徐杏榮 李向東

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港市東方醫(yī)院骨科 江蘇 連云港 222042）

跟腱由比目魚肌和腓腸肌的腱性組織融合而形成的，位于足的后方，是人體內(nèi)最粗大的肌腱。跟腱對(duì)人的行走及跑跳等運(yùn)動(dòng)能力可產(chǎn)生極為重要的影響[1]。急性閉合性跟腱損傷是臨床上較常見的一種跟腱運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷。此病患者多為青壯年男性。手術(shù)療法是治療急性閉合性跟腱損傷的首選方法。以前，臨床上主要采用開放手術(shù)治療此病。但是，對(duì)急性閉合性跟腱損傷患者施行開放手術(shù)易使其在術(shù)后發(fā)生切口延遲愈合及切口感染等并發(fā)癥[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)腱皮縫合術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)在治療急性閉合性跟腱損傷方面顯現(xiàn)出理想的效果[3]。本次研究對(duì)比分析了對(duì)急性閉合性跟腱斷裂患者進(jìn)行開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究中的68例患者均為2011年3月至2016年3月我院收治的急性閉合性跟腱斷裂患者。這些患者均經(jīng)MRI檢查被確診患有急性閉合性跟腱斷裂。在這些患者中，有男性47例，女性21例，其年齡為30～56歲，平均年齡為38.4歲，其發(fā)病至進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)間為1～11d，平均時(shí)間為2.8d。這些患者發(fā)生急性閉合性跟腱斷裂的原因是：有20例患者在跌倒后受傷，有19例患者從高處墜落后受傷，有29例患者在進(jìn)行體育鍛煉時(shí)受傷。將這些患者根據(jù)手術(shù)方法的不同分為開放手術(shù)組（34例）和微創(chuàng)手術(shù)組（34例)。兩組患者的一般資料相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 為開放手術(shù)組患者采用跟腱斷裂端端吻合修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方法是：對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，使其取俯臥位，在其患側(cè)大腿上扎止血帶。以患者跟腱的凹陷處為中心，沿著其跟腱的內(nèi)側(cè)緣做一個(gè)長10cm的縱向手術(shù)切口，找到跟腱的斷端，打開腱周膜，修整跟腱的斷端。使用2#愛惜邦縫合線，采用Bunnell法進(jìn)行跟腱縫合與修復(fù)處理，并在斷裂跟腱的周圍組織進(jìn)行間斷性的加強(qiáng)縫合。在完成手術(shù)操作后關(guān)閉腱周膜和手術(shù)切口。為微創(chuàng)手術(shù)組患者采用微創(chuàng)腱皮縫合術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方法是：對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，使其取俯臥位，在其患側(cè)大腿上扎止血帶。施術(shù)者用卵圓鉗作為輔助穿針的導(dǎo)向器進(jìn)行縫合操作，由助手在術(shù)中扶持卵圓鉗及協(xié)助施術(shù)者進(jìn)行縫合處理[4]。以跟腱的凹陷處為中心，沿著跟腱的內(nèi)側(cè)緣做一個(gè)長3cm的縱向手術(shù)切口，找到跟腱的斷端。術(shù)者用卵圓鉗夾持跟腱近側(cè)的斷端，將三根套管針分別經(jīng)皮插入跟腱近側(cè)的斷端(各套管針的間距為1cm)，再沿著套管針導(dǎo)入縫線。由助手輕輕牽拉卵圓鉗，以保持張力。采用與處理跟腱近側(cè)斷端相同的操作方法處理跟腱遠(yuǎn)側(cè)的斷端。施術(shù)者抽出卵圓鉗并理順三根縫合線的位置。將患足充分跖屈，收緊跟腱兩側(cè)斷端的縫線，在直視下確認(rèn)跟腱的斷端閉合后將兩端的縫線按照“遠(yuǎn)對(duì)遠(yuǎn)、中對(duì)中、近對(duì)近”的原則分別進(jìn)行打結(jié)，在完成手術(shù)操作后關(guān)閉腱周膜和手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）在兩組患者出院后對(duì)比分析其住院的時(shí)間、手術(shù)的時(shí)間，并采用踝-后足功能評(píng)分（AOFAS評(píng)分）法評(píng)價(jià)其踝關(guān)節(jié)的功能。（2）在兩組患者進(jìn)行手術(shù)治療后對(duì)其進(jìn)行5～25個(gè)月(平均8.5個(gè)月)的隨訪，采用Arner-Lindholn評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其臨床療效，并將其臨床療效分為以下的級(jí)別：優(yōu)。經(jīng)治療，患者的行走功能恢復(fù)正常，其跟腱的肌力正常，其踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈的角度減少不足5°。良。經(jīng)治療，患者的行走步態(tài)不正常，其跟腱的肌力下降，其踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈的角度減少5～15°。差。經(jīng)治療，患者在行走時(shí)仍有明顯的不適感并發(fā)生跛行，其跟腱的肌力明顯下降，其踝關(guān)節(jié)背伸的角度減少10°以上或踝關(guān)節(jié)跖屈的角度減少15°以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組患者手術(shù)情況及AOFAS評(píng)分的分析 開放手術(shù)組患者住院的時(shí)間為（4.82±1.64）d，其手術(shù)的時(shí)間為（36.23±1.23）min，其AOFAS的評(píng)分為（86.46±5.12）分。微創(chuàng)手術(shù)組患者住院的時(shí)間為（3.13±1.87）d，其手術(shù)的時(shí)間為（34.75±3.32）min，其AOFAS的評(píng)分為（94.23±6.09）分。與開放手術(shù)組患者相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者住院的時(shí)間、手術(shù)的時(shí)間均較短，其AOFAS的評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在術(shù)后均未發(fā)生切口感染、腓腸神經(jīng)損傷和跟腱再斷裂等并發(fā)癥。在開放手術(shù)組中有1例患者發(fā)生切口延遲愈合。詳情見表1。

表1 對(duì)兩組患者手術(shù)情況及AOFAS評(píng)分的分析(±s）

表1 對(duì)兩組患者手術(shù)情況及AOFAS評(píng)分的分析(±s）

項(xiàng)目 開放手術(shù)組 微創(chuàng)手術(shù)組 t值 P值住院時(shí)間（d） 4.82±1.64 3.13±1.87 3.962 ＜0.05手術(shù)時(shí)間(min)36.23±1.23 34.75±3.32 2.437 ＜0.05 AOFAS（分） 86.46±5.12 94.23±6.09 5.694 ＜0.05

2.2 對(duì)兩組患者療效的分析 開放手術(shù)組患者治療效果的優(yōu)良率為88.24%。微創(chuàng)手術(shù)組患者治療效果的優(yōu)良率為94.12%。與微創(chuàng)手術(shù)組患者相比，開放手術(shù)組患者治療效果的優(yōu)良率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表2。

表2 對(duì)兩組患者療效的分析（%）

3 討論

跟腱斷裂的發(fā)病率約為9.3/10萬～18/10萬[5]。急性閉合性跟腱斷裂患者多在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病。此病的發(fā)生機(jī)制主要是，跟腱在處于緊張狀態(tài)時(shí)受到垂直方向的重物壓碰或突然被肌肉猛力牽拉[6]。跟腱若存在慢性的炎癥、營養(yǎng)不良性退行性病變及跟腱鈣化等病變，發(fā)生閉合性跟腱斷裂的幾率更高[7]。發(fā)生跟腱斷裂的部位多為跟腱的附著處及跟骨結(jié)節(jié)上2.5厘米處。跟腱在發(fā)生斷裂時(shí)其腱膜仍可保持完整[8]。有人認(rèn)為，距跟骨近側(cè)4.5厘米處的跟腱組織中血管最少，供血也最少，所以此處的跟腱組織容易發(fā)生變性，也較易發(fā)生斷裂。

治療跟腱斷裂的傳統(tǒng)開放手術(shù)包括端端吻合修補(bǔ)術(shù)、肌腱加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)等。對(duì)此病患者進(jìn)行開放手術(shù)治療可顯著降低其發(fā)生跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但易導(dǎo)致術(shù)后感染。有研究結(jié)果顯示，對(duì)86例跟腱斷裂患者進(jìn)行手術(shù)治療后其并發(fā)癥的發(fā)生率為24%，其中有1例患者因發(fā)生術(shù)后肺栓塞而死亡[9]。有報(bào)道稱，與進(jìn)行保守治療相比，對(duì)跟腱斷裂患者進(jìn)行開放手術(shù)治療后其輕中度并發(fā)癥的發(fā)生率可增高20倍，其重大并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯的差異。目前，采用微創(chuàng)手術(shù)治療跟腱斷裂的方法已日趨成熟，并逐漸顯現(xiàn)出療效確切、不易引起并發(fā)癥、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)[10]。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)跟腱斷裂患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療可取得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，能顯著降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率，而且更易被患者接受。

本次研究的結(jié)果顯示，與進(jìn)行開放手術(shù)治療相比，對(duì)跟腱斷裂患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療可取得較好的臨床效果，能促使患者在術(shù)后更快地康復(fù)。

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