戴君君 張美英 王春蘭 方英 潘禎 潘敏芳

[摘要] 目的 探討溫灸包熱熨在預(yù)防宮頸癌同步放化療患者放射性直腸炎中臨床效果。 方法 選取2014年12月～2015年3月60例Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌同步放化療患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各30例。觀察組患者在同步放化療期間同時(shí)進(jìn)行神闕穴溫灸包熱熨治療，每日1次，至治療結(jié)束；對(duì)照組在同步放化療期間不應(yīng)用溫灸包熱熨，觀察兩組患者放射性直腸炎的發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組放射性直腸炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，發(fā)生時(shí)間較對(duì)照組遲，發(fā)生3 級(jí)以上直腸炎的患者明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 溫灸包熱熨能降低放射性直腸炎的發(fā)生率，減輕直腸的放射性損傷 。

[關(guān)鍵詞] 溫灸包；宮頸癌；同步放化療；放射性直腸炎

[中圖分類號(hào)] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0067-04

Clinical observation of effect of warm moxibustion heat in treatment of preventing radiation proctitis on concurrent chemoradiotherapy patients

DAI Junjun ZHANG Meiying WANG Chunlan FANG Ying PAN Zhen PAN Minfang

Department of Gynecological Radiotherapy， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of warm moxibustion heat at preventing radiation proctitis for the patients with cervical cancer who were given concurrent chemoradiotherapy. Methods All 60 cases of Ⅱb-Ⅳa patients were studied from December 2014 to March 2015 for concurrent chemoradiotherapy warm moxibustion treatment， they were divided into observation group and control group， each of 30 cases. The observation group used Shenque Acupoint treatment combined with concurrent chemoradiotherapy， one time per day till end of treatment， while the control group was only given concurrent chemoradiotherapy for treatment， the occurrence of radiation proctitis in two groups were observed and compared. Results The incidence of radiation proctitis was lower in observation group than control group， so did the occurring time， the patients in observation group who had above 3r grade proctitis were significantly less than control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Warm moxibustion heat can lower the incidence of low radiation proctitis， ease the harm of radiation on rectum.

[Key words] Warm moxibustion heat； Cervical cancer； Concurrent chemoradiotherapy； Radiation proctitis

宮頸癌是發(fā)展中國(guó)家婦女最常見的惡性腫瘤，而我國(guó)是宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，是世界上患者數(shù)最多的國(guó)家[1]。同步放化療是目前治療宮頸癌的首選方法[2]。放射性直腸炎是放療過程中常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率隨放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用而逐漸增高[3]，臨床癥狀為排便次數(shù)增多、腹部疼痛、腹瀉、里急后重、黏液血便，直腸瘺或穿孔，嚴(yán)重時(shí)可使患者難以堅(jiān)持治療，從而影響治療效果給患者生活造成很大的不便和痛苦。但仍缺乏有效的治療手段。因此，急需尋找一種方便有效、安全無(wú)不良反應(yīng)的放射性直腸炎的輔助療法，是臨床治療工作中亟待解決的問題之一。 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)利用溫灸包熱熨干預(yù)放射性直腸炎的相關(guān)研究，我科于2014年12月～2015年3月FP方案同步化療的宮頸癌患者采用神闕穴溫灸包熱熨預(yù)防放射性直腸炎，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2015年3月入住我科，并經(jīng)FIGO臨床病理分期診斷為宮頸癌Ⅱb～Ⅳa期，均未行手術(shù)，行盆腔根治性放射治療聯(lián)合FP方案同步化療的宮頸癌患者60例，病理類型其中鱗癌54例，腺癌6例，年齡37～56歲，平均（47.1±5.7）歲，將60例患者按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組患者均除外腫瘤復(fù)發(fā)、潰瘍性直腸炎、腸結(jié)核、腸穿孔等病變，且在年齡、臨床病理分期、治療方案等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料

自制溫灸包：選擇普通粗鹽100 g（直徑約0.5 mm）與艾絨5 g混勻，再與大顆粒粗鹽400 g（直徑約0.5～0.9 cm）混合均勻，裝入全棉小麻袋封口備用，每包約500 g左右。電熱鼓風(fēng)干燥箱加熱使用。

1.3 放射性直腸炎的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)放射治療腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，共分5級(jí)：0級(jí)，無(wú)癥狀；1級(jí)，大便次數(shù)增多或大便習(xí)慣改變；2級(jí)，腹瀉，黏液分泌增多，需用止瀉藥物，腸道或腹部疼痛，需用止痛藥；3級(jí)，腹瀉，重度黏液或盆腔分泌物增多；4級(jí)，急性或亞急性腸梗阻，瘺或穿孔，胃腸道出血需要輸血，腹痛或里急后重需胃腸減壓。

1.4 治療方法

放射性直腸炎治療1級(jí)放射性直腸炎主要是飲食調(diào)節(jié)，避免辛辣、刺激性食物，少油膩、適量粗纖維，保持大便通暢；2級(jí)放射性直腸炎，口服易蒙停治療；3級(jí)放射性直腸炎予補(bǔ)液并糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；4級(jí)放射性直腸炎予禁食、補(bǔ)液和胃腸減壓。

1.4.1 對(duì)照組 放射治療采用加速器10 MV-X線盆腔野CRT，CTV包括盆腔雙側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、腹股溝淋巴結(jié)區(qū)、宮旁組織、陰道旁組織及陰道殘端。照射劑量DT 45～50 Gy，每次2 Gy，每周照射5次。配合腔內(nèi)治療予以銥192高劑量后裝內(nèi)治療A點(diǎn)25～30 Gy。1周1～2次，每周劑量在10 Gy內(nèi)。所有患者每次放療前保持膀胱一定的充盈度（放療前2 h排空膀胱后喝水600 mL左右）。放療期間同時(shí)進(jìn)行5-氟尿嘧啶與順鉑聯(lián)合化療，根據(jù)患者的體表面積計(jì)算劑量，每28 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。放療前洗澡、剪指甲，做好個(gè)人衛(wèi)生。飲食方面易宜進(jìn)多樣化、高蛋白，高維生素易消化、無(wú)渣、無(wú)刺激、營(yíng)養(yǎng)食物，忌辛辣刺激食物、油炸、含清淡飲食為主，注意飲食衛(wèi)生防止細(xì)菌侵入腸道?；颊甙l(fā)生放射性直腸炎指導(dǎo)患者都要用清水沖洗肛周、會(huì)陰，觀察大便的次數(shù)、性狀、顏色，保持大便通暢，注意有無(wú)大便疼痛及里急后重感，保持肛門清潔、干燥，肛門處予以涂油保護(hù)，囑患者穿純棉、柔軟、寬松透氣的平角內(nèi)褲。把握病情告知的藝術(shù)[5]，及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，使患者保持樂觀情緒，消除其恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，及時(shí)解釋放射性直腸炎的病癥。關(guān)心安慰患者、告知家屬積極配合治療，建立良好醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者信任感和信心。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組放化療基礎(chǔ)上，觀察組放療第1天開始使用神闕穴溫灸包熱熨。溫灸包在電熱鼓風(fēng)干燥箱里100℃加熱90 min，使溫灸包中心部位溫度達(dá)到42℃，加熱后隔一條干凈毛巾（防止個(gè)患者皮膚敏感）或直接敷于疼痛或需要溫灸的部位30 min即可。滾包則加熱后在包外套上一次性的純棉外套，以剛?cè)嵯嘟又L敷于身體，使之溫?zé)岫鴼庋〞?。溫灸包熱熨前操作者用手背先試溫，評(píng)估患者局部皮膚無(wú)炎癥、破損后將溫灸包放于神闕穴部位。每日1次，至治療結(jié)束。

1.5 觀察指標(biāo)

建立放射性直腸炎觀察登記表，從患者放療第1天開始，由責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估發(fā)生直腸炎時(shí)所受的照射劑量（即發(fā)生直腸炎的開始時(shí)間）、放射性直腸炎程度并記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性放射性直腸炎發(fā)生率比較

觀察組2～3 級(jí)直腸炎的患者明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組急性放射性直腸炎發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組急性放射性直腸炎受照率比較

對(duì)照組患者照射劑量>20～30 Gy時(shí)放射性直腸炎發(fā)生率40.0%，照射劑量0～30 Gy區(qū)間放射性直腸炎發(fā)生高達(dá)63.2%，觀察組照射劑量0～30 Gy區(qū)間放射性直腸炎發(fā)生26.6%。結(jié)果顯示，兩組受照射劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組急性放射性直腸炎受照射率比較[n（%）]

3 討論

放射性直腸炎是盆腔惡性腫瘤放療后最常見的并發(fā)癥之一[6]，發(fā)生率一般為6.4%～21.6%，而宮頸癌放射性直腸炎的發(fā)生率高達(dá)80%[7，8]。近年來(lái)許多臨床研究證明，應(yīng)用同步放化療治療中晚期宮頸癌能夠提高局部控制率、降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、提高遠(yuǎn)期生存率[9，10]。并消滅微小轉(zhuǎn)移病灶，增加腫瘤的放射敏感性，從而提高了5年生存率和無(wú)病生存率。有研究證實(shí)，以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療方式可顯著提高宮頸癌患者生存率及無(wú)瘤率，故而研究者曾建議宮頸癌患者在放療同時(shí)加用以鉑類為基礎(chǔ)的化療[11，12]。

20世紀(jì)90年代美國(guó)國(guó)立癌癥研究所將含順鉑方案同步放化療作為治療中晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)模式[13]。而順鉑與5-氟尿嘧啶聯(lián)合方案，能夠提高放療的敏感性并提高局部控制率，同時(shí)降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率。其中5-氟尿嘧啶對(duì)S期細(xì)胞有作用而對(duì)G1/S邊界細(xì)胞有延緩作用， 抑制放射損傷的DNA修復(fù)，而放射抗拒常在S期和G1期[14]；順鉑是最有效經(jīng)濟(jì)的增敏藥物，順鉑可致亞致死性DNA損傷，與放射引起可逆性DNA損傷有協(xié)同作用，兩者均作用于細(xì)胞有絲分裂的G1期[15]。但5-Fu的主要不良反應(yīng)為胃炎和腹瀉。引起腹瀉的機(jī)制主要是干擾了腸細(xì)胞的分裂，引起腸壁細(xì)胞壞死及廣泛炎癥，造成吸收和分泌細(xì)胞之間的平衡發(fā)生變化，導(dǎo)致分泌過度而吸收面積減少，表現(xiàn)為過度分泌型腹瀉[16]。而以小劑量順鉑為修飾劑的生化修飾方案[17]，在明顯增強(qiáng)了5-Fu抗癌活性的同時(shí)，也增加了5-Fu的毒性，尤其是腹瀉較單用5-Fu嚴(yán)重且多見，從而促進(jìn)了放射性直腸炎的發(fā)生率。聯(lián)合化療加重了放療對(duì)周圍正常組織的損傷[18]，對(duì)照組放射性直腸炎的發(fā)生率為83.2%，高于報(bào)道發(fā)生率。觀察組由于在放化療期間配合神闕穴溫灸熱熨，放射性直腸炎發(fā)生率為46.6%，明顯低于對(duì)照組。對(duì)于預(yù)防放射性直腸炎有明顯效果。發(fā)生放射性直腸炎后一般以支持治療為主，如補(bǔ)充維生素、抗炎、止痛等處理[19]，近年來(lái)，也有用混合液、中藥保留灌腸均取得較好治療效果，但放射性直腸炎的發(fā)生給患者增加了痛苦，有一部分患者癥狀較重并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重的甚至?xí)和７呕?，影響腫瘤局部控制率及放療療效，同時(shí)給患者帶來(lái)生活的不便。放療期間給予溫灸包熱熨，應(yīng)用了中醫(yī)的“未病先防”的傳統(tǒng)觀念。而隔鹽灸神闕有健脾益腎、回陽(yáng)救逆作用可提高機(jī)體免疫功能，有利于患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能恢復(fù)[20]。包內(nèi)的艾絨和粗鹽成份，通過加熱敷在人體皮膚表面上方的穴位實(shí)行溫灸。其濕熱的作用，滲透肌膚層，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)、扶正祛邪、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢臟腑氣血，它是一種對(duì)機(jī)體毫無(wú)損傷具有獨(dú)特保健功能的中醫(yī)療法。粗鹽作為一種輔料，常用于中藥炮制，對(duì)中草藥細(xì)胞有較強(qiáng)的穿透力，可增加藥物成分的溶解度，起到很好的增溶作用，從而增加藥物成分的煎出量，起到增強(qiáng)療效的目的。

《本草綱目》記載鹽能入腎，能防腐，出生于水里，性寒，寒能涼血、活血；有腥味，與血同味，有補(bǔ)血、活血之功效。且艾灸被廣泛應(yīng)用于治病、保健、養(yǎng)生諸多方面。艾用于灸法的歷史十分悠久，首載艾為灸材的醫(yī)學(xué)典籍，當(dāng)屬成書不晚于戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的最古醫(yī)學(xué)方書《五十二病方》，在春秋時(shí)期《詩(shī)經(jīng)》中就載有艾，“ 彼采艾兮，一日不見，如三歲兮”。艾灸[21]能使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加速，促進(jìn)局部血液循環(huán)，具有行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)之功。再加上神闕穴[22]是任脈的一個(gè)重要腧穴，有總?cè)稳黻幗?jīng)脈氣之作用。既有回陽(yáng)救逆、培元固本、益氣固脫之功，又有滋腎陰、調(diào)沖任、益精血之功。與沖、督、脾、胃等經(jīng)脈相關(guān)，素有“臍通百脈”之說(shuō)。同時(shí)神闕穴可以調(diào)節(jié)機(jī)體之陰陽(yáng)氣血平衡，擴(kuò)張胃腸道的血管，刺激消化液的分泌，促進(jìn)和改善胃腸道的血液循環(huán)，刺激消化液的分泌，促進(jìn)腸黏膜對(duì)水分吸收。另外還有解痙止痛、抗菌消炎作用。

從表1可以看出，觀察組2～3 級(jí)直腸炎的患者明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組無(wú)4級(jí)直腸炎發(fā)生，可能與本次觀察的樣本量不夠大有關(guān)。同時(shí)，表2結(jié)果顯示，兩組受照射劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與本次觀察的樣本量不夠大，觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)。對(duì)照組患者照射劑量>20～30 Gy時(shí)放射性直腸炎發(fā)生率40.00%，照射劑量0～30 Gy區(qū)間放射性直腸炎發(fā)生高達(dá)63.2%，觀察組照射劑量0～30 Gy區(qū)間放射性直腸炎發(fā)生26.6%提示放療期間給予隔鹽灸有利于組織修復(fù)，提高直腸組織的放射耐受量，減輕了放射性直腸炎的發(fā)生程度。

神闕穴溫灸包熱熨預(yù)防放射性直腸炎是一種有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)不良反應(yīng)、無(wú)副作用的方法，值得推廣及發(fā)展。需要注意的是使用溫灸包時(shí)，不必取出外包裝布袋，經(jīng)加熱后放于溫灸部位，護(hù)士必須先試溫度，以免引起燙傷，溫灸后半小時(shí)內(nèi)不要用冷水洗手或洗澡。溫灸后要喝較平常多量的溫開水（絕對(duì)不可喝冷水或冰水）有助于排出體內(nèi)毒素?；颊唢埡? h內(nèi)不宜溫灸；脈搏每分鐘超過90次以上禁灸；避免在患者空腹、過飽、酒醉、局部皮膚有感染時(shí)行溫灸。孕婦禁灸，身體發(fā)炎部位禁灸。

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（收稿日期：2015-08-28）