·臨床藥師·

對一例支氣管擴張合并感染病人的藥學(xué)服務(wù)

王莉1, 王娜1, 張偉東1,楊文明1,董建紅2,左明芳3

(1.秦皇島市第一醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科，河北秦皇島 066000；2.石家莊市衛(wèi)生局，河北石家莊 050000；3.承德市腫瘤醫(yī)院藥劑科，河北承德 067000)

[關(guān)鍵詞]臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；支氣管擴張癥；感染

[中圖分類號]R562.22，R952[文獻標志碼]B

DOI：10.5428/pcar20150125

作者簡介王莉(女)，副主任藥師.

[收稿日期]2014-03-12

E-mail: wangli197305@163.com

支氣管擴張為結(jié)構(gòu)性肺病，細菌的反復(fù)感染與擴張相互影響、互為因果。本文通過對一例支氣管擴張病人的抗感染治療，從抗感染治療方案的選擇、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥教育等方面對病人進行全程藥學(xué)監(jiān)護，提高了病人的用藥依從性和藥物治療效果，現(xiàn)報道如下，為參與藥物治療工作的臨床藥師提供參考。

1臨床資料

69歲女性病人，體質(zhì)量60 kg，因“咳嗽、咳痰伴氣短30年，加重10 d”入院。30年前診斷為“支氣管擴張，支氣管哮喘”，此后每年均有加重，反復(fù)住院治療。10 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴寒戰(zhàn)；咳大量黃膿痰，痰中帶血1次，伴兩側(cè)肋部疼痛不適，喘息、氣短加重。外院就診，診斷為“支氣管擴張合并感染，支氣管哮喘，冠心病，電解質(zhì)紊亂”。給予環(huán)丙沙星、利奈唑胺等治療10 d，自覺咳喘稍減輕，多次復(fù)查血象白細胞數(shù)均明顯增高，遂以“支氣管擴張并感染”收入秦皇島市第一醫(yī)院。自述對青霉素類、頭孢菌素類藥物過敏。

入院體檢：體溫36.8 ℃，脈搏120 次/min，呼吸20次/min，血壓 104/78 mm Hg。雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音。肺CT：右上肺及左下肺可見斑片密度增高影，其內(nèi)可見擴張支氣管影。實驗室檢查：白細胞(WBC)36.7×109/L，中性粒細胞0.942，C-反應(yīng)蛋白272.49 mg/L。入院診斷：支氣管擴張合并感染。主要治療藥物使用情況見表1。

2藥學(xué)服務(wù)

2.1抗感染治療方案的制訂支氣管擴張癥急性加重期初始經(jīng)驗性治療應(yīng)針對定植菌，根據(jù)有無銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa，PA)感染的危險因素及既往細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物[1]。醫(yī)師考慮病人WBC顯著升高，使用多種抗菌藥物治療效果不佳，不排除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的可能。病人為過敏體質(zhì)，用藥受限，經(jīng)驗治療給予美羅培南+環(huán)丙沙星+利奈唑胺聯(lián)合抗感染。病人初次靜滴美羅培南即出現(xiàn)不適，故停用。醫(yī)師與臨床藥師討論后認為該病人為支氣管擴張反復(fù)感染病人，既往多次查出PA，此次為PA感染可能性大。WBC 36.7×109/L，除感染因素外，不排除連日應(yīng)用大劑量激素所致，MRSA感染的證據(jù)不足，停用利奈唑胺，改為環(huán)丙沙星400 mg，q12 h+阿米卡星 600 mg，qd，ivgtt。通過仔細詢問病人的藥物過敏史，了解到病人除對青霉素類、頭孢菌素類藥物過敏外，還對氨曲南、左氧氟沙星等多種藥物過敏。計算病人內(nèi)生肌酐清除率84.5 ml/min，臨床藥師建議兩藥劑量可加大為環(huán)丙沙星400 mg，q8 h+阿米卡星1.0 g，qd，并密切監(jiān)測肝、腎功能。其依據(jù)為：(1)根據(jù)病人體質(zhì)量，阿米卡星的劑量可加大到1.0 g，qd，阿米卡星為濃度依賴性藥物，療效與cmax有關(guān)，而其不良反應(yīng)為時間依賴。在安全劑量范圍內(nèi)，減少給藥次數(shù)利于提高療效，減少不良反應(yīng)。(2)環(huán)丙沙星劑量調(diào)整為400 mg，q8 h，其雖為濃度依賴性藥物，但考慮到該藥的半衰期和毒性，不宜采用一日劑量單次給藥的方法來提高cmax/MIC，更傾向于采用AUC0-24/MIC來評估和預(yù)測細菌學(xué)療效和臨床療效[2]。病人用藥后癥狀改善，但仍間斷發(fā)熱。入院d 6細菌培養(yǎng)結(jié)果為PA，藥敏試驗顯示其對左氧氟沙星、阿米卡星等敏感，環(huán)丙沙星中介。d 9醫(yī)師將環(huán)丙沙星改為400 mg，q8 h給藥，次日體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀改善。

表1　主要治療藥物使用情況

2.2不良反應(yīng)監(jiān)測病人為過敏體質(zhì)，曾有青霉素休克病史，對多種抗菌藥物過敏，應(yīng)密切關(guān)注。入院后滴注美羅培南出現(xiàn)右手皮疹，伴口角麻木感，立即停藥并肌注苯海拉明20 mg，30 min后逐漸好轉(zhuǎn)。病人霧化吸入特布他林、布地奈德時感喉部不適，出現(xiàn)刺激性咳嗽，故停藥換為沙美特羅替卡松粉吸入劑。

病人為老年女性，肝、腎功能生理性減退。環(huán)丙沙星對腎臟的損害以尿結(jié)晶沉積在腎小管引起機械性梗阻為主要表現(xiàn)。阿米卡星在腎功能減退時t1/2延長，可造成腎小管和腎間質(zhì)的損傷。入院后5次復(fù)查肝、腎功能，均無明顯異常。此外關(guān)注阿米卡星的耳毒性，囑病人如發(fā)生聽力減退、耳鳴等及時告知醫(yī)師。

2.3關(guān)注藥物相互作用環(huán)丙沙星可導(dǎo)致茶堿類藥物血藥濃度升高，合用時應(yīng)測定茶堿類血藥濃度。臨床藥師對多索茶堿的血藥濃度進行了監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)異常。

2.4對病人進行用藥教育

2.4.1注意靜脈給藥時滴注速度告知病人不能隨意調(diào)快輸液速度，如多索茶堿一般每100 ml應(yīng)至少滴注45 min以上；環(huán)丙沙星在滴注時也應(yīng)控制滴速，0.4 g(100 ml)應(yīng)至少滴注1 h等。

2.4.2吸入劑的使用及注意事項告知病人沙美特羅替卡松的使用方法及注意要點，如在保證平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣，不要將氣呼入準納器中，將準納器從口中拿出后繼續(xù)屏氣10 s等，告知病人每次使用后用清水漱口，以避免產(chǎn)生聲音嘶啞、局部真菌感染等不良反應(yīng)。

2.4.3生活飲食上注意事項環(huán)丙沙星可致光敏反應(yīng)，告知病人用藥后避免長時間日光照射。囑病人多飲水，利于痰液稀釋，且避免環(huán)丙沙星引起結(jié)晶尿。病人住院期間低血鉀(K+3.04 mmol/L)，囑病人食用香蕉、橘子、馬鈴薯等含鉀豐富的水果和蔬菜。

2.5加強健康教育教會病人如何判斷支氣管擴張癥急性加重并及時就醫(yī)；向病人介紹支氣管擴張癥的治療方法，如體位引流、呼吸肌訓(xùn)練、合理藥物治療等。囑病人避免受涼、加強營養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉，以提高自身抵抗力。

3治療效果

經(jīng)過治療，病人咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項實驗室檢查指標基本恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)出院。

4討論

本病例為支氣管擴張合并急性感染的老年女性，對多種抗菌藥物有過敏史，抗感染藥物的選用成為臨床藥師關(guān)注的重點和難點。有研究提示，老年支氣管擴張合并急性感染最常見的致病菌為PA[3]。該病人痰培養(yǎng)為PA，根據(jù)臨床藥師建議，醫(yī)師最終采用了推薦劑量的環(huán)丙沙星和阿米卡星聯(lián)合抗感染治療，取得了滿意的治療效果。病人為過敏體質(zhì)，在用藥過程中，重點監(jiān)測了病人用藥后的不良反應(yīng)。此次輸注美羅培南時，病人又出現(xiàn)了不良反應(yīng)，因此囑病人今后藥物治療時必須詳細告知藥物過敏史，保證用藥安全。

臨床藥師在對老年病人藥學(xué)監(jiān)護時，要有足夠藥學(xué)與醫(yī)學(xué)知識的儲備，充分利用藥物治療的資源，全面掌握病人的病情，對病人的藥物治療全程監(jiān)護[4]。臨床藥師在參與本病例的治療過程中，與醫(yī)師探討治療方案的選擇，告知護士輸液時的注意事項，監(jiān)測病人的不良反應(yīng)，對病人的用藥及生活飲食注意事項進行了指導(dǎo)。醫(yī)、藥、護組成治療團隊，提高了藥物治療效果，促進了臨床合理用藥。

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[修回日期]2014-11-17

[本文編輯]貢沁燕

《藥學(xué)服務(wù)與研究》雜志2015年征訂啟事

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