器下段自過濾器上3 cm處剪去后，斷端輸液管剪側(cè)孔3～5處放入創(chuàng)面做引流管，也可使用無菌吸痰管或肛管，用無菌紗布覆蓋。然后根據(jù)創(chuàng)面大小修剪半透膜敷料，將創(chuàng)面連同周圍正常皮膚和輸液導(dǎo)管進(jìn)行粘貼密封；輸液導(dǎo)管的另一端引出后接于醫(yī)院床旁中心負(fù)壓裝置；打開負(fù)壓，形成持續(xù)負(fù)壓吸引24 h，根據(jù)創(chuàng)面的深度進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)，負(fù)壓值一般調(diào)至-0.017～-0.060 mPa(-125～-450 mmHg)，使創(chuàng)面內(nèi)的引流物由引流管排出。

3 結(jié)果

本組創(chuàng)面于換藥室清創(chuàng)或手術(shù)清創(chuàng)后使用簡易VSD，3～5 d更換1次，治療約2周，如創(chuàng)面情況欠佳，可再次手術(shù)清創(chuàng)后使用。本組使用VSD時間為5～41 d。創(chuàng)面判斷標(biāo)準(zhǔn)為感染得到控制，創(chuàng)周炎癥消退，無明顯膿性分泌物，有肉芽組織生長及新鮮出血，采用植皮或皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本組中有16例創(chuàng)面僅采用VSD治療痊愈。隨訪3～6個月，患者滿意。

4 討論

4.1 引流管堵塞及引流不暢 在早期使用自制負(fù)壓引流過程中，我們選擇最為常見的輸液管做引流管道，但由于輸液管材質(zhì)柔軟，引流物黏稠容易堵塞管道，雖然從外觀看引流管處于扁平的負(fù)壓狀態(tài)，實(shí)際上創(chuàng)面并未維持有效的負(fù)壓，從而引起引流不暢，分泌物積聚，影響創(chuàng)面愈合。由于創(chuàng)面滲出物含有大量蛋白質(zhì)，膠體含量高，堵塞物易沉積于管壁上或輸液管道與負(fù)壓管道的三通接頭處，在使用過程中不僅要及時觀察管道是否堵塞，還要觀察傷口處敷料是否凸起，必要時可用生理鹽水沖洗接頭遠(yuǎn)端管道；對敷料和多側(cè)孔引流管使用20 ml注射器注入生理鹽水浸泡10～15 min，待堵塞引流物變軟后重新接通負(fù)壓。對于引流物較多且黏稠者，可直接持續(xù)生理鹽水沖洗，不僅可保持負(fù)壓引流通暢，而且VSD結(jié)合持續(xù)沖洗，能有效縮短治療時間[5]。如上述措施不能解決，則需更換管道。我們在后期使用過程中，將引流管改用肛管，因肛管內(nèi)徑較輸液管大，材質(zhì)稍硬，引流過程中管道不易塌陷、堵塞，很好地解決了前述問題。另外，要注意患者的體位，避免因引流管壓迫、折疊、扭曲而致引流不暢。

4.2 負(fù)壓壓力不準(zhǔn)確及不能保持有效的負(fù)壓 負(fù)壓值的調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的類型深度進(jìn)行，合適的負(fù)壓可充分引流傷口的積血、積液，促進(jìn)肉芽組織生長。由于醫(yī)院墻壁中心負(fù)壓不恒定，負(fù)壓壓力表單位為0～0.100 mPa，單位系數(shù)較大，在調(diào)節(jié)負(fù)壓過程中，數(shù)值掌握不準(zhǔn)確，導(dǎo)致負(fù)壓值不恒定。因負(fù)壓值過小達(dá)不到治療要求，過大易引起創(chuàng)面出血。所以，在臨床使用過程中，負(fù)壓值調(diào)至-0.017～-0.060 mPa(-125～-450 mmHg)之間效果滿意。應(yīng)經(jīng)常檢查電源、負(fù)壓表、吸引器接頭、負(fù)壓瓶，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)根據(jù)具體情況具體處理。

4.3 創(chuàng)周皮膚浸漬及濕疹 簡易封閉負(fù)壓引流技術(shù)使用的傷口敷料為普通紗布，與VSD專用敷料相比，紗布孔徑小，吸收滲液能力低，當(dāng)吸收達(dá)到飽和之后，容易引起封閉薄膜下積液，引流不暢，傷口周圍皮膚出現(xiàn)浸漬，甚至造成少數(shù)患者發(fā)生感染性皮膚濕疹。此種情況，首先清潔創(chuàng)周皮膚，待干后使用無邊型泡沫敷料作為傷口敷料。泡沫敷料是近年來濕性傷口愈合理論下衍生的新型敷料之一，具有良好的吸收滲液能力，能促進(jìn)傷口愈合，垂直吸收，不引起傷口的浸漬，增加患者的舒適感。在粘貼半透膜敷料時不可過緊，防止形成張力性水皰；揭除時，應(yīng)避免暴力撕扯，以免損傷皮膚。

4.4 感染 在應(yīng)用簡易封閉負(fù)壓引流技術(shù)中，應(yīng)對創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。本組病例中創(chuàng)面培養(yǎng)共120例，培養(yǎng)155次，其中86例為陽性。對創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，可選用利福平膠囊加鹽水500 ml進(jìn)行沖洗，沖洗4～8 h/d，或沖洗2 h，停止2 h間斷沖洗，配合使用敏感抗生素。對創(chuàng)面感染嚴(yán)重者，徹底清創(chuàng)后再次放置封閉負(fù)壓。使用過程中需觀察患者生命體征的變化，特別是體溫的變化，如體溫升高，半透膜下敷料顏色發(fā)生改變，患肢腫脹明顯，疼痛加劇，應(yīng)立即打開創(chuàng)面進(jìn)行檢查。為有效預(yù)防傷口感染發(fā)生，在使用過程中，保持負(fù)壓引流管通暢，及時觀察負(fù)壓吸引是否有效，引流管是否堵塞。觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，每天更換引流瓶和生理鹽水。更換過程中，夾閉管道，防止引流物逆流。

4.5 血液循環(huán)障礙 使用過程中注意觀察血運(yùn)，如出現(xiàn)肢端蒼白、紫紺，肢端皮溫低，提示出現(xiàn)血運(yùn)障礙，此時檢查負(fù)壓壓力是否過大，并及時調(diào)整負(fù)壓值，觀察患肢情況；如果癥狀不緩解，應(yīng)及時去除簡易負(fù)壓裝置。

4.6 負(fù)壓封閉不嚴(yán)、漏氣 使用簡易封閉負(fù)壓引流裝置過程中，會出現(xiàn)封閉薄膜下積液，傷口敷料處未出現(xiàn)塌陷，反而鼓起，負(fù)壓連接處有“嘶嘶”的響聲，提示負(fù)壓封閉不嚴(yán)，存在漏氣現(xiàn)象。首先觀察半透膜敷料有無卷邊破損，引流管是否翹起，貼膜邊緣有無液體滲出；如貼膜卷邊破損可加貼半透膜敷料；再次觀察管道連接處、負(fù)壓引流瓶是否銜接緊密。各種故障排除后，觀察敷料處引流管管型明顯，觸摸有硬實(shí)感，引流管道扁平，證明負(fù)壓引流裝置負(fù)壓正常無漏氣[6]。

5 小結(jié)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，具有創(chuàng)面愈合快、感染率低、更換敷料次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)[7]，為各種急慢性創(chuàng)面和難愈性創(chuàng)面帶來了革命性的變化。此技術(shù)比傳統(tǒng)治療縮短了時間，效果也更加可靠[8]。但是,VSD專用設(shè)備及敷料價格昂貴，對于基層單位或經(jīng)濟(jì)困難患者難以使用。簡易封閉負(fù)壓引流技術(shù)使用的材料臨床易于獲得，使患者費(fèi)用大大降低，約為商品化材料的1/10。只要在臨床使用中及時觀察并解決出現(xiàn)的問題，勤于更換(通常3～5 d，專業(yè)材料7～10 d)[9]，保證負(fù)壓治療效果的有效性，均可達(dá)到理想的效果。這種簡易封閉負(fù)壓引流技術(shù)雖然在負(fù)壓值的準(zhǔn)確性、傷口敷料的通透性方面需要進(jìn)一步改進(jìn)，但作為一種操作簡單，效果良好，價格低廉的治療方法，適用于在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，從而使更多的患者得到有效的治療。

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李玉環(huán)(1975-),女，山東人，主管護(hù)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.002

2015-08-28)