彭慧萍 解 進 嵇富海

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉科 江蘇 蘇州 215006）

術后認知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者在接受手術麻醉后較易發(fā)生的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥。此癥患者的主要表現(xiàn)為定向力、記憶力、注意力、社會融合力及理解能力等神經認知功能下降。國際術后認知功能障礙研究（ISPOCD）小組[1]調查發(fā)現(xiàn)，接受非心臟手術麻醉的患者在術后1周其POCD的發(fā)生率約為25.8%，在術后3個月其POCD的發(fā)生率約為9.9%。接受手術麻醉的患者在發(fā)生POCD后可導致其康復延遲、死亡率增高、住院的天數(shù)延長及醫(yī)療費用增高等情況。POCD的發(fā)生是多種機制 共同作用的結果，主要與患者的膽堿能系統(tǒng)功能異常、發(fā)生應激反應或炎性反應有關。發(fā)生炎性反應是誘發(fā)POCD的重要原因。C反應蛋白（C reactive protein, 血清CRP）是一種急性期炎性蛋白?；颊咴诮邮苁中g麻醉、發(fā)生感染或組織損傷后其體內C反應蛋白的水平可急劇升高。本研究主要探討接受全麻非心臟手術的老年患者發(fā)生的POCD與其血清CRP水平的關聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究中的71例患者均為2015年9月至2016年6月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院接受全身麻醉下非心臟手術的老年患者。這些患者的年齡均≥65歲，其ASA的分級為Ⅰ～Ⅱ級。這些患者及其家屬均同意參與本次研究。這些患者的排除標準是: ①患者的簡易精神狀態(tài)量表(Minimental state examination, MMSE)評分＜23分。②患者患有中樞神經系統(tǒng)疾病及心理疾病。③患者存在嚴重的肝病或腎病。④患者存在嚴重的聽力障礙、視力障礙，或因其他原因無法與訪視者交流。

1.2 認知功能評定與分組 采用雙盲法開展本次研究。在對本研究中的患者進行手術前1天及術后的第7天分別應用MMSE量表評估其認知功能?；颊甙l(fā)生POCD的評定標準是：與術前相比，在術后7天患者MMSE的評分降低≥1個標準差。在本研究的71例患者中，有9例患者因在術后拒絕進行神經心理學測試而被排除，其余62例患者均完成術后神經心理測驗和隨訪。對這62例患者的一般資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，其中有6例患者發(fā)生POCD，其POCD的發(fā)生率為9.68%。將本研究中的患者根據(jù)是否發(fā)生POCD分為POCD組（N=6）和非POCD組（N=56）。兩組患者的年齡、受教育的年限、手術的時間等一般資料相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳情見表1。

表1 對兩組患者一般資料的分析（±s）

表1 對兩組患者一般資料的分析（±s）

POCD組（N=6）非POCD組（N=56）年齡(歲) 74.33±5.92 72.30±4.70性別（男/女） 3/3 42/14教育年限（年） 7.86±5.11 9.32±4.19手術時間（分鐘） 218.84±87.17 191.67±42.62

1.3 麻醉方法及監(jiān)測指標 在患者進入手術室后對其進行心電監(jiān)護，使其經面罩吸入純氧，并在3min后對其進行麻醉誘導。在對患者進行麻醉誘導所用的藥物為：1）咪達唑侖，靜脈注射，0.08～0.1mg·kg-1。2）芬太尼，靜脈注射，2～ 5μg·kg-1。3）丙泊酚，靜脈注射，1～ 2mg·kg-1。4）維庫溴銨，靜脈注射，0.08～0.12mg·kg-1。對患者進行氣管插管，在插管成功后為其連接呼吸機，將呼吸機的參數(shù)設定為：呼吸頻率為12～15次/min，潮氣量為8～10mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。為患者采用以下的藥物進行麻醉維持：1）丙泊酚，靜脈滴注，3～4mg·kg-1·h-1。2）瑞芬太尼，靜脈滴注，6～10μg·kg-1·h-1。3）順式阿曲庫銨，靜脈注射，0.02mg·kg-1。在術中將患者的基礎心率及基礎血壓的波動范圍控制在15%以內，將其脈搏血氧飽和度維持在95%以上。在術中患者的血壓發(fā)生變化時首先為其調整丙泊酚的用量，若使用無效可為其使用血管活性藥物進行治療。在術中持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓及呼吸末二氧化碳分壓。

1.4 血樣收集及處理 在兩組患者進行手術的前1天、術后的第1天及術后的第5天分別采集其兩份血液樣本，采用免疫比濁法測定其血清CRP的水平。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料的正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）、P25及P75四分位數(shù)表示，率以%表示。在進行組內比較時采用配對t檢驗。對組間計量資料采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。檢驗水準α= 0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與術前1天相比，兩組患者在術后的第1天、術后的第5天其血清CRP的水平均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與非POCD組患者相比，POCD組患者在術前1天、術后的第1天其血清CRP的水平較高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在術后的第5天兩組患者血清CRP的水平相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳情見表2。

表2 對兩組患者進行手術前后其血清CRP水平變化情況的分析（mg/L）

3 討論

血清CRP是人體發(fā)生非特異性炎性反應的敏感指標。患者在接受手術麻醉、發(fā)生感染或組織損傷后其體內C反應蛋白的水平可急劇升高。Hudetz JA[2]等研究發(fā)現(xiàn)，接受全麻CABG術（冠狀動脈旁路移植術）的患者在術后1周及術后3個月其血清CRP升高的情況與其發(fā)生的認知功能損傷有關。Zhang YH等人[3]研究發(fā)現(xiàn)，接受手術麻醉的患者在術后72h其血清CRP的水平升高是導致POCD的獨立危險因素。周懿之等人[4]發(fā)現(xiàn)，與非POCD患者相比，接受CABG術的POCD患者在術后48h其血清CRP的水平持續(xù)偏高。

研究發(fā)現(xiàn)，導致POCD的機制較復雜，但主要與患者的膽堿能系統(tǒng)的功能異常、發(fā)生應激反應、炎性反應有關。此外，患者高齡、教育水平較低、患有高血壓、糖尿病也是導致其發(fā)生POCD的危險因素。大量的研究結果表明，發(fā)生炎性反應在誘發(fā)POCD的過程中可起到重要的作用。受到手術創(chuàng)傷、發(fā)生應激反應可激活人體的免疫系統(tǒng)，使大量的炎性因子被釋放進入血液循環(huán)，并使其通過血腦屏障與中樞神經系統(tǒng)的相應受體相結合，誘發(fā)腦內炎性反應或直接損傷神經元，使腦組織發(fā)生自身免疫性反應，進而引起認知功能損傷。

血清CRP的水平升高[5]是心血管疾病敏感的預示因子與危險因子。大量的研究結果表明，人血清CRP的水平升高與其大腦白質及額葉的完整性受到的破壞及其導致的認知功能受損有關。合并有高血壓、糖尿病、代謝綜合征[6,7]的手術患者，在術后其血清CRP的水平可顯著增高，其POCD的發(fā)生率也會隨之升高。Bettcher BM等人[8]研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP的水平升高與發(fā)生延遲回憶及再記憶的功能損傷有關。術前即存在認知功能減退的患者，在進行手術治療后其認知功能減退的發(fā)生率較高[9]。

本研究的結果顯示，老年患者在圍手術期其血清CRP的水平升高是其進行全麻非心臟手術后發(fā)生POCD的重要因素之一。這一結果進一步驗證了發(fā)生炎性反應在誘發(fā)POCD過程中的作用。我們可嘗試從抑制手術患者發(fā)生的炎性反應著手，通過降低其手術的創(chuàng)傷性、為患者有針對性地選用麻醉藥物、合理地控制對其進行麻醉的深度、維持其術中血流動力學指標的穩(wěn)定性等降低其POCD的發(fā)生率。

[1] Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISP OCD1 study. Lancet, 1998, 351(9106): 857-61.

[2] Hudetz JA, Gandhi SD, Iqbal Z, et al.Elevated postopera tive inflammatory biomarkers are associated with shortand medium-term cognitive dysfunction after coronary artery surgery. J Anesth, 2011, 25(1):1-9.

[3] Zhang YH, Guo XH, Zhang QM, et al. Serum 血清CRP and ur inary trypsin inhibitor implicate postoperative cogniti ve dysfunction especially in elderly patients. Int J Neu rosci, 2015;125(7):501-6.

[4] 周懿之，陳杰，王祥瑞，等。不停跳冠狀動脈搭橋術患者術后認知功能障礙及與C-反應蛋白的關系。臨床麻醉學雜志，2009，25(6).

[5] Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, et al. C-reactive pr otein and other markers of inflammation in the predic tion of cardiovascular disease in women. N Engl J Med,2000, 342(12): 836-43.

[6] Kadoi Y, Goto F. Factors associated with postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing cardiac su rgery. Surg Today, 2006; 36(12): 1053-7.

[7] Hudetz JA, Patterson KM, Amole O, et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: effects of metabolic syndrome. J Anesth, 2011, 25(3): 337-44.

[8] Bettcher BM, Wilheim R, Rigby T, et al. C-reactive prote in is related to memory and medial temporal brain volu me in older adults. Brain Behav Immun, 2012, 26(1):103-8.

[9] Bekker A, Lee C, de Santi S, et al.Does mild cognitive im pairment increase the risk of developing postoperative cognitive dysfunction? Am J Surg, 2010, 199(6):782-88.