薛兵建， 劉立強(qiáng)

作者單位：100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科

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陰莖再造勃起功能重建的研究進(jìn)展

薛兵建， 劉立強(qiáng)

作者單位：100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科

陰莖再造； 勃起功能； 組織工程

陰莖勃起功能重建可分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩類(lèi)[1]：靜態(tài)重建可依靠置入支撐物或皮瓣自身來(lái)獲取硬度；動(dòng)態(tài)重建以可膨脹型假體或肌肉主動(dòng)收縮來(lái)模擬陰莖勃起，后者相對(duì)更符合陰莖生理特性。而具有良好的勃起功能及性感覺(jué)的再造陰莖,勢(shì)必將大大提高患者的生活質(zhì)量。

1 靜態(tài)勃起功能重建

主要依賴(lài)于各類(lèi)支撐物，包括自體肋軟骨、骨皮瓣、不可膨脹型陰莖假體、皮瓣自身硬度等。

1.1 自體肋軟骨 自1936年NA Bagoras首次應(yīng)用腹部皮管及自體肋軟骨行陰莖再造以來(lái)，雖然再造陰莖的皮瓣不斷出現(xiàn)了新的選擇，但自體肋軟骨作為再造陰莖支撐物，因其不存在組織相容性問(wèn)題，并可為再造陰莖提供一定的硬度支撐，目前仍具有應(yīng)用價(jià)值。而自體肋軟骨移植因其不可避免地會(huì)造成供區(qū)缺損及遠(yuǎn)期血供問(wèn)題,從而產(chǎn)生吸收、變形或折斷等，在一定程度上限制了其應(yīng)用。顏玲等[2]通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，采用腹壁下血管為蒂的上腹部或臍旁皮瓣聯(lián)合血管化的肋軟骨瓣行Ⅰ期陰莖再造術(shù)，肋軟骨支撐體可免于吸收、變形之虞。鄭梁等[3]對(duì)16例短波熱療所致陰莖壞死的患者進(jìn)行個(gè)體化修復(fù)，其中對(duì)6例陰莖全缺損者采用游離前臂皮瓣或帶蒂腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行陰莖再造，取第12肋軟骨作為支撐物，術(shù)后平均隨訪2.3年，療效良好，均無(wú)感覺(jué)及勃起功能障礙發(fā)生。同時(shí)，再造陰莖具備形態(tài)飽滿(mǎn)的陰莖頭，對(duì)于性功能的重建也極其重要。劉陽(yáng)等[4]采用直條狀或T形自體肋軟骨作為再造陰莖支撐物，遠(yuǎn)期再造陰莖變化顯著，陰莖頭縮小，組織松軟，呈鯊魚(yú)頭狀或鴨嘴狀畸形。董玉林等(2013年)采用肋軟骨雕刻拼接“山”形支架植入再造陰莖；隨訪1～24個(gè)月，患者陰莖頭形態(tài)穩(wěn)定、飽滿(mǎn)，冠狀溝結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)軟骨外露，性生活滿(mǎn)意。

1.2 骨皮瓣 20世紀(jì)七八十年代，由于顯微外科的大發(fā)展使自體組織游離移植成為可能;隨著皮瓣血供模式、血管體理論等研究的不斷深入，陰莖再造術(shù)不再局限于最初的分期長(zhǎng)療程的皮管法。自80年代以來(lái)，各種游離皮瓣、骨皮瓣(橈骨、腓骨、髂骨等)等用于陰莖再造獲得成功。1982年，宋儒耀首次報(bào)道了游離前臂皮瓣陰莖再造術(shù)。在此基礎(chǔ)上，E Biemer (1988年)采用游離前臂橈側(cè)骨皮瓣進(jìn)行了有足夠硬度支撐，便于性交的陰莖再造術(shù)。而利用骨皮瓣作為支撐物的再造術(shù)，能改善血循環(huán)，減少術(shù)后支撐組織的變形及折斷。1999年，RH Fang等報(bào)道了22例采用前臂橈側(cè)骨皮瓣行陰莖再造的易性病患者，其中9例患者性生活滿(mǎn)意。然而，Kim 等[5]報(bào)道的58例前臂橈側(cè)骨皮瓣陰莖再造的患者中，部分患者在1年后出現(xiàn)再造陰莖硬度顯著下降，致性交困難。其原因可能為皮瓣脂肪或骨質(zhì)的吸收，但相關(guān)影像學(xué)檢測(cè)提示骨代謝活躍，證實(shí)了游離移植后骨成分的良好存活及持久性。1992年，RC Sadove 等首次報(bào)道了采用游離腓骨骨皮瓣陰莖再造術(shù)。其優(yōu)勢(shì)有骨質(zhì)硬度強(qiáng)、血管蒂長(zhǎng)、較前臂橈側(cè)骨皮瓣瘢痕隱蔽等[6]。2001年，NA Papadopulos 等對(duì)24例要求變性的患者，采用游離骨筋膜皮瓣(12例為腓骨骨皮瓣，12例為前臂骨皮瓣)行陰莖再造術(shù);隨訪發(fā)現(xiàn)，腓骨骨皮瓣再造陰莖患者較前臂骨皮瓣者能更好地進(jìn)行性交，這可能與腓骨瓣骨質(zhì)成分變化較小等有關(guān)。2004年，M Sengezer 等也得到類(lèi)似的研究結(jié)果。2009年，J Schaff 等總結(jié)了37例(31例為游離腓骨骨皮瓣，6例為前臂橈側(cè)皮瓣)女變男變性手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腓骨骨皮瓣再造陰莖的感覺(jué)較前臂皮瓣差，但能更好地進(jìn)行性生活，患者的整體滿(mǎn)意度高。值得一提的是，女變男的變性手術(shù)流程分3期進(jìn)行，即Ⅰ期行乳房切除、陰道子宮卵巢切除等，并利用切除的陰道黏膜行尿道預(yù)置；Ⅱ期(6個(gè)月后)采用游離腓骨骨皮瓣或前臂橈側(cè)皮瓣再造陰莖體；Ⅲ期(3個(gè)月后)行尿道吻接、陰囊再造及睪丸假體置入。同時(shí)，通過(guò)婦產(chǎn)科、泌尿科、精神心理科等多學(xué)科協(xié)作，采用規(guī)范化手術(shù)，使其頗具推廣價(jià)值。至于骨皮瓣作為再造陰莖支撐物，雖能提供足夠的硬度，但“持續(xù)”的勃起狀態(tài)會(huì)給患者帶來(lái)不便，而供區(qū)骨質(zhì)的缺損有可能相繼引發(fā)骨折和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定等，仍不盡完美。但在目前的陰莖再造技術(shù)中，還是頗具應(yīng)用價(jià)值的。

1.3 不可膨脹型陰莖假體 隨著材料科學(xué)的進(jìn)步以及各種人工材料的出現(xiàn)，尤其是硅膠假體的發(fā)明，為陰莖再造支撐物提供了新的選擇。不可膨脹型陰莖假體主要指半硬性、可屈性陰莖假體，目前臨床常用的是硅膠銀絲假體。由于硅膠包裹銀絲柱的獨(dú)特構(gòu)造，使假體置入后，具有組織相容性好，極少發(fā)生排異反應(yīng)，在保證一定硬度的同時(shí)，可使陰莖下屈，利于隱蔽等優(yōu)點(diǎn)[7]。1974年，MP Small和HM Carrion發(fā)明了硅膠陰莖假體，半硬性、可屈性陰莖假體由此演變而來(lái)。1987年，何清廉等首次采用硅膠棒置入腹壁雙血管蒂筋膜皮瓣再造陰莖，取得了良好的效果。隨著不可膨脹型假體的逐步改進(jìn)，出現(xiàn)了多種改良型號(hào)，如AMS600、AMS650、Coloplast Genesis[7]。與可膨脹型陰莖假體相比，后者更符合生理，并具有更好地模擬陰莖勃起等優(yōu)勢(shì)，因此，不可膨脹型假體的應(yīng)用相對(duì)較少[8]。作為異物置入手術(shù)，硅膠銀絲假體置入存在著壓迫、外露、感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道，在18例置入硅膠銀絲假體的陰莖再造患者中，6例(33%)出現(xiàn)外露；作者對(duì)比了3種不同的陰莖再造術(shù)，認(rèn)為采用厚的皮或筋膜組織覆蓋，如肩胛皮瓣，可一定程度上避免外露等相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。研究發(fā)現(xiàn)，保留患者殘存陰莖體，后期移植含有陰莖背神經(jīng)血管束的島狀龜頭瓣，有助于再造陰莖感覺(jué)功能的恢復(fù)和勃起功能的完成，這一理念突破了“感覺(jué)傳遞”需來(lái)自再造陰莖頂端的傳統(tǒng)束縛，具有重要的臨床意義[10]。

1.4 皮瓣自身硬度 不論采用何種支撐物，相關(guān)并發(fā)癥或多或少不可完全規(guī)避。因此，如果無(wú)需支撐物即能通過(guò)皮瓣自身的硬度完成性交則較為理想。2005年，C Bettocchi 等應(yīng)用恥骨上腹壁皮瓣行陰莖再造的患者85例，發(fā)現(xiàn)16例患者未置入假體可進(jìn)行性生活。2006年，J Dabernig 等利用不帶腓骨的腓側(cè)皮瓣對(duì)5例易性病患者進(jìn)行了陰莖再造術(shù)，旨在避免供區(qū)腓骨缺失的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；平均隨訪25個(gè)月，患者均可依靠皮瓣自身足夠的硬度來(lái)進(jìn)行滿(mǎn)意的性生活。近年來(lái)，Dong 等[11]采用預(yù)擴(kuò)張的肩胛皮瓣游離移植行陰莖再造術(shù)，發(fā)現(xiàn)再造陰莖未經(jīng)置入支撐物也可獲得滿(mǎn)意的硬度，可能原因?yàn)槠ぐ觐A(yù)擴(kuò)張而導(dǎo)致真皮的厚度增加。馮雋等[9]亦有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為肩胛皮瓣在真皮硬度及組織量方面最有優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期效果如何，有待進(jìn)一步地觀察研究。此類(lèi)報(bào)道畢竟屬于少數(shù)，且皮瓣自身硬度與供區(qū)組織質(zhì)地、彈力等相關(guān)，多數(shù)患者最終需依靠假體置入來(lái)獲得足夠的硬度方能進(jìn)行性交。

2 動(dòng)態(tài)勃起功能重建

2.1 可膨脹型陰莖假體 系依賴(lài)自身機(jī)械(水)動(dòng)力系統(tǒng)，由人為控制，使再造陰莖模擬正常陰莖勃起過(guò)程，具疲軟和勃起狀態(tài)，是較為理想的再造陰莖支撐物。1973年，F(xiàn)B Scott 等發(fā)明了可膨脹型陰莖假體；1977年，CL Puckett和JE Montie將可膨脹型假體應(yīng)用于陰莖再造術(shù)；經(jīng)過(guò)不斷地技術(shù)改良，由最初的1件套、2件套演變成3件套陰莖假體[8]。目前，臨床廣泛應(yīng)用的3件套可膨脹型陰莖假體有AMS700系列(美國(guó)AMS公司生產(chǎn))，以及國(guó)產(chǎn)假體如YHZ型、NPTH3型[12]，其主要組成包括中空囊柱、儲(chǔ)液囊及控制泵。3件套假體手術(shù)置入后隱蔽，能調(diào)控陰莖勃起及疲軟狀態(tài)，符合生理，而且避免了自體軟骨、骨、硅膠假體等置入后出現(xiàn)陰莖“持續(xù)”勃起的尷尬，患者的滿(mǎn)意率較高[13]。但可膨脹型假體用于再造陰莖勃起功能重建，術(shù)后會(huì)發(fā)生較高的感染、外露、機(jī)械故障等并發(fā)癥。Hoebeke 等[14]對(duì)129例患者采用陰莖再造3件套假體置入，其感染、外露及機(jī)械故障發(fā)生率分別為11.9%,8.1%，22.2%，即40%的患者經(jīng)歷再次手術(shù)修復(fù)，60%患者假體正常，可進(jìn)行性生活。究其原因，Garaffa 等[15]認(rèn)為系由再造陰莖缺乏白膜所致。Segal 等[16]對(duì)9例前臂游離皮瓣再造陰莖患者，后期置入可膨脹型假體，發(fā)現(xiàn)利用移植材料進(jìn)行白膜再造，對(duì)于減少外露等并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)患者陰莖再造的病因、再造陰莖結(jié)構(gòu)及皮瓣血供等進(jìn)行充分評(píng)估，并認(rèn)為任何與陰莖、陰囊相關(guān)的手術(shù)均應(yīng)在假體置入術(shù)前進(jìn)行，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 股薄肌肌皮瓣 1972年，M Orticochea首創(chuàng)股薄肌肌皮瓣及對(duì)側(cè)腹股溝內(nèi)翻皮管作尿道再造陰莖，同時(shí)置入硅膠假體，并保留了肌肉的神經(jīng)支配，通過(guò)肌肉的主動(dòng)收縮，再造陰莖在假體支撐下能抬起，并模擬正常陰莖的勃起。1983年，L Persky 等應(yīng)用雙側(cè)股薄肌肌皮瓣再造陰莖成功；1986年，KA Hanash 等進(jìn)行了單側(cè)股薄肌肌皮瓣再造陰莖的探索；1996年，J Kruk-Jeromin將其應(yīng)用到男性假兩性畸形患者的陰莖再造。股薄肌肌皮瓣易于解剖、供區(qū)損傷小，因其神經(jīng)、血管蒂鄰近會(huì)陰，且能進(jìn)行較大幅度地旋轉(zhuǎn)，故在尿道再造[17]、會(huì)陰區(qū)修復(fù)及陰道再造[18]等方面頗具優(yōu)勢(shì)，且應(yīng)用廣泛。但在陰莖再造方面，可能因其再造陰莖的外形臃腫等問(wèn)題，仍未能很好地推廣應(yīng)用。近年來(lái)，隨著股薄肌肌皮瓣的研究熱潮，相信通過(guò)對(duì)術(shù)式的改良等，其在動(dòng)態(tài)陰莖再造方面將具有重要地位。

3 組織工程

組織工程是應(yīng)用細(xì)胞生物學(xué)、材料科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程及移植等原理，將有功能的種子細(xì)胞與生物支架材料結(jié)合，構(gòu)建生物替代物，達(dá)到修復(fù)組織器官缺損、恢復(fù)功能的目的[19]。近年來(lái)，組織工程化軟骨、海綿體等的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)逐漸成熟。

3.1 組織工程化陰莖假體 哈佛醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院的JJ Yoo團(tuán)隊(duì)，最早開(kāi)展了組織工程化陰莖假體及海綿體的序列研究。1998年，JJ Yoo等采用牛軟骨細(xì)胞接種于預(yù)制的圓柱形聚羥基乙酸(polyglycolic acid， PGA)聚合體支架(直徑1 cm，長(zhǎng)3 cm)后，將細(xì)胞-支架復(fù)合體接種于裸鼠皮下，術(shù)后1～2個(gè)月支架開(kāi)始降解，術(shù)后6個(gè)月獲得乳白色預(yù)制形狀的軟骨，雖最終未檢測(cè)到支架成分，但經(jīng)組織學(xué)、生物力學(xué)檢測(cè)均顯示軟骨發(fā)育良好。2002年，BS Kim 等利用人耳軟骨細(xì)胞作為種子細(xì)胞，采用類(lèi)似上述方法獲得了成功。后續(xù)研究[20]將兔耳軟骨細(xì)胞及支架復(fù)合體置入兔自體陰莖海綿體內(nèi)，術(shù)后6個(gè)月獲得成熟的軟骨組織；與人工陰莖假體對(duì)比，顯示組織工程軟骨機(jī)械特性良好。2009年，吳玉家等在兔再造陰莖模型內(nèi)構(gòu)建組織工程化陰莖假體獲得成功，并證實(shí)醫(yī)用多孔高密度聚乙烯與PGA復(fù)合支架在避免組織工程軟骨出現(xiàn)“空心”現(xiàn)象方面具備優(yōu)勢(shì)，此研究為將來(lái)的臨床應(yīng)用提供了必要的理論依據(jù)。

3.2 組織工程化海綿體 陰莖海綿體是陰莖勃起功能的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，由海綿狀小梁和血竇組成，主要的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)是海綿體平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞；因其結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，使組織工程的構(gòu)建亦更具挑戰(zhàn)性。近年來(lái)，Chen 等[21]報(bào)道采用組織工程化海綿體行全陰莖海綿體替代的研究，在術(shù)后12只實(shí)驗(yàn)兔中，10只能成功與雌兔交配，并在交配中能檢測(cè)到精子，而與之交配的雌兔成功受孕后，分娩了正常后代；表明組織工程化海綿體的相關(guān)結(jié)構(gòu)及功能等參數(shù)與正常陰莖海綿體接近。

對(duì)于陰莖完全缺損的患者，種子細(xì)胞的來(lái)源、尿道重建、白膜再造等亦是需要研究和解決的問(wèn)題。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者在此方面的研究成果亦較多。An 等[22]研究證實(shí)了表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的肌源性干細(xì)胞作為種子細(xì)胞的優(yōu)越性；Li[23]和Huang 等[24]對(duì)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、膀胱無(wú)細(xì)胞基質(zhì)等進(jìn)行了尿道重建方面的探索?？傊?，從組織到器官，從動(dòng)物到人體，組織工程化海綿體的應(yīng)用過(guò)度還有很多的難點(diǎn)需研究攻克。

4 問(wèn)題與展望

隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，陰莖再造的新技術(shù)、新研究也層出不窮。但是，由于陰莖自身結(jié)構(gòu)及功能的復(fù)雜性，再造一個(gè)外形及功能良好的陰莖，對(duì)于當(dāng)代及今后的整形外科醫(yī)師而言，依舊是一個(gè)非同尋常的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)存的再造技術(shù)，尤其在功能重建方面，均不盡完美。傳統(tǒng)的再造手術(shù)依賴(lài)于組織移植，自體軟骨、骨或人工硅膠假體，雖然能為再造陰莖提供硬度支撐，但不符合生理特點(diǎn)；可膨脹型假體的工作原理雖符合生理特點(diǎn)，但整體并發(fā)癥較高；而股薄肌肌皮瓣因保留了神經(jīng)支配，使其依賴(lài)主動(dòng)收縮來(lái)模擬勃起，因而具有重要的臨床意義，但應(yīng)用較少需要進(jìn)一步改良。通過(guò)組織工程技術(shù)進(jìn)行組織替代修復(fù)，雖然在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中已取得成功，但在向人體應(yīng)用轉(zhuǎn)換中還有很多問(wèn)題亟待解決。

綜上所述，通過(guò)改進(jìn)提升現(xiàn)存的技術(shù)方法，不斷發(fā)展應(yīng)用新技術(shù)，最大限度地重建陰莖再造患者的勃起功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，具有現(xiàn)實(shí)的臨床價(jià)值。我們相信，組織工程技術(shù)一定會(huì)成為未來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主力軍，組織工程化陰莖海綿體及其他組織器官在人體中的應(yīng)用也終將成為現(xiàn)實(shí)。

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薛兵建(1988-)，男，河南原陽(yáng)人，碩士研究生.

劉立強(qiáng)，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科，電子信箱：liuliqiang@psh.pumc.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.020

2015-08-06)