秦寧寧 王秀梅

[摘要] 目的 探討妊娠期合并甲狀腺功能異常和（或）其抗體陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析2013年1月～2014年7月294例妊娠合并甲狀腺功能異常和（或）其抗體陽(yáng)性患者的妊娠結(jié)局及其影響。 結(jié)果 妊娠合并甲狀腺功能異常可造成產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局，孕婦TPOAb陽(yáng)性的甲功異常與甲功正常者其產(chǎn)科并發(fā)癥相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.512，P=0.002），且孕期合并甲亢和甲減患者，比較治療與未治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.118，P=0.013，χ2=11.201，P=0.01）。 結(jié)論 做好孕前甲狀腺功能的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲功異常并予以實(shí)施有效的治療，可減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；甲狀腺功能；甲狀腺功能亢進(jìn)；甲狀腺功能減退

[中圖分類號(hào)] R817.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0100-04

Epidemiology investigation on abnormal thyroid function during pregnancy and its positive antibody

QIN Ningning WANG Xiumei

Department of Endocrinology， the Second People's Hospital and Gynaecology and Obstetrics Hospital of Fuxin City in Liaoning Province， Fuxin 123000， China

[Abstract] Objective To investigate the impact of pregnancy combined with thyroid dysfunction and （or） its positive antibody on pregnancy outcomes. Methods A retrospective analysis was conducted on pregnancy outcomes and their influence in 294 cases of pregnant women with thyroid dysfunction and （or） its positive antibody patients from January 2013 to July 2014. Results Pregnancy combined with thyroid dysfunction could cause maternal adverse birth outcomes， and the difference was statistically significant in comparing obstetric complications of TPOAb positive maternity with abnormal thyroid function and maternity with normal thyroid function （χ2=9.512， P=0.002）. There was a significant difference in comparing obstetric complications of pregnancy combined with hyperthyroidism or hypothyroidism patients in the untreated group and the treated group （χ2=6.118， P=0.013， χ2=11.201， P=0.01）. Conclusion Good preconception screening of thyroid function for timely detecting abnormal thyroid function and implementing effective treatment， can reduce the incidence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words] Pregnancy； Thyroid function； Hyperthyroidism； Hypothyroidism

在育齡婦女中，甲狀腺疾病是較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，妊娠合并甲狀腺功能（以下簡(jiǎn)稱甲功）異?；蚣谞钕倏贵w陽(yáng)性均可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，其主要的產(chǎn)科并發(fā)癥為早產(chǎn)和流產(chǎn)，并且對(duì)母兒的危害影響較大。如果在孕前充分得到干預(yù)治療，通?？梢垣@得正常的妊娠結(jié)局?，F(xiàn)收集2013年1月～2014年7月間在我院婦產(chǎn)科住院的294例妊娠合并甲狀腺功能異常和（或）其抗體陽(yáng)性患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其對(duì)妊娠的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2014年7月于我院婦產(chǎn)科住院治療的8731例患者選取妊娠合并甲狀腺功能異常和（或）其抗體陽(yáng)性的患者594例，其中甲狀腺功能正常TPOAb陽(yáng)性患者300例，甲狀腺功能異常TPOAb陽(yáng)性患者294例，包括妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)132例，及合并甲狀腺功能減退162例。初產(chǎn)婦177例，經(jīng)產(chǎn)婦117例，年齡20～40歲，3例為雙胎妊娠，291例為單胎妊娠。根據(jù)妊娠期正規(guī)治療與否分為兩組，妊娠期治療中自行停藥或未治療者為對(duì)照組，治療期間能適時(shí)調(diào)整藥物劑量且定期復(fù)查甲功者為治療組。妊娠合并甲亢者132例，其中亞臨床甲亢129例（97.73%），臨床甲亢3例（2.27%）。妊娠合并甲減者162例，其中亞臨床甲減54例（33.33%），臨床甲減108例（66.67%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2011年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》的標(biāo)準(zhǔn)做為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。甲狀腺功能亢進(jìn)：TSH<0.03 uIU/mL，F(xiàn)T4>25 pmol/L（1.923 ng/dL）；亞臨床甲亢：TSH<0.03 uIU/mL，而FT3和FT4水平在正常范圍內(nèi)；甲狀腺功能減退：TSH>2.5 uIU/mL，F(xiàn)T4<11 pmol/L（0.846ng/dL）；亞臨床甲減：TSH>2.5 uIU/mL，而FT3和FT4水平在正常范圍內(nèi)。甲功正常TPOAb陽(yáng)性：FT3、FT4、TSH水平在正常范圍內(nèi)，TPOAb>34 KU/L。產(chǎn)科并發(fā)癥主要為流產(chǎn)和早產(chǎn)。

1.3 研究方法

對(duì)我院2013年1月～2014年7月婦產(chǎn)科住院的妊娠合并甲狀腺功能異常和（或）其抗體陽(yáng)性的患者基本資料（包括患者年齡、癥狀、不良孕產(chǎn)史、實(shí)驗(yàn)室檢查、孕期治療、分娩及新生兒情況等）作回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。應(yīng)用[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕期TPOAb陽(yáng)性的甲狀腺功能正常與異常者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率情況比較

見(jiàn)表1。產(chǎn)科并發(fā)癥主要為流產(chǎn)和早產(chǎn)，其各組所占比例相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 孕期TPOAb陽(yáng)性的甲狀腺功能正常與異常者不良妊娠結(jié)局

發(fā)生率情況比較[n（%）]

2.2 產(chǎn)科并發(fā)癥與孕期藥物治療的發(fā)生情況

2.2.1 妊娠合并甲亢患者產(chǎn)科并發(fā)癥情況 妊娠合并甲亢患者132例中，孕期口服藥物治療112例，未治療20例，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率分別為31.3%與60.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.118，P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 妊娠合并甲亢患者產(chǎn)科并發(fā)癥情況[n（%）]

2.2.2 妊娠合并甲減患者產(chǎn)科并發(fā)癥情況 妊娠合并甲減患者162例中，孕期服用藥物治療者150例，未治療者12例，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率分別為30.4%和66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.201，P=0.01<0.05），見(jiàn)表3。

表3 妊娠合并甲減患者產(chǎn)科并發(fā)癥情況[n（%）]

2.3 新生兒及分娩方式情況比較

妊娠合并甲狀腺功能異?；颊?94例及妊娠期甲功正常TPOAb陽(yáng)性患者300例分娩方式不同的情況見(jiàn)表4。在妊娠合并甲亢患者中，分娩新生兒6例出現(xiàn)新生兒窒息（3.9%）；在妊娠合并甲減患者中，分娩新生兒3例出現(xiàn)新生兒窒息（1.8%）；在妊娠期甲功正常TPOAb陽(yáng)性患者中，分娩新生兒4例出現(xiàn)新生兒窒息（1.9%）。

表4 妊娠合并甲狀腺功能異常及妊娠期甲功正常TPOAb陽(yáng)性患者不同分娩方式構(gòu)成情況比較[n（%）]

3 討論

在育齡婦女中，甲狀腺疾病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，妊娠期合并甲狀腺功能異?；蚣谞钕倏贵w陽(yáng)性均可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，對(duì)母兒危害影響較大。在維持機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育中，甲狀腺激素為不可或缺的激素，它可以促進(jìn)組織生長(zhǎng)、成熟及分化功能，對(duì)骨骼和大腦的發(fā)育尤為重要。在妊娠第10～12周，胎兒的甲狀腺組織開始形成，在妊娠11周前，母體的甲狀腺激素維持胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，在妊娠前20周，孕婦如果發(fā)現(xiàn)甲減，對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成缺陷是不可逆的，且對(duì)智力發(fā)育有一定的影響，孕婦妊娠期甲狀腺功能低下的程度與兒童的智商呈負(fù)相關(guān)[2]，如在胎兒或新生兒期，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育受甲狀腺激素的影響，其缺乏可導(dǎo)致骨骺形成延遲或停滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呆小癥，Mirabella等[3]發(fā)現(xiàn)孕婦甲功低下，尤其是妊娠早期，在其嬰兒3、4、5、6個(gè)月時(shí)，色差的區(qū)別能力有所下降。而Rosa等[4]研究認(rèn)為FT4正常甲減孕婦，在胎兒及胚胎組織中，降低了FT4的利用率，導(dǎo)致胎兒中FT4減少，且致使腦部發(fā)育所需的T4減少，對(duì)胎兒的腦組織發(fā)育有一定影響。所以為了胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育，在孕期維持穩(wěn)定正常的甲狀腺功能是必要的。在妊娠前和妊娠期間，如果孕婦未能得到及時(shí)有效的治療，則可導(dǎo)致母嬰多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。有相關(guān)研究表明，多種不良的妊娠結(jié)局與臨床甲減相關(guān)，包括胎盤早剝、自然流產(chǎn)、妊娠期高血壓、死胎、早產(chǎn)等以及出現(xiàn)的胎兒及新生兒腦部發(fā)育缺陷、智商低等[5，6]。亞臨床甲減對(duì)胎兒及孕婦也可能存在一定的危險(xiǎn)性，隨著病程的進(jìn)展，也增加了其發(fā)展為臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)性。

相關(guān)研究顯示，在妊娠期，TSH增高者與正常者相比，其后代的智商有所減低；另有研究顯示，亞臨床甲減的孕婦，無(wú)論FT4水平如何，胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)有所增加[7，8]。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性是孕早期自然流產(chǎn)的重要因素之一，TPOAb陽(yáng)性發(fā)展為臨床甲減、亞臨床甲減的危險(xiǎn)性明顯增加。妊娠早期血清TPOAb陽(yáng)性的孕婦，即使甲狀腺功能在正常范圍，流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低體重以及胎兒可能發(fā)生智力發(fā)育缺陷的比率都有所上升[9]。有國(guó)外學(xué)者研究表明服用左旋甲狀腺素替代治療的甲減孕婦均獲足月健康新生兒，對(duì)甲功正常TPOAb陽(yáng)性孕婦進(jìn)行甲狀腺素治療，發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)的患病率亦降低[10]。

本研究結(jié)果顯示：妊娠合并甲功異常患者中，其早產(chǎn)的發(fā)生率為8.9%，流產(chǎn)的發(fā)生率為2.7%，未經(jīng)藥物治療的患者與經(jīng)治療的患者相比，其產(chǎn)科并發(fā)癥的比率明顯增高，提示甲減患者經(jīng)規(guī)律治療后可降低并發(fā)癥的發(fā)生。妊娠合并臨床甲亢可導(dǎo)致胎兒甲功異常、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、妊娠期高血壓、貧血及感染、甲亢危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，是引起孕婦及胎兒病死率升高的原因之一[11]。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺激素釋放增加，抑制性腺激素的分泌，不能以ATP形式儲(chǔ)存能量，而使能量消耗增加，故引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、甚至胎兒窘迫、死胎、妊高癥等。妊娠前及妊娠期甲亢能否得以控制，決定孕婦能否順利度過(guò)妊娠期及分娩期，另外對(duì)新生兒的健康狀況也存在一定的影響[12，13]。本次研究結(jié)果表明妊娠合并甲亢患者，其并發(fā)癥中新生兒窒息率占3.9%，同時(shí)，未經(jīng)過(guò)藥物治療的患者與經(jīng)過(guò)治療的患者相比，其產(chǎn)科并發(fā)癥的比率也明顯增高，所以說(shuō)孕期，乃至孕前期對(duì)甲亢做到早發(fā)現(xiàn)，并且早期積極治療至關(guān)重要。

近年來(lái)有研究證實(shí)甲狀腺自身抗體與妊娠期甲狀腺功能減退、習(xí)慣性流產(chǎn)及產(chǎn)后甲狀腺炎等疾病關(guān)系密切，妊娠早期，即孕12周，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女與正常妊娠婦女相比，其流產(chǎn)率增加1倍。Pradhan等報(bào)道在妊娠早期，60%～70%的甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性的孕婦發(fā)生了產(chǎn)后甲狀腺炎[14]。Lazarus等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，約有50%妊娠期TPOAb陽(yáng)性者出現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺功能異常，在產(chǎn)后7年內(nèi)，約有20%～30%的患者發(fā)展為永久性甲狀腺功能減退。Glinoer等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在孕前及妊娠早期，TPOAb陽(yáng)性、甲功正常的婦女，有近20%婦女在妊娠時(shí)TSH>4 mIU/L；Negro等[17]進(jìn)行的RCT研究證實(shí)，甲功正常，TPOAb陽(yáng)性婦女，在妊娠過(guò)程中，TSH水平逐漸增高，在妊娠第12周平均增高（1.7～3.5）mlU/L，在分娩時(shí)TSH水平正常的僅有19%。Negro等[17]對(duì)甲功正常TPOAb陽(yáng)性孕婦進(jìn)行甲狀腺素治療，發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)的患病率降低，提示對(duì)甲功正常TPOAb陽(yáng)性孕婦進(jìn)行干預(yù)治療是有效和必要的。本研究結(jié)果顯示：妊娠期甲功正常TPOAb陽(yáng)性新生兒窒息率為1.9%，表明對(duì)妊娠期TPOAb的重視也尤為重要。

在育齡婦女中，甲狀腺功能檢查尚未在臨床工作中做到全面普查，也未得到大家的重視，妊娠期及產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生較多，因此，為了降低妊娠期及產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)孕前及孕期仔細(xì)體檢，并積極治療甲狀腺疾病，對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒至關(guān)重要。從本研究中分析得出，絕大多數(shù)的患者多為偏遠(yuǎn)山區(qū)及農(nóng)村的孕產(chǎn)婦，常合并較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，以致引起不良的妊娠結(jié)局。所以我們應(yīng)在育齡婦女中普及甲狀腺的相關(guān)知識(shí)，讓其對(duì)妊娠期甲狀腺疾病及其并發(fā)癥得到重視，特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)及農(nóng)村的婦女，對(duì)其常規(guī)產(chǎn)檢做到全面、細(xì)致至關(guān)重要。

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（收稿日期：2015-08-28）