鄭香香 韓素紅 張鵬 成艷紅 呂金堂 劉羽翔

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡（纖支鏡）在住院臥床患者氣道管理中的治療作用及不良反應(yīng)。 方法 回顧性總結(jié)2014年1～12月我科行纖支鏡為117例住院臥床、外科術(shù)后痰多、肺實(shí)變不張、氣管插管、氣管切開的患者行吸痰、清除呼吸道痰痂等治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，并留取痰標(biāo)本培養(yǎng)，對(duì)血?dú)夥治鲋笜?biāo)及胸片進(jìn)行前后自身對(duì)照。 結(jié)果 110例患者經(jīng)纖支鏡吸痰或清除痰痂治療后，體溫下降，呼吸困難癥狀明顯改善，肺部感染情況均得到不同程度的控制，顯效率高達(dá)79.49%。治療前后血漿pH值有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后血氧分壓顯著提高（P<0.05）。纖支鏡操作前后呼吸、脈搏、血壓變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 結(jié)論纖支鏡及時(shí)迅速清除住院臥床患者痰痂及分泌物，有效控制肺部感染，療效顯著，縮短住院天數(shù)，在急危重困難插管中發(fā)揮著重要作用，操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)少，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡；氣道管理；臥床；肺部感染；臨床推廣

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0031-03

Effects of fiber bronchoscope on airway management for hospitalized bed patients

ZHENG Xiangxiang HAN Suhong ZHANG Peng CHENG Yanhong LV Jintang LIU Yuxiang

Department of Respiratory Medicine， Beijing Jiangong Hospital， Beijing 100054， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effects and side effects on airway management of fiber bronchoscope （FB） among hospitalized bed patients. Methods A total of 117 hospitalized bed patients，who had acquired excessive phlegm after operation， pulmonary consolidation and atelectasis，trachea cannula and tracheotomy from January to December 2014， had been retrospectived summary of clinical experience including the treatment sputum aspiration，cleaned out sputum scab in respiratory tract. collected sputum sampling and compared the indexes of blood gas analysis and chest X-ray before and after FB carrying out. Results There were 79.49% of 110 patients with decreasing temperature，improving in dyspnea， different level control of pulmonary infection. Before and after treatment，the plasma pH value was increased， but without statistical significance（P>0.05）. After treatment， the blood oxygen partial pressure was significantly improved （P<0.05）. The changes of respiration， pulse and blood pressure before and after the operation were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion FB can timely and quickly remove the sputum scab and secretion， effectively control pulmonary infection， have remarkable curative effects， and shorten the length of hospitalization. It plays an significant role in acute and severe difficult intubation， and it is easy to operate and cause few side effects as well，so it is worth promoting in elementary clinical hospitals.

[Key words] Fiber bronchoscope； Airway management； Sickbed； Pulmonary infection； Clinical promotion

近年來，由于環(huán)境逐漸惡化，呼吸道疾病的患者與日俱增，纖支鏡在呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療方面的應(yīng)用也隨之越來越廣[1]。同時(shí)配合深部細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、活檢來對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行輔助診斷[2]。隨著我科纖支鏡操作技術(shù)的日益成熟，纖支鏡對(duì)危重患者氣管管理的作用日益受到重視[3]。結(jié)合我院自2014年1～12月先后在呼吸、ICU、胸外、腦外、普外、心外、消化等科室開展床邊纖支鏡檢查，對(duì)117例臥床患者行纖支鏡檢查和治療，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組117例患者中男85例，女32例，年齡40～90歲，平均（72.11±16.54）歲。其基礎(chǔ)疾病分類：腦梗死70例（59.83%），COPD合并感染患者12例（10.26%），腦出血保守治療8例（6.84%），腦出血術(shù)后患者8例（6.84%），腹部手術(shù)后8例（6.84%），腦瘤術(shù)后2例（1.71%），重癥肺炎6例（5.13%），支擴(kuò)合并感染患者3例（2.56%），其中12例為氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，3例氣管切開術(shù)后脫機(jī)、長(zhǎng)期帶氣管套管患者。全部患者均為臥床患者。

1.2 臨床表現(xiàn)

其中85例（年齡>60歲）因腦血管病致癡呆、球麻痹，長(zhǎng)期臥床，均有不同程度的嗆咳，墜積性肺炎，發(fā)熱，咳痰無力、喘憋，32例（年齡≤60歲）因麻醉、臥床、術(shù)后疼痛、無力咳痰或因氣管插管、吸痰不徹底至部分肺葉不張，伴有發(fā)熱，單純抗生素效果差，體檢可見紫紺，呼吸頻率快28～50次/min，肺部聽診可聞及痰鳴音、濕啰音，不張部位呼吸音低或消失，胸部影像學(xué)顯示：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)片狀、斑片狀模糊、密度增高或?qū)嵶冇?，多發(fā)肺葉、段不張，伴或不伴胸腔積液等，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、呼吸衰竭。

1.3 操作方法

所有患者均在床邊多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)下行纖支鏡檢查，同時(shí)床旁備有簡(jiǎn)易呼吸器，氣管套管，搶救車隨時(shí)備用。術(shù)前經(jīng)鼻、咽腔或人工氣管噴入1∶5丁卡因至少3次局部麻醉黏膜，纖支鏡表面涂以少許石蠟油，經(jīng)鼻或原人工氣道插入Olympus P60型纖支鏡進(jìn)入氣管、支氣管等五級(jí)分支，視情況從纖支鏡追加注入3～10 mL利多卡因或0.9%生理鹽水5～10 mL，吸除主氣道及各級(jí)分泌物，并連接纖支鏡的痰液收集器，留取標(biāo)本送培養(yǎng)，根據(jù)X光提示于病變重側(cè)肺段刷檢，查革蘭染色、找結(jié)核菌、找真菌、細(xì)胞學(xué)等，根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)，耐受程度，痰液的量及性狀，保證安全的情況下，多次或不同時(shí)段進(jìn)境反復(fù)吸引、沖洗至鏡下干凈。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察操作前后患者痰量、體溫、血?dú)夥治龊粑?、脈搏、血壓變化、雙肺啰音及影像學(xué)資料變化，評(píng)估療效，同時(shí)觀察操作相關(guān)不良反應(yīng)。

1.5 療效判斷[4]

治愈：痰量少或完全消失，體溫正常，血?dú)夥治鲅醴謮赫?，雙肺無啰音或極少，X線提示炎性陰影基本吸收；顯效：痰量明顯減少，體溫<37.5℃，氧分壓較前明顯改善，雙肺僅有少量啰音，X線提示炎性陰影明顯吸收；有效：痰量較前減少，體溫<38.5℃，氧分壓較前有提高，雙肺仍有較多啰音，X線提示炎性陰影部分吸收；無效：痰量增多，體溫?zé)o改善或升高，氧分壓無改善或持續(xù)降低，雙肺滿布啰音，影像學(xué)提示無明顯變化或病變加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，具有動(dòng)態(tài)分布的采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

117例患者行纖支鏡深部吸痰，治療后顯效93例（79.49%），有效24例（20.51%）。治療后患者痰量明顯較治療前減少，體溫有所下降或趨于正常，血氧分壓較治療前回升，影像學(xué)檢查示炎性陰影明顯吸收或部分吸收。

2.2 纖支鏡操作前后動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

治療前后血漿pH值有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后PO2有顯著提高（t=15.84，P<0.05），治療后PCO2顯著降低（t=8.19，P<0.05）。見表1。

表1 操作前后血?dú)夥治鲋担╪=117，x±s）

2.3 纖支鏡操作前后呼吸、脈搏、血壓變化

操作前與操作后30 min、操作后1 h、操作后2 h比較，呼吸（F=4.51，P>0.05）、脈搏（F=5.88，P>0.05）、收縮壓（F=6.81，P>0.05）、舒張壓（F=3.82，P>0.05），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 操作前后呼吸、脈搏、血壓變化分析（x±s）

2.4 不良反應(yīng)

本組所有入組病例術(shù)前均嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，故未出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)，如大出血、呼吸衰竭、嚴(yán)重心律失常、循環(huán)障礙或死亡等，術(shù)中所有患者均出現(xiàn)不同程度的一過性血氧飽和度及心率加快，及時(shí)撤鏡，加大給氧或面罩吸氧，血氧飽和度均能上升。操作前后呼吸、脈搏、血壓均有不同程度變化，但觀察操作后，患者整體癥狀改善，呼吸通暢，其生命體征基本趨于正常?？┭颊卟⑽匆驒z查而加重出血或其它并發(fā)癥。

2.5 特殊診治

其中危重患者5例，體型肥胖頸部過短2例，聲門水腫1例，急性心衰2例，不能平臥，采用傳統(tǒng)經(jīng)口氣管插管困難，緊急床邊行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)導(dǎo)管深部吸痰，為搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

3 討論

本次入組患者大致分為兩個(gè)年齡段：一類為長(zhǎng)期臥床的腦血管病患者，此類患者均存在不同程度的假性球麻痹，墜積性肺炎為其常見的并發(fā)癥，除常規(guī)放置胃管外，保持呼吸道引流通暢是正常通氣的關(guān)鍵。另一類患者為相對(duì)年輕，術(shù)后臥床的，強(qiáng)迫臥床，傷口疼痛，全身衰竭，不能活動(dòng)，禁食、發(fā)熱或因神志意識(shí)障礙咳痰無力或不能咳痰等因素，使氣道排痰困難，分泌物及血塊不易排出，而導(dǎo)致肺不張。經(jīng)口或鼻吸痰不能達(dá)到徹底清除分泌物的目的，且臨床實(shí)踐證實(shí)，反復(fù)負(fù)壓吸痰可加重對(duì)氣道的刺激反應(yīng)造成氣道黏膜損傷，促使分泌物增多，增加VAP發(fā)生率[5]。另外經(jīng)導(dǎo)管不能充分引流上葉分泌物。雖然痰培養(yǎng)法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)檢查，但特異性較差，口咽部正常寄生菌可達(dá)200多種，濃度高達(dá)（1011～1012）CFU/mL[6]。同時(shí)自主咳痰或經(jīng)鼻咽、口咽收集痰標(biāo)本易被污染，即使痰培養(yǎng)提示陽(yáng)性致病菌，也不能排除樣本污染的可能[7]，臨床參考價(jià)值受限。

本組部分患者意識(shí)障礙或癡呆狀態(tài)，或長(zhǎng)期氣道內(nèi)帶導(dǎo)管生存，而人工氣道建立的方法對(duì)患者的創(chuàng)傷大，氣道開放干燥，易形成痰痂，雖減少死腔效應(yīng)，但吸痰管不能彎曲自如，導(dǎo)致吸痰不徹底，護(hù)理工作量大，故人工氣道管理是氣道通氣的關(guān)鍵[8]。

大量分泌物阻塞氣道可導(dǎo)致呼吸衰竭或原有疾病加重，隨時(shí)可能出現(xiàn)急性肺不張，纖支鏡可直視下逐步吸引、沖洗分泌物，使肺復(fù)張，是臨床上改善通換氣功能，糾正呼吸衰竭的非常迅速且有效的方法[9]。因此，及時(shí)徹底的吸痰，保持呼吸道通暢，同時(shí)根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌素控制感染是逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著纖支鏡臨床使用范圍的擴(kuò)大和受益患者病例的增多，操作技術(shù)也逐漸完善，其作用已從單純以診斷為主發(fā)展為現(xiàn)在的以治療為主[10]。床旁纖支鏡直視下吸痰，可達(dá)深部即五級(jí)以內(nèi)支氣管的分泌物，對(duì)于特殊部位，如右上葉、雙下葉背段等因管腔有角度，狹小，吸痰管無法探及，加上可以隨時(shí)沖洗黏稠痰液，使之易于吸出，吸痰更徹底[11]。本組經(jīng)纖支鏡直達(dá)病灶，取得分泌物留取培養(yǎng)，細(xì)菌陽(yáng)性率高，隨即調(diào)整敏感抗菌素，針對(duì)性強(qiáng)，有效控制感染，大大縮短抗菌素的使用總療程[12]。

另外，纖支鏡檢查術(shù)是一種侵入性的檢查操作，患者在清醒狀態(tài)下檢查，難免會(huì)產(chǎn)生緊張情緒，并且操作過程中患者會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，如惡心、憋氣、嗆咳等，對(duì)危重患者作纖支鏡有可能短時(shí)間內(nèi)缺氧加重而危及生命，故操作中根據(jù)監(jiān)護(hù)指標(biāo)，給予氧療（鼻導(dǎo)管或面罩吸氧）[13]。本組患者術(shù)中均有不同程度的一過性血氧飽和度下降，當(dāng)SPO2<90%時(shí)即撤鏡，暫停操作，加大給氧或面罩吸氧，待SPO2回升至90%以上再繼續(xù)操作，結(jié)果無一例由于缺氧而至器官功能受損。而且，充分清理氣道后，患者呼吸通暢，生命體征均趨于穩(wěn)定。同時(shí)發(fā)現(xiàn)檢查前充分做好局部麻醉，特別是咽后壁麻醉，需深壓舌體，噴至聲門開口，患者術(shù)中反應(yīng)明顯減少，利于檢查的順利進(jìn)行。

同時(shí)纖支鏡在緊急情況下傳統(tǒng)經(jīng)口困難插管的病例中發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)，纖支鏡引導(dǎo)直視下操作，可直接觀察導(dǎo)管末端距隆突位置，縮短插管操作時(shí)間，同時(shí)增加插管的成功率[14-16]，減少重癥患者缺氧時(shí)間，為搶救爭(zhēng)分奪秒，是緊急情況下建立人工氣道的首選。

本組117例臥床患者共行床邊纖支鏡操作，顯效79.49%，有效20.51%。操作前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、胸片及臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

可見，纖支鏡迅速清除住院臥床患者痰痂及分泌物，有效控制肺部感染，療效顯著，縮短住院天數(shù)，減少患者住院總體花費(fèi)，在急危重困難插管中發(fā)揮著重要作用，操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)少，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

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（收稿日期：2015-05-21）