·醫(yī)院藥學(xué)·

住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)實(shí)踐與體會(huì)

朱春黎,徐小芳,劉敏,康圓超,何艷彬 (上海市第二人民醫(yī)院藥劑科，上海 200011)

[關(guān)鍵詞]住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)；抗感染藥物；合理用藥

[中圖分類號(hào)]R926[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.5428/pcar20150119

作者簡(jiǎn)介朱春黎(女),主管藥師.

[收稿日期]2014-01-10

E-mail:zhucl2004@163.com

上海市第二人民醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院，作者作為臨床藥師從2012年6月開(kāi)始進(jìn)行住院醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)工作，除了完成抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，還對(duì)部分科室和部分藥物(包括抗菌藥物、中藥注射液、貴重藥品等)做了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。在點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題值得思考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1常規(guī)每月的抗菌藥物點(diǎn)評(píng)

抗菌藥物點(diǎn)評(píng)是衛(wèi)生部規(guī)定的常規(guī)點(diǎn)評(píng)，是臨床藥事質(zhì)控檢查的重點(diǎn)，也是本院點(diǎn)評(píng)工作的重點(diǎn)。每月從各臨床科室的出院病歷中隨機(jī)抽取3份病歷進(jìn)行抗菌藥物點(diǎn)評(píng)。從2012年10月至2013年11月共完成546份出院病歷的點(diǎn)評(píng)，其中不合理用藥的病歷128份，占比23.44%，不合理用藥情況見(jiàn)表1。排名前三的不合理項(xiàng)目是遴選藥物不適宜、未按藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)理論給藥和給藥劑量不適宜?？咕幬锍鲈翰∈返狞c(diǎn)評(píng)結(jié)果也作為各科室臨床藥事的得分，占醫(yī)療質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)的20%。

表1　不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)

1.1病原學(xué)檢查及遴選藥物不適宜部分病史中病原學(xué)檢查的取樣部位不是病人的感染部位，取樣時(shí)間和抗菌藥物用藥時(shí)間間隔較長(zhǎng)。如病人診斷為尿路感染，病原學(xué)檢查的標(biāo)本不是中段尿而是咽拭；病史中記錄病人有咳痰但沒(méi)有用痰標(biāo)本送檢；有的病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)在用藥前20多天做的，近期未做。病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)都是為臨床用藥提供參考，臨床應(yīng)當(dāng)及時(shí)適時(shí)地留取標(biāo)本。當(dāng)藥敏報(bào)告敏感的藥物不在本院35種抗菌藥物之列時(shí)，臨床醫(yī)師在選藥上產(chǎn)生困惑；藥敏報(bào)告有多種藥物敏感時(shí)，臨床醫(yī)師未結(jié)合藥物在感染部位的濃度和抗菌藥物的特性來(lái)選藥。如，一份病例痰液菌檢報(bào)告提示為銅綠假單胞菌，藥敏為頭孢他啶等多種藥物敏感，醫(yī)囑卻選擇頭孢硫脒。頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌抗菌作用是第三代頭孢菌素中最強(qiáng)的[1]，而頭孢硫脒是對(duì)G+菌效果較好。

1.2未按PK/PD理論給藥及輸液濃度不適宜根據(jù)PK/PD理論，一般β-內(nèi)酰胺類和磷霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥物宜一日多次給藥，喹諾酮類藥物和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥物可一日一次給藥。但本院老年病人多，基礎(chǔ)疾病多，扎針困難，醫(yī)師顧慮多次給藥會(huì)增加護(hù)士的工作量，及尚未建立靜脈用藥調(diào)配中心等原因，時(shí)間依賴性抗菌藥物一日多次給藥實(shí)施困難，將一日多次給藥改為一日一次給藥。病例1：頭孢硫脒3 g+轉(zhuǎn)化糖注射液250 ml，qd，ivgtt，而頭孢硫脒單次劑量不宜超過(guò)2 g。病例2：磷霉素10 g+0.9% 氯化鈉注射液250 ml，qd，ivgtt，而磷霉素宜每4 g溶于250 ml以上液體。一日一次給藥造成單次藥物輸液濃度偏高，易出現(xiàn)靜脈炎等不良反應(yīng)。病例3：頭孢他啶4 g+5%葡萄糖注射液500 ml，qd， ivgtt，而1～2 g頭孢他啶應(yīng)在100 ml的溶媒中稀釋后靜脈滴注20～30 min，一日一次給藥造成溶媒量大，藥物輸液濃度低，輸注時(shí)間長(zhǎng)，藥物易降解失效等，合適的輸液濃度能規(guī)避藥物不良反應(yīng)，提高藥物療效。

1.3聯(lián)合用藥不適宜本院有兩種頭霉素類抗菌藥物，聯(lián)合用藥不適宜中5例是頭霉素類聯(lián)合甲硝唑使用。頭霉素類抗菌藥物最突出的特點(diǎn)是抗厭氧菌作用強(qiáng)于所有第三代頭孢菌素，可用于需氧菌和厭氧菌的混合感染，所以應(yīng)用這兩種藥物時(shí)可以不必聯(lián)合甲硝唑。

1.4其他不合理用藥情況高齡病人腎功能減退，而醫(yī)囑中抗菌藥物劑量未做調(diào)整，造成給藥劑量不適宜。病史未見(jiàn)感染診斷，未有感染相關(guān)體征或癥狀描述，且血象及其他化驗(yàn)指標(biāo)正常，因此使用抗菌藥物不適宜?？咕幬锸褂煤?，疏于考查病情變化，未復(fù)查感染相關(guān)的化驗(yàn)指標(biāo)，導(dǎo)致用藥療程偏長(zhǎng)等。

2不定期的藥物點(diǎn)評(píng)

除了每月常規(guī)抗菌藥物點(diǎn)評(píng)，本院對(duì)使用流程較復(fù)雜的特殊使用類抗菌藥物、出現(xiàn)異常增量的藥物和病區(qū)藥房反饋不合理用藥突出的藥物進(jìn)行了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

2.1特殊使用類抗菌藥物變換使用流程后的點(diǎn)評(píng)本院不斷改革特殊使用類抗菌藥物的使用流程，起初特殊使用類抗菌藥物由臨床藥師和藥劑科主任審核，2012年5月起由抗菌藥物治療專家委員會(huì)的臨床專家審核。這些專家是具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的科主任，由他們根據(jù)《特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表》進(jìn)行會(huì)診，確定是否應(yīng)用特殊使用類抗菌藥物。

作者點(diǎn)評(píng)了2012年6月至10月特殊使用類抗菌藥物的病歷103份和2013年1月至7月特殊使用類抗菌藥物的病歷155份。具體情況有：(1)2012年6月至10月特殊使用類抗菌藥物的病歷中有23.30%缺申請(qǐng)表，原因是醫(yī)師沒(méi)有在病史中保存申請(qǐng)表，將這一情況反饋給醫(yī)務(wù)部后，2013年1月至7月點(diǎn)評(píng)特殊使用類抗菌藥物時(shí)病歷中都附有申請(qǐng)表。(2)2012年8月發(fā)現(xiàn)1名專家對(duì)自己科室的特殊使用類抗菌藥物是否使用進(jìn)行會(huì)診，將這一情況及時(shí)報(bào)告和處理后，這種現(xiàn)象就沒(méi)有再出現(xiàn)。(3)發(fā)現(xiàn)2例藥物名稱寫錯(cuò)的情況，究其原因是住院醫(yī)師在執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，把通用名混淆，臨床專家審核時(shí)未發(fā)現(xiàn)。要開(kāi)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉變成頭孢哌酮，要開(kāi)去甲萬(wàn)古霉素變成萬(wàn)古霉素。

目前本院的醫(yī)學(xué)會(huì)診是臨床醫(yī)師走入該科室，親臨病人，翻閱病人病歷后，填寫會(huì)診單，給予治療建議，而特殊使用類抗菌藥物的會(huì)診是通過(guò)審核申請(qǐng)單來(lái)完成，會(huì)診的臨床專家對(duì)藥物供應(yīng)情況、通用名稱、劑量、規(guī)格和用法用量等藥物信息不及藥師熟悉，怎樣減少特殊使用類抗菌藥物的形式會(huì)診，怎樣把醫(yī)學(xué)知識(shí)和藥學(xué)知識(shí)融合在一起更好地應(yīng)用抗菌藥物還值得思考，會(huì)診流程還有待完善。

2.2出現(xiàn)異常增量藥物的點(diǎn)評(píng)2013年3月本院亞胺培南用量激增，3月份對(duì)比2月份增幅為43.13%。臨床藥師對(duì)3月份全院的亞胺培南使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)尋找原因，從中發(fā)現(xiàn)ICU用藥療程過(guò)長(zhǎng)、美羅培南短期缺貨而造成亞胺培南用量上升的情況。

2.3根據(jù)病區(qū)藥房不合理用藥記錄進(jìn)行的點(diǎn)評(píng)病區(qū)藥房有不合理用藥記錄，根據(jù)該記錄臨床藥師對(duì)個(gè)別科室進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。2013年1月病區(qū)藥房藥師反映某臨床科室蔗糖鐵注射液存在超劑量使用情況，1例病人每日蔗糖鐵注射液300 mg(15 ml)+ 0.9%氯化鈉注射液100 ml，bid，ivgtt，連續(xù)使用了10 d。醫(yī)師在病區(qū)藥房藥師提醒下改為每日蔗糖鐵注射液300 mg(15 ml)+0.9% 氯化鈉注射液100 ml，qd，ivgtt，但仍屬于超劑量使用。醫(yī)務(wù)部和藥劑科等對(duì)該科室當(dāng)前在院病人的病程錄進(jìn)行突擊檢查和合理用藥點(diǎn)評(píng)，翻閱30份病程錄，查看當(dāng)前醫(yī)囑，并告知蔗糖鐵注射液的正確用法。根據(jù)說(shuō)明書，蔗糖鐵注射液應(yīng)用于通過(guò)適當(dāng)?shù)臋z查，適應(yīng)證得到完全確認(rèn)的病人，每周用藥2～3次，每次5～10 ml(100～200 mg鐵)，給藥頻率應(yīng)不超過(guò)每周3次。給藥前后應(yīng)做血清鐵蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞指數(shù)等檢查。檢查發(fā)現(xiàn)除了蔗糖鐵注射液超劑量使用外，還有3例無(wú)適應(yīng)證用藥，病人診斷不是缺鐵性貧血，用藥前后也缺乏血清鐵蛋白等指標(biāo)的對(duì)比。點(diǎn)評(píng)報(bào)告交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部責(zé)令改正，并對(duì)反映蔗糖鐵注射液超劑量用藥的病區(qū)藥房藥師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。點(diǎn)評(píng)后該科室蔗糖鐵注射液使用符合要求，保障了病人用藥安全。

3體會(huì)

3.1點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展前，要準(zhǔn)備充足點(diǎn)評(píng)前整理待點(diǎn)評(píng)藥物的說(shuō)明書及《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[1]中該藥的說(shuō)明，查閱文獻(xiàn)，確定該藥的適應(yīng)證、日最大劑量、次最大劑量、次最小劑量、給藥頻次、給藥速度、醫(yī)師權(quán)限和注意事項(xiàng)等，參考以上資料繪制點(diǎn)評(píng)表格，注明點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和要求。

3.2公示點(diǎn)評(píng)報(bào)告，接收全院監(jiān)督點(diǎn)評(píng)報(bào)告由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)教科審核，醫(yī)學(xué)部門和醫(yī)師可以對(duì)點(diǎn)評(píng)報(bào)告提出異議，臨床藥師再調(diào)查研究并修改，然后將其刊登在醫(yī)院藥訊上。公示點(diǎn)評(píng)報(bào)告便于醫(yī)師改進(jìn)，也有利于藥師自身業(yè)務(wù)能力的提高。

3.3多部門合作，促進(jìn)合理用藥病區(qū)藥房藥師在每日配發(fā)藥物時(shí)較易發(fā)現(xiàn)全院各病區(qū)的用藥問(wèn)題，并報(bào)告不合理用藥情況。臨床藥師一般固定在某個(gè)臨床科室，有自己的專業(yè)側(cè)重點(diǎn)，了解信息后不斷深入，點(diǎn)評(píng)時(shí)臨床藥師一起討論，取長(zhǎng)補(bǔ)短。點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部，并由病區(qū)藥房藥師考查點(diǎn)評(píng)的效果。藥劑科內(nèi)部各部門通過(guò)合作與溝通，開(kāi)展三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)模式[2]，共同促進(jìn)了合理用藥。

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[修回日期]2014-04-30

[本文編輯]熊娟