徐知菲 梁棟梁 唐在榮 姚娟

[摘要] 目的 比較右美托咪定與曲馬多對腰-硬聯(lián)合麻醉下老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）患者術(shù)中寒戰(zhàn)的影響。方法 選擇本院2014年5月～2015年6月于腰-硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛蠺URP手術(shù)老年患者60例，年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為右美托咪定組（D組）和曲馬多組（T組），每組30例，分別于腰硬聯(lián)合麻醉后靜脈緩慢泵注右美托咪定0.5 μg/kg、曲馬多0.5 mg/kg，10 min輸注完畢。觀察兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率、寒戰(zhàn)分級及鎮(zhèn)靜程度，并記錄兩組患者術(shù)中低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。 結(jié)果 D組寒戰(zhàn)發(fā)生率和寒戰(zhàn)分級均低于T組（P<0.05）；D組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜程度分級及低血壓、心動過緩高于T組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；惡心、嘔吐等不良反應(yīng)僅見于T組，分別為30.0%與16.7%（P<0.05）。 結(jié)論 0.5 μg/kg右美托咪定可有效防治腰-硬聯(lián)合麻醉下老年TURP患者術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無明顯不良反應(yīng)，與曲馬多所致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)相比，患者舒適度更高。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；曲馬多；老年；TURP；寒戰(zhàn)

[中圖分類號] R699 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0111-03

Effects of dexmedetomidine and tramadol on perioperative shivering in elderly transurethral prostatectomy patients with combined spinal-epidural anesthesia

XU Zhifei LIANG Dongliang TANG Zairong YAO Juan

Department of Anesthesiology， Gaoyou TCM Hospital （East Area） of Gaoyou City in Jiangsu Province， Gaoyou 225600， China

[Abstract] Objective To observe the effects of dexmedetomidine and tramadol on perioperative shivering in elderly patients undergoing transurethral prostatectomy. Methods Sixty elderly patients in our hospital from May 2014 to June 2015， aged 65 to 80 years old， ASAⅠ-Ⅱ， scheduled for transurethral prostatectomy under combined spinal-epidural anesthesia were randomly allocated to receive dexmedetomidine 0.5 μg/kg （group D， n=30）， and tramadol 0.5 mg/kg （group T， n=30）， as a slow intravenous bolus in 10 min after anesthesia procedure. Response rate， grade of shivering， and adverse effects such as hypotension， bradycardia， nausea and vomiting were observed at scheduled intervals. Results Response rate and grade of shivering in group D were significantly lower than that of group T（P<0.05）. Nausea and vomiting in T group was 30.0% and 16.7% respectively， and there was no incidence in D group. There were no statistical significance（P>0.05）. Conclusion Compare to tramadol， 0.5 μg/kg dexmedetomidine is an effective drug without any major adverse effect on perioperative shivering in elderly patients undergoing TURP.

[Key words] Dexmedetomidine； Tramadol； Elderly； TURP； Shivering

寒戰(zhàn)為機體調(diào)節(jié)體溫過低而主動增加機體代謝的反應(yīng)，表現(xiàn)為反復(fù)、不自主的骨骼肌活動。圍麻醉期寒戰(zhàn)發(fā)生率可高達40%～50%[1]，可導(dǎo)致一系列生理改變，常使患者感覺不適、煩躁與焦慮，甚至影響患者的身心健康。腰-硬聯(lián)合麻醉為老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）患者最常采用的麻醉方式，其通過抑制血管收縮而使熱量由阻滯平面以下向外周轉(zhuǎn)移，加之術(shù)中持續(xù)膀胱沖洗，更易導(dǎo)致患者發(fā)生低體溫與寒戰(zhàn)反應(yīng)。曲馬多近年來被廣泛用于麻醉后寒戰(zhàn)的治療，但?？蓪?dǎo)致惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感等作用，其抗寒戰(zhàn)作用目前也越為臨床所重視[3，4]。本研究旨在比較右美托咪定與曲馬多對腰硬聯(lián)合麻醉下老年TURP患者術(shù)中寒戰(zhàn)的作用，以期為臨床麻醉提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年5月～2015年6月于腰-硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛蠺URP手術(shù)老年男性患者60例，年齡65～80歲，ASAⅠ或Ⅱ級，排除有嚴重心血管疾病、糖尿病、心動過緩（<55次/min）、房室傳導(dǎo)阻滯者；長期服用β 受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑及抗抑郁藥者；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；有視、聽障礙及BMI<18 kg/m2或 BMI>25 kg/m2、嗜酒以及體溫>38℃或<37℃者。隨機分為右美托咪定組（D組）和曲馬多組（T組），每組30例。兩組患者的年齡、BMI、手術(shù)時間及膀胱沖洗液量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者未行術(shù)前用藥。手術(shù)間室溫維持于24℃～25℃，入室后開放上肢靜脈，以10 mL/（kg·h）速度靜脈輸注室溫乳酸林格氏液，以Philips V24E監(jiān)護儀監(jiān)護NIBP、ECG、HR、RR和SpO2。選擇L3～4間隙行腰-硬聯(lián)合阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5%重比重羅哌卡因2.5 mL（5 mg/mL），根據(jù)手術(shù)需要硬膜外腔間斷推注1.5%利多卡因5 mL，調(diào)節(jié)麻醉平面于T10左右，以乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）靜脈維持。所有患者非手術(shù)區(qū)蓋一薄被，膀胱沖洗液為室溫等滲沖洗液，不使用主動升溫設(shè)備。

1.2.2 研究方法 D組根據(jù)患者體重將右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司：200 μg/支）0.5 μg/kg以生理鹽水稀釋至10 mL；T組以曲馬多（歐洲麥道甘美大藥廠：100 mg/2 mL）0.5 mg/kg生理鹽水稀釋至10 mL，接靜脈輸注泵于10 min輸注完畢?；颊咝g(shù)中常規(guī)面罩吸氧（3 L/min），并維持SBP波動于基礎(chǔ)值的30%，否則以烏拉地爾（10～15）mg/次或麻黃堿6 mg/次靜脈注射；當(dāng)HR低于50 次/min時，靜脈給予阿托品0.5 mg。惡心、嘔吐嚴重者靜脈緩慢注射阿扎司瓊10 mg。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)

由一名對分組不明的麻醉醫(yī)師分別于注藥前、注藥后10、20和30 min觀察兩組患者NIBP與HR變化情況，并記錄每例患者術(shù)中膀胱沖洗液總量以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。根據(jù)寒戰(zhàn)分級標(biāo)準記錄每組患者寒戰(zhàn)人數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。寒戰(zhàn)分級標(biāo)準[5]：0級：無寒戰(zhàn)；1級：豎毛和（或）外周血管收縮，但無肌顫；2級：僅一組肌群肌顫；3級：超過一組肌群肌顫（未波及全身）；4級：全身肌顫。寒戰(zhàn)≥3級者認為發(fā)生寒戰(zhàn)，若寒戰(zhàn)持續(xù)超過5 min或出現(xiàn)2次以上時，兩組分別重復(fù)追加一次同等劑量藥物。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準[6]：1分：清醒，焦慮煩躁；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令有反應(yīng)；4分：睡眠，可喚醒；5分：睡眠，難以喚醒；6分：對刺激無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

釆用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者寒戰(zhàn)情況與鎮(zhèn)靜評分比較

靜脈給藥后10～20 min，D組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于T組，但差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；D組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率、寒戰(zhàn)分級與追加藥物人次均較T組低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者寒戰(zhàn)與鎮(zhèn)靜評分比較

注：與T組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

兩組患者給藥后血流動力學(xué)穩(wěn)定，未出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，僅D組患者心動過緩人數(shù)略高于T組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；惡心、嘔吐等不良反應(yīng)T組高于D組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

注：與D組比較，*P<0.01，#P<0.05

3 討論

老年患者體溫調(diào)節(jié)功能減退，椎管內(nèi)麻醉后，體內(nèi)熱量重新分布、體表散熱、靜脈輸液以及行TURP過程中大量液體膀胱術(shù)野沖洗等原因，更易導(dǎo)致患者體溫降低而發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。寒戰(zhàn)可倍數(shù)增加患者氧耗、眼壓和顱內(nèi)壓，加重患者心肺負荷[7，8]，不利于老年患者術(shù)后恢復(fù)，甚至誘發(fā)嚴重后果。因此，對老年TURP患者圍麻醉期寒戰(zhàn)反應(yīng)的積極預(yù)防與治療顯得尤為重要。

Park等[9]對寒戰(zhàn)治療藥物Meta分析顯示，目前用于防治術(shù)中寒戰(zhàn)的藥物如可樂定、杜冷丁、氯胺酮等因可導(dǎo)致如低血壓、高血壓、心動過緩、嗜睡、呼吸抑制及惡心、嘔吐等各種不良反應(yīng)而被限制在臨床中的應(yīng)用。曲馬多為目前較廣泛地用于麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防與治療，其抗寒戰(zhàn)作用機制與抑制5-羥色胺與去甲腎上腺素的再攝取有關(guān)[10，11]。本研究顯示，曲馬多可減少麻醉后老年患者寒戰(zhàn)反應(yīng)，但其惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較右美托咪定組高，患者舒適度降低。

右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，具有抗高血壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，可作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞改變寒戰(zhàn)閾值，并可于脊髓水平抑制低體溫傳入信息而產(chǎn)生抗寒戰(zhàn)作用[12，13]，其主要不良反應(yīng)為低血壓與心動過緩。本研究顯示，0.5 μg/kg右美托咪定能有效地抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，且作用時效較T組長，術(shù)中需追加藥物者較T組少。雖然于注藥后20 min內(nèi)心率過緩反應(yīng)者較T組有所增加，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中患者血壓亦無明顯改變，此可能與麻醉前給予一定量液體擴容、加之椎管內(nèi)麻醉所致血管擴張作用將右美托咪定縮血管作用予以抵消等因素有關(guān)。由于采取單次靜脈緩慢給藥，兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度與呼吸抑制等不良反應(yīng)，與T組相比，右美托咪定組無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且在發(fā)揮有效的抗寒戰(zhàn)作用時，亦產(chǎn)生適度的鎮(zhèn)靜作用，可減少手術(shù)應(yīng)激、緩解老年患者緊張、焦慮等不良情緒[14]，此與Geeta等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，0.5 μg/kg右美托咪定可有效防治老年TURP患者術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生，無明顯副作用，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并可提供適度的鎮(zhèn)靜效果，患者舒適度高。有臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1] De Witte J，Sessler DI. Perioperative shivering： Physiology and pharmacology[J]. Anesthesiology，2002，96（8）：467-484.

[2] 王惠軍，石崢，李天佐. 圍術(shù)期不同時間應(yīng)用曲馬多對術(shù)后鎮(zhèn)痛和惡心嘔吐的影響[J]. 中國醫(yī)藥，2011，6（4）：441-442.

[3] Bajwa SJ，Gupta S，Kaur J，et al. Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine：A randomized prospective study[J]. Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（1）：86-91.

[4] Usta B，Gozdemir M，Demircioglu RI，et al. Dexmedetomidine for the prevention of shivering during spinal anesthesia[J]. Clinics（Sao Paulo），2011，66（7）：1187-1191.

[5] Mohta M，Kumar N，Tyagi A，et al. Tramadol for prevention of postanaesthetic shivering：A randomised double-blind comparison with pethidine[J]. Anaesthesia，2009，64（1）：141-146.

[6] Menigaux C，Guigand B，F(xiàn)letcher D，et al. More epidural than intravenous sufentanil is required to provid comparable postoperative pain relief[J]. Anesth Analg，2001，93（5）：472-477.

[7] Katyal S，Tewari A. Shivering：Anaesthetic considerations[J].Anaesth Clin Pharmacol，2002，18（11）：363-76.

[8] Kranke P，Eberhart LH. Pharmacological treatment of postoperative shivering：A quantitative systematic review of randomized controlled trials[J]. Anesth Analg，2002，94（4）：453-460.

[9] Park SM，Mangat HS，Berger K，et al. Efficacy spectrum of antishivering medications：Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care Med，2012，40（3）：3070-3082.

[10] Mathews S，Al Mulla A，Varghese PK，et al. Postanaesthetic shivering-A new look at tramadol[J]. Anaesthesia，2002，57（4）：398.

[11] Heid F，Grimm U，Roth W，et al. Intraoperative tramadol reduces shivering but not pain after remifentanil-isoflurane general anaesthesia. A placebo-controlled，double-blindtrial[J]. Eur J Anaesthesiol，2008，25（6）：468-472.

[12] Bajwa SJ，Bajwa SK，Kaur J，et al. Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia：A comparative evaluation[J]. Indian J Anaesth，2011，55（2）：116-121.

[13] 吳霞，韓傳寶，蔣秀紅，等. 右美托咪定用于防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的適宜劑量[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（12）：1211-1213.

[14] 徐知菲，唐在榮，姚娟，等. 小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（30）：52-54.

[15] Geeta M，Gupta K，Katyal S，et al. Randomised double-blind comparative study of dexmedetomidine and tramadol for post-spinal anaesthesia shivering[J]. Indian J Anaesth，2014，58（3）：257-262.

（收稿日期：2015-09-21）