余紹軍 劉曉芳 劉燕玉 龔劭工

[摘要] 目的 探討不同治療次數(shù)的改良電抽搐（MECT）治療難治性精神分裂癥陰性癥狀療效及對(duì)記憶功能的影響。方法 80例難治性精神分裂癥患者隨機(jī)分為三組，在對(duì)照組給予氯氮平治療的同時(shí)，研究組分別聯(lián)合8次（研究1組）、12次（研究2組）MECT治療。采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）及韋氏成人記憶量表（WMS）評(píng)定療效和記憶功能。 結(jié)果 治療8周末，研究1、2組的顯效率和有效率均高于對(duì)照組（P<0.05），研究2組的顯效率高于研究1組（P<0.05），但兩組的有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。除治療4周末研究1組和對(duì)照組的陰性癥狀量表分與治療前比較以及此兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）之外，三組的各量表分及PANSS總分均低于治療前、兩研究組的各量表分及PANSS總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組治療前后以及三組間的記憶商數(shù)（MQ）評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 氯氮平聯(lián)合12次MECT很有效地改善難治性精神分裂癥的陰性癥狀，且對(duì)記憶功能無(wú)不良影響。

[關(guān)鍵詞] 改良電抽搐治療；難治性精神分裂癥；陰性癥狀；氯氮平

[中圖分類號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0089-03

Modified electroconvulsive therapy in the treatment of refractory schizophrenia negative symptoms

YU Shaojun LIU Xiaofang LIU Yanyu GONG Shaogong

Department of Psychiatry， Kangning Hospital of Jiangxi Province， Zhangshu 331211， China

[Abstract] Objective To explore efficacy and safety on memory of different treatment times MECT（modified electroconvulsive therapy） in the treatment of refractory schizophrenianegative symptoms. Methods A total of 80 patients with refractory schizophrenia（TRS） were randomly assigned to receive clozapine combined with 8 times MECT （study 1 group） or with 12 times MECT （study 2 group） and clozapine treatment （control group） for 8 weeks. Positive and negative syndromes scale（PANSS） was used to evaluate efficacy before treatment and at the ends of the 4th and 8th week treatment. The wechsler memory scale（WMS） was used to evaluate the memory level before and 8 weeks after the treatment. Results After 8 week treatment， the explicit efficiency of study 2 group was significantly higher than study 1 group and control group（P<0.05）. The effective rate in study 1 group and study 2 group were significantly higher than control group（P<0.05）， but the effective rate between the two study groups showed no significant difference（P>0.05）. The PANSS-T（total score）， PANSS-P （positive scale） and PANSS-G（general psychopathology scale） were significantly lower in two study groups than control group after 4 and 8 week treatment（P<0.05）. There was no significant difference between the study 1 group and control group in PANSS-N（negative scale）. There was no significant difference in WMS score before and after treatment（P>0.05）. Conclusion Clozapine combined with 12 times MECT is effective and safty on memory in the treatment of refractory schizophrenia negative symptoms.

[Key words] Modified electroconvulsive therapy； Refractory schizophrenia； Negative symptoms； Clozapine

難治性精神分裂癥患者的病情往往遷延不愈，尤其是陰性癥狀致患者情感淡漠、意志減退，嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能。氯氮平雖治療難治性精神分裂癥有效，但治療效果也不盡理想，且其鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)往往致患者活動(dòng)減少等，也不利于社會(huì)功能恢復(fù)。改良電抽搐（modified electroconvulsive therapy，MECT）因?yàn)榀熜л^肯定和相對(duì)安全，在精神科臨床廣泛應(yīng)用。據(jù)報(bào)道，MECT能有效地改善難治性精神分裂癥的PANSS總分和各因子分[1-4]，但有研究結(jié)果顯示MECT對(duì)難治性精神分裂癥的陰性癥狀無(wú)效[5]。何種因素影響MECT對(duì)難治性精神分裂癥陰性癥狀的療效值得探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2015年2月在我院住院的難治性精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照國(guó)際精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD-10） 診斷為精神分裂癥；（2）符合國(guó)外學(xué)者 Kane[6]提出的關(guān)于難治性精神分裂癥的定義：在過(guò)去的五年時(shí)間內(nèi)服用過(guò)至少三種抗精神病藥，其中兩種藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不相同，達(dá)到足量足療程（治療時(shí)間≥6周），但精神癥狀沒(méi)有顯著改善；（3）PANSS總分≥ 60分，年齡18～60歲；（4）所有患者若入組前使用藥物治療的需經(jīng)1周的藥物清洗期；（5）排除MECT治療的禁忌證；（6）排除精神活性物質(zhì)濫用、精神發(fā)育遲滯者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有受試者監(jiān)護(hù)人的簽字知情同意。

本研究共入組80例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為研究1組（氯氮平聯(lián)合8次MECT治療組）、2組（氯氮平聯(lián)合12次MECT治療組），每組30例；對(duì)照組（單純氯氮平治療組）20例。每組的性別構(gòu)成、年齡、病程以及治療前PANSS總分及各因子評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組：?jiǎn)渭兟鹊剑ㄉ虾Ｐ耪x黃河制藥有限公司，規(guī)格25 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021152）治療，每日口服2次，起始劑量為每次25 mg，在1～2周內(nèi)加至治療劑量，達(dá)每次150～250 mg，共8周。

研究1組：氯氮平治療聯(lián)合8次MECT治療，氯氮平為每日口服兩次，每次150～200 mg，共8周。

研究2組：氯氮平治療聯(lián)合12次MECT治療，氯氮平為每日口服兩次，每次150～200 mg，共8周。具體每位患者的氯氮平劑量由臨床醫(yī)師根據(jù)病情而定。

MECT治療方法：MECT由臨床治療醫(yī)師完成，每周3次。治療統(tǒng)一設(shè)置為：電量30 Hz、時(shí)間3.0 s。MECT治療前依次靜脈注射阿托品0.5 mg、丙泊酚（1～2）mg/kg、0.2%氯化琥珀酰膽堿（1.0～1.5）mg/kg，按常規(guī)MECT治療流程進(jìn)行。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度、腦電圖形，治療儀記錄到腦電發(fā)作波持續(xù)時(shí)間至少30 s視為有效治療。

1.3 觀察指標(biāo)

采用PANSS量表進(jìn)行療效評(píng)定[7]，予WMS量表評(píng)定記憶功能[8]。PANSS量表的評(píng)定者為兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主治醫(yī)師級(jí)別以上的醫(yī)師，WMS的評(píng)定者為兩名專門(mén)從事多年心理測(cè)量的心理咨詢師，評(píng)定者一致性試驗(yàn)Kappa值=0.83。

1.4 療效評(píng)定

以PANSS減分率計(jì)算療效，痊愈：≥75%；顯著進(jìn)步：50%～74%；進(jìn)步：25%～49%；無(wú)效：<25%。有效率=（總例數(shù)-無(wú)效數(shù)）/總例數(shù)×100%[9]。顯效率=痊愈率+顯著進(jìn)步率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用方差分析、t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療8周末三組氯氮平劑量比較

研究1、2組服用氯氮平劑量分別為（338.2±41.5）mg/d、（342.7±39.5）mg/d，對(duì)照組為（381.7±55.1）mg/d，研究組服用氯氮平的劑量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.213，P=0.024）。

2.2 三組臨床療效比較

治療8周結(jié)束時(shí)，對(duì)照組有1例因不能耐受藥物不良反應(yīng)而退出研究，研究2組有1例患者因家屬中途不同意進(jìn)行12次MECT治療而退出研究。三組的顯效率和有效率如表1所示。研究2組的顯效率高于研究1組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.110，P=0.047）；研究1、2組的有效率均高于對(duì)照組，三組的有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.794，P=0.000），但研究1、2組之間的有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.346，P=0.246）。見(jiàn)表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

注：三組的顯效率和有效率比較，P<0.05

2.3 三組治療前后 PANSS評(píng)分比較

治療前，三組的PANSS總分及各因子分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4周末開(kāi)始，三組的PANSS總分、陽(yáng)性癥狀量表分、陰性癥狀量表分、一般精神病理量表分均隨治療時(shí)間逐漸下降，除治療4周末研究1組和對(duì)照組的陰性癥狀量表分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余各量表分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4周末開(kāi)始，研究1組和研究2組的PANSS總分、陽(yáng)性癥狀量表分、一般精神病理量表分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但研究1組與對(duì)照組之間的陰性癥狀量表分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組治療前后WMS評(píng)分比較

三組治療前韋氏記憶量表的記憶商數(shù)（MQ）評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第4、8周末，三組之間的MQ評(píng)分以及三組治療前后MQ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組治療前后MQ評(píng)分比較（x±s，分）

注：三組治療前后以及三組間的MQ評(píng)分比較，P>0.05

3 討論

精神分裂癥中約有30%的患者為難治性精神分裂癥患者[10]，此類患者通常對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)較差，致病程遷延，尤其是陰性精神病性癥狀導(dǎo)致患者社會(huì)退縮，十分不利于社會(huì)功能的恢復(fù)。因此，有效治療難治性精神分裂癥陰性癥狀，對(duì)于改善患者預(yù)后和恢復(fù)社會(huì)功能有重要意義。氯氮平通常被臨床醫(yī)生認(rèn)為是治療難治性精神分裂癥的最有效藥物，其藥理主要是阻斷邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體，故而對(duì)控制興奮、躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想等陽(yáng)性癥狀效果較好，對(duì)陰性癥狀有一定效果。本研究結(jié)果顯示，單純氯氮平治療組4周末，陽(yáng)性癥狀評(píng)分較治療前已明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是陰性癥狀卻沒(méi)有；治療8周末時(shí)，陰性癥狀評(píng)分雖與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是下降程度不及陽(yáng)性癥狀明顯。由此可知，氯氮平治療難治性精神分裂癥的陰性癥狀起效較慢，且效果不佳。

MECT被認(rèn)為是治療難治性精神分裂癥的較好的增效方法[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組服用氯氮平的劑量小于對(duì)照組，且與單純氯氮平治療相比，聯(lián)合MECT能明顯提高難治性精神分裂癥的臨床療效，與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果類似，何堂禮[12]的研究結(jié)果表明，MECT合并喹硫平較氯氮平能更早、更好地控制女性難治性精神分裂癥患者的病情。但是，有研究表明MECT對(duì)難治性精神分裂癥的陰性癥狀無(wú)效[5]，如何提升MECT對(duì)難治性精神分裂癥陰性癥狀的療效是本研究的重點(diǎn)。從本研究結(jié)果可知，在改善陰性癥狀方面，氯氮平聯(lián)合8次MECT治療較單純氯氮平治療并未顯示優(yōu)勢(shì)，然而聯(lián)合治療對(duì)陽(yáng)性癥狀、一般精神病理癥狀的改善作用卻很明顯；但是，聯(lián)合12次MECT治療后，陰性癥狀卻得到明顯的改善。由此可知，MECT對(duì)陰性癥狀的治療效果與治療次數(shù)有關(guān)。因此，在臨床上，若是以MECT治療陰性癥狀為主的難治性精神分裂癥，建議治療次數(shù)達(dá)到12次。

MECT對(duì)記憶功能的影響是家屬和患者決定是否選擇MECT治療的因素之一，有研究表明，MECT會(huì)產(chǎn)生很輕微的、一過(guò)性的記憶損傷，但是短期內(nèi)能夠恢復(fù)[13，14]；也有研究表明，MECT 對(duì)患者記憶無(wú)明顯損傷[15，16]。本研究結(jié)果表明，MECT治療4周末（第11或者12次MECT治療剛結(jié)束時(shí)）以及治療8周末（MECT治療結(jié)束后約4～6周），患者的記憶功能并未受損；分別經(jīng)歷8次和12次MECT治療后，患者之間的記憶商數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明增加MECT的治療次數(shù)不會(huì)對(duì)患者的記憶功能產(chǎn)生不良影響。

總之，MECT治療不損傷患者的記憶功能，對(duì)難治性精神分裂癥的療效確切，尤其是對(duì)改善陽(yáng)性癥狀和一般精神病理癥狀，但是對(duì)陰性癥狀療效不佳，在治療次數(shù)達(dá)到12次后，可以較好地改善陰性癥狀。但本研究納入患者數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，在以后的研究中可加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以便研究結(jié)果在臨床的推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2015-08-14）