洪李萍

[摘要] 目的 旨在證實手術(shù)期間給予右美托咪定能減少芬太尼、七氟烷全麻下行扁桃體摘除術(shù)患兒蘇醒期譫妄的發(fā)生率。 方法 選擇本院2013年12月～2015年6月60例（5～11歲）行扁桃體摘除術(shù)患兒，隨機分成兩組。一組快速泵注右美托咪定負荷量1 μg/kg，10 min泵完（FD組，n=30），接著持續(xù)輸注0.2 μg/（kg·h）；另一組同樣方式泵注生理鹽水（FS組，n=30）。2%～3%七氟烷維持全麻。心率或收縮壓超過基礎(chǔ)30% 追加芬太尼1 μg/kg。記錄不同時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）以及手術(shù)時間、拔管時間?；謴?fù)室內(nèi)記錄客觀疼痛評分（objective pain score，OPS）、蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）評分、兒童蘇醒期躁動譫妄（paediatric agitation and emergence delirium，PAED）評分。記錄躁動的發(fā)生率、術(shù)后給予芬太尼鎮(zhèn)痛的次數(shù)。 結(jié)果 兩組患兒在手術(shù)時間、拔管時間方面差異無顯著性；FD組追加芬太尼次數(shù)以及T1～T6時刻HR、MAP顯著低于FS組；FD組平均最大EA、OPS、PAED值顯著低于FS組（P<0.05）；FS組躁動的發(fā)生率（17例，56.7%）大于FD組（5例，16.7%）。結(jié)論 右美托咪定可以減輕七氟烷全麻行扁桃體摘除的患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率，較好地穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少鎮(zhèn)痛藥使用量且不延長拔管時間。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；蘇醒期躁動；客觀疼痛評分；小兒全麻；七氟醚

[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0114-03

Dexmedetomidine prevent agitation in children tonsil extirpate awakening period

HONG Liping

Department of Anesthesia， Jiangdu People's Hospital of Yangzhou City in Jiangsu Province， Yangzhou 225200， China

[Abstract] Objective To test whether the infusion of dexmedetomidine to fentanyl treatment reduced the incidence of emergence delirium（ED）following sevoflurane anesthesia in children undergoing tonsillectomy surgery. Methods A total of 60 children（5 to 11 years old） undergoing tonsillectomy surgery in our hospital from December 2013 to June 2015 were divided into two groups. Patients were infused with 1 μg/kg dexmedetomidine within 10 minutes then maintained with 0.2 μg/（kg·h） dexmedetomidine（Group FD， n=30）. Patients in Group FS（n=30） were infused with normal saline as the same way. Anaesthesia was maintained with 2% to 3% sevoflurane. Fentany（1 μg/kg） was given to whose MAP or HR above the baseline 30%. The changes of MBP， HR， SPO2 were recorded at different time points as well as the time of operation and extubation. Objective pain score（OPS）， Paediatric Agitation， Emergence Delirium （PAED） score， EA score and the frequency of fentanyl rescue were documented in the post-anaesthesia care unit. Results There were no significant differences between the two groups at the time of operation and extubation the MAP， HR at T1 to T6 of FD was lower than FS. The mean values of maximum EA， maximum PAED， and maximum OPS score were significantly lower in Group FD than in Group FS. The frequency of fentanyl rescue was lower in Group FD than that in Group FS（P<0.05）. The incidence of severe EA was significantly lower in Group FD（5 cases） than that in Group FS（17 cases）（16.7% vs 56.7%）. Conclusion Infusion of dexmedetomidine in addition to fentanyl reduces EA following sevoflurane anaesthesia in children undergoing tonsillectomy surgery.

[Key words] Dexmedetomidine； Emergence agitation； Objective pain scored； Children general anesthesia； Sevoflurane

蘇醒期譫妄（emergence delirium，ED）和蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是小兒患者在吸入全麻時非常常見的現(xiàn)象。據(jù)報道小兒ED 或EA的發(fā)病率為18.0%～80%[1]。發(fā)生ED的危險因素包括學(xué)齡期、以前有手術(shù)史、小兒適應(yīng)性、耳鼻喉科手術(shù)、吸入麻醉劑等[2]。扁桃體摘除術(shù)是5～11歲兒童最常見的手術(shù)，與之相關(guān)的是EA的高發(fā)病率。因此麻醉的管理包括防止血流動力學(xué)不平穩(wěn)和減輕術(shù)后疼痛和EA。七氟烷麻醉蘇醒快速，但是它可能與高蘇醒期譫妄有關(guān)。近年來，有右美托咪定減輕蘇醒期譫妄的報道，但有關(guān)右美托咪定與七氟烷小兒全麻蘇醒期譫妄的數(shù)據(jù)還很少。因此本研究設(shè)計了這個隨機雙盲試驗，驗證右美托咪定是否減少七氟烷全麻小兒扁桃體手術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年12月～2015年6月間行扁桃體摘除術(shù)患兒60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前排除患兒父母拒絕、智力缺陷、發(fā)育遲緩、過敏史、神經(jīng)精神病影響交流者及各種心臟傳導(dǎo)異常，心臟病病史。其中男27例，女33例，年齡5～11歲，平均（8.6±1.7）歲，體重15～41 kg，平均（25.6±6.8）kg。將患兒隨機分為兩組，芬太尼加右美托咪定組（FD組，n=30）中男14例，女16例；芬太尼加生理鹽水組（FS組，n=30）中男13例，女17例。兩組患兒在年齡、性別、體重、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

FD組給予右美托咪定（4 μg/mL）1 μg/kg，快速泵注10 min，接著持續(xù)輸注右美托咪定0.2 μg/（kg·h）。FS組輸注方法同F(xiàn)D組，只是以生理鹽水替代右美托咪定。快速泵注結(jié)束后全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)藥物采用普利麻（2～2.5）mg/kg、芬太尼（3～4）μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管完成后，2%～3%七氟醚、0.1 mg/（kg·h）順式阿曲庫銨維持麻醉，心率或者收縮壓升高大于基礎(chǔ)值30%時給芬太尼1 μg/kg。術(shù)中維持血流動力學(xué)波動不超過基礎(chǔ)值20%。手術(shù)結(jié)束前15 min停順式阿曲庫銨、右美托咪定，結(jié)束前10 min逐漸降低七氟醚濃度至停止。拔管后送麻醉恢復(fù)室由患兒父母陪伴1 h。

1.3 觀察指標

記錄泵藥前（T0）、誘導(dǎo)前（T1）、插管后即刻（T2）、拔管即刻（T3）和拔管后5 min（T4）、10 min（T5）、30 min（T6）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄停藥至拔管時間、拔管后麻醉恢復(fù)室客觀疼痛評分（OPS）[3]、兒童蘇醒期躁動評分（PAED）[4]。PAED評分由五個部分組成：與父母的感應(yīng)性、有目的動作、對周圍環(huán)境的感知、躁動、無法安慰。根據(jù)程度不同，每一條都分成0～4得分等級，各條得分相加得出PAED的總分。EA評分分五個等級（1=入睡，2=清醒且安靜，3=煩躁且哭鬧，4=無法安慰且哭鬧，5=嚴重的不安和抖動）。重度躁動（EA≥4）或重度疼痛（OPS≥8）給予芬太尼0.5 μg/kg 治療。記錄躁動的發(fā)生率（EA≤2認為無躁動。EA≥3認為有躁動）。比較兩組之間追加芬太尼的次數(shù)。記錄工作由同一名不知情的麻醉醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒一般資料如男女比例、體重、基礎(chǔ)心率、血壓以及手術(shù)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組各時點HR、MBP比較

與T0比較：FD組T1、T2、T6時HR均下降（P<0.05），T3～T5時HR與T0之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；FD組T1、T6時MBP均下降（P<0.05），T2～T5時MBP與T0之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；FS組T2～T5時HR、MBP均升高（P<0.05）。與FS組比較，F(xiàn)D組T1～T6時HR、MBP均下降（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組在恢復(fù)室追加芬太尼的次數(shù)以及PAED、EA、OPS 評分及躁動發(fā)生率比較

在恢復(fù)室第10、20分鐘時FD組平均最大EA評分（2.1±0.6）、PAED評分（8.4±1.1）、OPS值（4.8±1.1）均顯著低于FS組[EA（3.2±0.8）；PAED（11.5±1.8）；OPS（6.6±1.2）]；FD組需要追加芬太尼緩解疼痛的例數(shù)是6（20.0%）顯著低于FS組19例（63.3%）。躁動發(fā)生率FD組顯著低于FS組（16.7% vs 56.7%）；以上數(shù)據(jù)顯示：快速泵注右美托咪定1 μg/kg，繼之持續(xù)輸注0.2 μg/（kg·h），可以顯著減少七氟醚復(fù)合芬太尼在小兒扁桃體切除術(shù)后躁動的發(fā)生率，不延長拔管時間，并且能更好地穩(wěn)定血流動力學(xué)指標。見表3。

表1 兩組一般資料及拔管時間比較（x±s）

3討論

蘇醒期躁動（EA）和譫妄（ED）與很多因素有關(guān)，比如麻醉藥物、從麻醉狀態(tài)快速蘇醒、手術(shù)類型、疼痛刺激、術(shù)前焦慮、對環(huán)境陌生等[5，6]；具體發(fā)生機制尚不清楚，但多數(shù)學(xué)說認為神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙可能是譫妄發(fā)生的主要致病基礎(chǔ)[7]。由于患者年齡小，在治療期間會因為恐懼、焦慮等出現(xiàn)情緒波動，會表現(xiàn)出煩躁、哭鬧、亂動等，不易配合醫(yī)護人員工作。扁桃體摘除術(shù)后患兒疼痛反應(yīng)較一般手術(shù)強烈，常伴有強烈的精神和生理反應(yīng)，躁動和嗆咳造成頻繁咽喉部刺激，使傷口滲血和口咽分泌物增多，增加了呼吸道梗阻和窒息的風險，有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶增強了患兒對氣管導(dǎo)管耐受能力。減少吸引次數(shù)，有利于減少麻醉恢復(fù)期滲血和痰量，痰量的減少也與右美托咪啶有抑制流涎有關(guān)[8]?？杉又貍跐B血等并發(fā)癥。

七氟烷血氣分配系數(shù)低，誘導(dǎo)迅速、蘇醒快，但是術(shù)后躁動發(fā)生率也較高。已有很多研究證實術(shù)后疼痛與EA有非常緊密的聯(lián)系[9，10]。術(shù)中充分鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。但是眾所周知，阿片類鎮(zhèn)痛藥物副作用如呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率高且與劑量相關(guān)。幾種非阿片類藥物也曾試圖應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，如氯胺酮、曲馬多和非甾體類鎮(zhèn)痛藥，但是最終因為相關(guān)的副作用或鎮(zhèn)痛不全而沒能得到臨床的廣泛應(yīng)用[11]。而右美托咪定是目前較常見的一種新型的高效α2腎上腺素受體激動藥，其作用于人體腦干藍斑區(qū)α2-AR上，并通過激動α2腎上腺素能受體來抑制交感神經(jīng)的興奮從而引起心率和血壓的下降，與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜和緩解焦慮[12]。Thomas J等也認為右美托咪定的低血壓和竇性心動過緩的副作用主要是由其交感神經(jīng)的活性而引發(fā)的[13]，它不僅可以催眠、抗焦慮，還能使患兒保持鎮(zhèn)靜，還具有鎮(zhèn)痛作用，對血流動力學(xué)的影響較小。該藥可能還可以降低麻醉劑的用藥劑量，改善手術(shù)中血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率[14]。拔管期應(yīng)激會引起心率增快和血壓增高[15]。

本研究對象為60例行扁桃體摘除術(shù)患兒，使用靜脈全麻誘導(dǎo)，術(shù)中芬太尼、七氟醚維持麻醉。實驗組（FD組）術(shù)前單次泵注右美托咪定1 μg/kg，繼之微量0.2 μg/（kg·h）維持，對照組（FS組）給予生理鹽水，記錄各個時間點時的血流動力學(xué)指標，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、拔管后即刻以及拔管后5、10、30 min，與FS組相比，F(xiàn)D組心率有顯著下降，插管后即刻、拔管后即刻以及拔管后5、10 min FD組血壓也明顯低于FS組，但是全麻誘導(dǎo)前及拔管后30 min，兩組血壓無顯著差異。另外，在麻醉恢復(fù)時，F(xiàn)D組需要追加芬太尼（0/1/2次）來緩解疼痛的例數(shù)分別為24/6/0例，顯著低于FS組的11/14/5例。躁動發(fā)生率FD組5例（16.7%）顯著低于FS組17例（56.7%）。兩組SpO2<90%的例數(shù)分別為1、3例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本實驗表明七氟醚、芬太尼維持全麻，小兒扁桃體摘除術(shù)后煩躁譫妄的發(fā)生率很高（56.7%）。泵注右美托咪定1 μg/kg 10 min，繼之微量0.2 μg/（kg·h）維持，可以減少術(shù)中及麻醉恢復(fù)室芬太尼的使用量，較好地穩(wěn)定血流動力學(xué)指標，并能減少術(shù)后躁動的發(fā)生率。右美托咪定最常見的不良反應(yīng)為低血壓、心動過緩及口干；小兒本身交感神經(jīng)活性較強。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右美托咪定后沒有出現(xiàn)顯著低血壓、心動過緩，反而在氣管插管及拔管過程中表現(xiàn)出較好的血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。另外口干雖是不良反應(yīng)，但在腺體分泌旺盛的小兒行扁桃體腺樣體手術(shù)時，口干更有利于減少口咽部分泌物，利于呼吸道通暢。本研究認為右美托咪定在小兒全麻中的應(yīng)用是安全有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-07-30）