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以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向的臨床技能教學(xué)模式改革

楊眉峰，肖惠

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122)

摘要：在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率逐年下降的大背景下，針對(duì)福建中醫(yī)藥大學(xué)臨床技能實(shí)踐教學(xué)存在的問(wèn)題,以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試為導(dǎo)向,進(jìn)行臨床技能實(shí)踐教學(xué)改革，促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力與思維的發(fā)展，提高畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試通過(guò)率，為今后成長(zhǎng)為合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才奠定良好的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；臨床技能；教學(xué)改革

收稿日期：2014-09-11

基金項(xiàng)目：福建中醫(yī)藥大學(xué)2011年度教學(xué)改革項(xiàng)目(XJJGY1149)

作者簡(jiǎn)介：楊眉峰(1980-)，女，寧德屏南人，實(shí)驗(yàn)師，碩士研究生，研究方向：高等醫(yī)學(xué)教育研究。

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.01.057

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以法律形式確定了我國(guó)實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。該法的實(shí)施不僅對(duì)醫(yī)院和從業(yè)醫(yī)師帶來(lái)了巨大影響, 同時(shí)也對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了很強(qiáng)的導(dǎo)向作用[1]。根據(jù)衛(wèi)生部新聞中心的通告，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試不論是技能還是筆試，通過(guò)率都在逐年下降，而對(duì)考試失分率最高的項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示是基本技能和體格檢查。實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是提高教育教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才的主要環(huán)節(jié)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率逐年下降的現(xiàn)象凸顯了目前臨床教學(xué)的一些缺陷，提示了教育目標(biāo)必須與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌，培養(yǎng)具有較高綜合素質(zhì)和臨床能力的臨床醫(yī)生。

1我國(guó)臨床技能教學(xué)存在的主要問(wèn)題

1.1臨床醫(yī)院技能教學(xué)面臨困境，醫(yī)學(xué)生技能訓(xùn)練面臨挑戰(zhàn)

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)臨床診療活動(dòng)執(zhí)行者的資格進(jìn)行了明確限定，由于對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐活動(dòng)缺乏法律保障，臨床技能教學(xué)處境尷尬；隨著患者法制意識(shí)的增強(qiáng)，愿意接受并能配合醫(yī)學(xué)生進(jìn)行技能操作的病人越來(lái)越少；而面對(duì)日益增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，實(shí)習(xí)醫(yī)院和帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范化操作訓(xùn)練的機(jī)會(huì)也在減少，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量；醫(yī)學(xué)技能教學(xué)面臨前所未有的挑戰(zhàn)。

1.2高等教育規(guī)模擴(kuò)招，教學(xué)資源分配不足

面對(duì)快速增長(zhǎng)的學(xué)生人數(shù)，教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入、臨床教學(xué)基地、生均分管床數(shù)等教學(xué)資源的減少，醫(yī)院符合教學(xué)需要的典型病例的減少，導(dǎo)致了臨床技能實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的下降。

1.3醫(yī)學(xué)院校與臨床醫(yī)院在管理體制方面存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

在目前的管理體制下，高校與實(shí)習(xí)基地之間大部分無(wú)隸屬關(guān)系，管理松散，約束力不夠，臨床帶教責(zé)任不明確，沒(méi)有硬性的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，這些給前期臨床技能教學(xué)見(jiàn)習(xí)和后期實(shí)習(xí)都帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

單純依靠醫(yī)院見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)帶教的傳統(tǒng)臨床教學(xué)形式早已不能滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，因此，醫(yī)學(xué)院校的模擬技能教學(xué)及訓(xùn)練作為臨床理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)之間的一個(gè)環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)學(xué)教育中逐漸凸顯其重要性[2-4]。

1.4臨床技能教學(xué)未受到足夠重視，教學(xué)內(nèi)容不全面

當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床課程的教學(xué)大綱常常對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)要求相較理論學(xué)習(xí)比較籠統(tǒng)，這直接導(dǎo)致了在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)過(guò)程中，臨床技能教學(xué)被淪為理論學(xué)習(xí)的附屬，實(shí)踐教學(xué)課時(shí)不足；再者，按國(guó)家醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試大綱比對(duì)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)臨床技能教學(xué)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)其缺乏基本操作技術(shù)、輔助檢查結(jié)果判讀及臨床實(shí)際工作所需的基本技能等內(nèi)容，也與臨床實(shí)際工作需要存在較大差距。

1.5臨床技能教學(xué)評(píng)價(jià)不規(guī)范，考試評(píng)價(jià)體系不科學(xué)

現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評(píng)價(jià)仍以理論考試為主，尚缺乏一套科學(xué)、系統(tǒng)的臨床技能教學(xué)評(píng)價(jià)體系,難以客觀(guān)公正評(píng)價(jià)和有效跟蹤管理教師的臨床技能教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)效果；沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的技能評(píng)價(jià)體系和量分標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法有效地衡量學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

2加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的做法

為了有效解決上述因素而引起的臨床技能教學(xué)方面的困難，2007年福建中醫(yī)藥大學(xué)為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)資源共享，整合醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)資源，將分散在各系部的實(shí)踐教學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)室合并到模擬醫(yī)院，建成總建筑面積7，500m2的中西醫(yī)臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中心”)。中心擁有中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、中藥學(xué)、內(nèi)外婦兒臨床技能、急救與ICU、針灸推拿學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、影像技術(shù)學(xué)、醫(yī)學(xué)美容、綜合病房等實(shí)踐教學(xué)基地，滿(mǎn)足了醫(yī)學(xué)生臨床技能實(shí)踐教學(xué)和培訓(xùn)的需要。在此背景下，依托現(xiàn)有的中心，自2012年始，以2010級(jí)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(五年制)為試點(diǎn)，依照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能的要求，對(duì)傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)方案進(jìn)行整體優(yōu)化和改革創(chuàng)新，探索以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向的臨床技能訓(xùn)練模式，形成了一門(mén)全新實(shí)踐技能課程《臨床技能實(shí)訓(xùn)》，具體做法如下。

2.1依照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的要求，構(gòu)建實(shí)踐教學(xué)新體系，使臨床能力培養(yǎng)貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程

以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱要求作為教學(xué)改革的切入點(diǎn)，以臨床綜合能力和實(shí)踐動(dòng)手能力的培養(yǎng)為目標(biāo)，明確教學(xué)內(nèi)容、優(yōu)化教學(xué)方法、完善實(shí)訓(xùn)室開(kāi)放管理制度、革新考試模式等措施強(qiáng)化臨床技能教學(xué)，形成了一門(mén)全新實(shí)踐技能課程《臨床技能實(shí)訓(xùn)》，內(nèi)容涵蓋病史采集、體格檢查、心電圖、臨床常用內(nèi)外科基本操作、婦產(chǎn)科基本技能、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和溝通技能等，形成一個(gè)跨學(xué)科、多層次、綜和性的，覆蓋內(nèi)、外、婦、兒等基本技能的全新技能課程體系。教學(xué)跨度為4-8學(xué)期，使學(xué)生能系統(tǒng)地接受臨床技能和臨床思維訓(xùn)練。目前已經(jīng)先后在2010級(jí)、2011級(jí)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中進(jìn)行了具體實(shí)施，已經(jīng)完成了2010級(jí)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)4-8學(xué)期的臨床基本技能培訓(xùn)，新的課程注重學(xué)生通科技能和臨床素質(zhì)的培養(yǎng)，將臨床能力的培養(yǎng)貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程。

2.2豐富課堂教學(xué)活動(dòng)與改革臨床技能教學(xué)形式，使醫(yī)學(xué)生在臨床技能學(xué)的學(xué)習(xí)中充分發(fā)揮自身的創(chuàng)造性

通過(guò)多種教學(xué)活動(dòng)提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和動(dòng)手的興趣,帶動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與人文素養(yǎng)教育的銜接與滲透，使之與醫(yī)學(xué)生的臨床技能共同提高。課堂教學(xué)過(guò)程采用多種教學(xué)活動(dòng)，例如案例式教學(xué)法，視教學(xué)內(nèi)容而定可以是在授課結(jié)束后進(jìn)行某一個(gè)典型案例討論，也可以在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中使用案例。例如從臨床技能操作與醫(yī)患溝通方法密切結(jié)合的目標(biāo)出發(fā)，讓學(xué)生將模型視同案例中的病患，結(jié)合患者的具體情況并參考具體操作技術(shù)的背景要求開(kāi)展人文素質(zhì)教育；或者讓學(xué)生扮演其中角色，在特定情景中進(jìn)行學(xué)習(xí)和充分討論，讓學(xué)生對(duì)學(xué)生扮演的角色進(jìn)行歸納總結(jié)，達(dá)到自我教育，相互學(xué)習(xí)，共同提高的目的，讓學(xué)生充分發(fā)揮主體作用，教師在案例教學(xué)中僅起引導(dǎo)作用；又或者采用啟發(fā)性教學(xué)，在實(shí)踐技能學(xué)習(xí)的同時(shí)，一方面引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，另一方面啟發(fā)學(xué)生對(duì)臨床表現(xiàn)的理解,使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床學(xué)科知識(shí)的聯(lián)系全面融會(huì)貫通；這些教學(xué)方法的介入增加了教學(xué)的互動(dòng)性，加強(qiáng)了課堂上教與學(xué)的交流，明顯提高了教學(xué)效果。

采取綜合化形式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力以適應(yīng)資格考試的條件和要求。在第6個(gè)學(xué)期時(shí)，通過(guò)設(shè)置高端智能模型(Emergency care simulator,ECS)典型病例，由以小組為單位的數(shù)名醫(yī)學(xué)生共同討論診治方案并分工完成對(duì)患者的治療與操作，在模擬情境下訓(xùn)練學(xué)生們臨床基本技能能力、應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與交流溝通能力等，對(duì)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床診斷能力和各項(xiàng)臨床操作能力，培養(yǎng)敏捷、正確的臨床思維都起到了積極作用。同時(shí)，也使得臨床技能教學(xué)過(guò)程更貼近于臨床實(shí)際，提高了教學(xué)內(nèi)容的實(shí)用性 。

2.3構(gòu)建開(kāi)放式實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，踐行以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心的教育理念

醫(yī)學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，必須要勤學(xué)多練，持之以恒加強(qiáng)基本診療技術(shù)。因此，在正常的教學(xué)過(guò)程以及課程結(jié)束后，實(shí)訓(xùn)室在課余時(shí)間對(duì)學(xué)生開(kāi)放，學(xué)生可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，靈活安排時(shí)間進(jìn)行實(shí)踐技能強(qiáng)化訓(xùn)練。在學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過(guò)程中，教師負(fù)責(zé)給予有效的指導(dǎo)和幫助。

2.4與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試接軌，發(fā)揮考核的杠桿作用

考試是檢驗(yàn)教學(xué)工作好壞及學(xué)生質(zhì)量高低的主要手段和決定性環(huán)節(jié)，是對(duì)教育起導(dǎo)向作用的更深層次功能[5]。作者所在院校在提高學(xué)生的臨床技能的同時(shí)，更建立完善的畢業(yè)質(zhì)量監(jiān)控體系，嚴(yán)把畢業(yè)關(guān)，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后必須參加客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)，結(jié)合該校的實(shí)際情況，確定“病史采集、體格檢查、內(nèi)科基本操作、外科基本操作、婦兒科基本操作、病歷書(shū)寫(xiě)、心電圖影像識(shí)別、中藥方劑”等8站為多站式考試內(nèi)容。參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的做法，一方面提高學(xué)生對(duì)臨床操作技能學(xué)習(xí)的重視程度，另一方面也讓學(xué)生提早熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的程序，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，取得了較好的效果。

3教學(xué)效果與調(diào)查反饋

在校課程結(jié)束后對(duì)2010級(jí)320名學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷320份，收回316份，回收率98.7%，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1，2。

表1　《臨床技能實(shí)訓(xùn)》調(diào)查匯總表 [n(%) ]

表2　《臨床技能實(shí)訓(xùn)》調(diào)查匯總表 [n(%) ]

從調(diào)查結(jié)果看，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床技能操作掌握以及實(shí)訓(xùn)課教學(xué)形式的滿(mǎn)意率分別達(dá)到93.4%和86.4%，82.6%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為對(duì)即將到來(lái)的臨床實(shí)習(xí)有幫助。說(shuō)明系統(tǒng)化、規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)無(wú)疑能夠幫助醫(yī)學(xué)生掌握重要的基本技能，并最終提升學(xué)生臨床分析解決問(wèn)題的能力。另一方面，實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)形式也受到醫(yī)學(xué)生的肯定并且直接影響培訓(xùn)效果?？傊舜螁?wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明新形勢(shì)下的臨床技能實(shí)訓(xùn)改革工作初步取得了成效。

4結(jié)語(yǔ)

《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》明確提出七個(gè)領(lǐng)域的最基本要求，其中臨床技能是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中必備的基本技能之一。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，應(yīng)引起各醫(yī)學(xué)院校的高度重視。作者所在院校在結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試開(kāi)展臨床技能教學(xué)改革過(guò)程中取得了成效，通過(guò)把培養(yǎng)目標(biāo)與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌，優(yōu)化教學(xué)方法，完善管理制度，革新考試模式等措施，使醫(yī)學(xué)生能更快、更好地適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，為醫(yī)學(xué)生順利通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試以及今后成長(zhǎng)為合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才奠定良好的基礎(chǔ)。

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(編輯：趙伊昕)