許文芳 葉關勝 金法祥 童丹 俞建洪 王鈞 呂秋瓊 周亞娣 陳雪芳

[摘要] 目的 探討老年住院患者難辨梭菌感染危險因素，以期降低感染率。 方法 選取2010年3月～2013年3月紹興地區(qū)老年住院難辨梭菌感染患者500例，作為研究組，選取同時期500例非難辨梭菌感染住院患者作為對照組，比較兩組患者的臨床資料，采用非條件Logistic回歸法進行多因素分析。 結果 老年住院患者難辨梭菌感染單危險因素有胃腸手術、應用碳青酶烯類抗菌藥物、應用質子泵抑制劑、應用非甾體抗炎藥、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物聯(lián)合使用、抗菌藥物種類（>2種）、應用免疫抑制劑、住院時間（P<0.05）；應用免疫抑制劑、抗菌藥物時間>2周、應用碳青酶烯類抗菌藥物、實施胃腸手術是老年難辨梭菌感染多危險因素（P=0.003、0.001、0.013、0.014）。 結論 老年住院患者難辨梭菌感染因素有應用免疫抑制劑、長期使用抗菌藥物，應用碳青酶烯類抗菌藥物，實時胃腸手術，在臨床上要結合患者病情特點用藥情況，并要加強應對措施。

[關鍵詞] 難辨梭菌感染；危險因素；應當措施；紹興地區(qū)

[中圖分類號] R181.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）34-0004-03

Risk factors analysis of clostridium difficile infection in elderly hospitalized patients in Shaoxing area

XU Wenfang YE Guansheng JIN Faxiang TONG Dan YU Jianhong WANG Jun LV Qiuqiong ZHOU Yadi CHEN Xuefang

Department of Clinical Laboratory， Shaoxing Municipal Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To investigate risk factors of clostridium difficile infection in elderly hospitalized patients in Shaoxing city for reducing infection rates. Methods A total of 500 cases of elderly hospitalized patients infected with clostridium difficile from March 2010 to March 2013 in Shaoxing area， were chosen as the study group， and 500 cases of non-clostridium difficile infection hospitalized patients at the same period were chosen as the control group. Clinical data of the two groups were compared， and non-conditional Logistic regression was used in multiplicity. Results Single-risk factors of clostridium difficile infection in elderly hospitalized patients were gastrointestinal surgery， application of carbapenem， application of proton pump inhibitors， application of non-steroidal anti-inflammatory drugs， application time of antibacterials， the combined use of antimicrobial agents， types of antibacterial drugs （> 2 types）， application of immunosuppressive agents and hospital stay （P<0.05）. Application of immunosuppressive agents， application time of antibacterials > 2 weeks， application of antibiotics including carbapenem and implementation of gastrointestinal surgery were multi-risk factors in elderly difficile clostridium infections （P=0.003， 0.001， 0.013， 0.014 respectively）. Conclusion Risk factors of clostridium difficile infection in elderly hospitalized patients are application of immunosuppressive agents， application of antibacterials for long time and application of antibiotics including carbapenem. Before gastrointestinal surgery， the clinical characteristics of patients and drug-use condition should be considered， and countermeasures should be strengthened.

[Key words] Clostridium difficile infection； Risk factors； Countermeasures； Shaoxing area

研究表明，難辨梭菌是造成抗菌藥物相關性腹瀉和假膜性結腸炎主要致病菌，難辨梭菌感染在全球范圍內近些年逐漸升高[1]，歐美地區(qū)已將其列入常規(guī)監(jiān)測病原菌，但由該細菌本身生物學特性和檢測手段滯后，在我國難辨梭菌感染目前仍處于起步階段，缺乏大樣本系統(tǒng)性分析，而隨著老齡化社會加重和抗生素大量使用，同時老年人本身臨床疾病的多樣性和復雜性，造成感染較特殊[2]。本次研究就通過對紹興地區(qū)老年住院患者難辨梭菌感染危險因素調查，以期針對性治療，降低感染率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年3月～2013年3月紹興地區(qū)老年住院難辨梭菌感染患者500例，作為研究組，其中男312例，女188例；年齡最小60歲，最大84歲，平均（65.7±3.5）歲。選取同時期500例非難辨梭菌感染住院患者作為對照組，男310例，女190例；年齡最小61歲，最大86歲，平均（65.9±3.3）歲。兩組患者在性別、年齡等資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

難辨梭菌感染診斷標準參考2010年美國衛(wèi)生保健流行病學和感染病學會制定的相關標準，同時運用Mini-MIDAS全自動免疫儀酶聯(lián)免疫分析法對患者糞便進行檢測確定。

1.3方法

結合相關報道[3，4]，從年齡、是否應用碳青酶烯類、是否應用質子泵抑制劑（PPI）、是否應用非甾體抗炎藥（NSAID）、是否應用組胺受體拮抗劑、抗菌藥物使用時間（以1周為分界線）、抗菌藥物是否聯(lián)合使用，抗菌藥物種類（以2種為分界線）、是否應用免疫抑制劑，住院時間（以30 d為分界線）、是否進行胃腸手術等進行難辨梭菌感染危險因素分析，并采用非條件Logistic回歸法進行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

對所匯總的數(shù)據(jù)資料采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，對各相關變量進行賦值，以消除其他因素的影響，采用非條件Logistic回歸法進行多因素分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年住院患者難辨梭菌感染單危險因素比較

老年住院患者難辨梭菌感染單危險因素有胃腸手術、應用碳青酶烯類抗菌藥物、應用質子泵抑制劑、應用非甾體抗炎藥、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物聯(lián)合使用、抗菌藥物種類（>2種）、應用免疫抑制劑、住院時間（P<0.05），而與應用組胺受體拮抗劑、年齡無關（P>0.05），見表1。

2.2 老年住院患者難辨梭菌感染多危險因素分析

經(jīng)非條件Logistic回歸分析，結果顯示應用免疫抑制劑、抗菌藥物時間>2周、應用碳青酶烯類抗菌藥物、實施胃腸手術是老年難辨梭菌感染的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，難辨梭菌感染流行病學已經(jīng)發(fā)生很大改變，以往均認為高齡是所有感染危險因素，但在本次研究中無明顯差異，這可能與本次納入對象僅是以難辨梭菌感染作為鑒別，同時均為老年人有關，而非與感染和非感染作為對比有關，也與區(qū)域性有一定相關性。這與文獻報道[5，6]結論是不一致的，其原因仍有待臨床進一步探討。

本文采用單因素和多因素Logistic分析難辨梭菌感染的危險因素，結果顯示，住院時間長是難辨梭菌感染單危險因素，因臨床上住院時間長即暴露時間長，難辨梭菌定植幾率高，感染發(fā)生率也高，但經(jīng)Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)住院時間對感染難辨梭菌沒有統(tǒng)計學差異，這說明預防性使用抗菌藥物后能降低感染。而抗菌藥物使用時間長則容易出現(xiàn)菌群失調，有報道[7，8]稱，未采取干預措施的條件下，當抗菌藥物使用2周后，咽拭子陽性率逐漸升高，3周較2周升高30%。故對使用抗菌藥物超過2周則要進行血常規(guī)等相關指標復查。在藥物應用上，質子泵抑制劑、碳青酶烯類抗菌藥物使用是其獨立危險因素，其中碳青酶烯類抗菌藥物是衛(wèi)生部規(guī)定的特殊使用級別的抗菌藥物，能覆蓋幾乎所有革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的高級別抗菌藥物，該藥物使用不當會誘導難辨梭菌在人體能定植、感染[8]。而免疫抑制劑則能抑制免疫反應有關細胞的增殖和功能，能降低抗體免疫反應，本身老年人基礎疾病多，應用免疫抑制劑后患者則抵抗力下降，一旦細菌定植則很容易引起難辨梭菌感染。胃腸手術是難辨梭菌感染獨立危險因素，這與多數(shù)文獻[9-11]報道不一致，分析原因和本身難辨梭菌好發(fā)于胃腸道內，加上本次研究中使用藥物以胃腸道藥物為主有關，手術本身是一種創(chuàng)傷，胃酸的保護性下降，則細菌容易定植和感染。有報道[12]稱，難辨梭菌在院內感染中占0.56%～1.35%，其中消化科就占50%，而感染的主要原因是胃腸道手術，特別是胃癌等創(chuàng)傷大的手術。當然，這也與難辨梭菌感染本身是通過糞-口途徑傳播有關[13]。

在應對措施上，一旦出現(xiàn)難辨梭菌感染則要接觸隔離，在進行難辨梭菌感染患者護理前后，醫(yī)護人員要穿隔離衣、戴手套，采取這些措施以降低難辨梭菌感染傳播途徑。其二是手衛(wèi)生，要認真執(zhí)行手衛(wèi)生，用流行水洗手或使用快速手消毒。其三是要對環(huán)境、物體表面進行清潔消毒，難辨梭菌會定植在物體表面，特別是與治療相關的儀器上，如呼吸機、留置針管、氣管插管等，臨床上要加強對這些物品清潔消毒頻率和濃度[14，15]。另外，要規(guī)范化使用抗菌藥物，要結合藥物敏感試驗結果選擇敏感抗菌藥物，同時注意使用劑量、種類、療程等。要盡可能地減少使用免疫抑制劑和質子泵抑制劑等藥物，以免增加難辨梭菌定植、感染幾率。

[參考文獻]

[1] 呂治，彭國麗，張逸然，等. 難辨梭菌相關性疾病臨床危險因素的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（4）：232-234.

[2] 李春輝. 艱難梭菌多位點序列分型及感染危險因素的流行病學[D]. 中南大學，2014.

[3] 王潔. 血液病患者產(chǎn)毒艱難梭菌定植和感染危險因素的前瞻性研究及臨床分離艱難梭菌的耐藥性分析[D]. 河北醫(yī)科大學，2014.

[4] 劉宇，顧俊明. 抗生素與腸道菌群及難辨梭菌的關系[J]. 中國微生態(tài)學雜志，2013，3（12）：53-55.

[5] 馬堅，俞萬鈞，彭衛(wèi)東，等. 艱難梭菌感染復發(fā)的臨床預測與危險因素薈萃分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2015， 25（7）：2520-2523.

[6] Zsuzsanna Kurti，Barbara D Lovasz，Michael D Mandel，et al.Burden of Clostridium difficile infection between 2010 and 2013： Trends and outcomes from an academic center in Eastern Europe[J]. World Journal of Gastroenterology，2015， 21（15）：6728-6735.

[7] 高姍，金慧，李福琴，等. 艱難梭菌在高風險科室醫(yī)院感染流行趨勢研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（8）：2423-2425.

[8] 李桂萍，周炯，馬小軍，等. 醫(yī)院內耐萬古霉素腸球菌定植、感染風險因素調查與控制[J]. 第三軍醫(yī)大學學報，2012，6（9）：637-640.

[9] Jin Kwang，SHuang Z，Lu S. Clostridium difficile infections in China[J]. Journal of Biomedical Research，2012，6（3）：411-416.

[10] 劉聚源，蔡虻，胡云建，等. 難辨梭狀芽胞桿菌感染與定植的危險因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2013， 23（20）：5070-5072.

[11] 陳君，王輝，潘向東，等. 危重病患者抗生素相關性腸炎臨床特征觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（1）：133-135.

[12] Sun C，Du P，Wu XR，et al. Preoperative Clostridium difficile infection is not associated with an increased risk for the infection in ileal pouch patients[J]. Digestive Diseases and Sciences，2014，59（6）：1262-1268.

[13] Campbell KA，Phillips MS，Stachel A，et al. Incidence and risk factors for hospital-acquired Clostridium difficile infection among inpatients in an orthopaedic tertiary care hospital[J]. The Journal of Hospital Infection，2013， 83（2）：146-149.

[14] 李婷，王紅玲，夏冰，等. 艱難梭菌在炎癥性腸病圍手術期患者中的感染及其相關危險因素[J]. 中華實驗外科雜志，2013，30（8）：1751-1753.

[15] DeBlank P，Zaoutis T，F(xiàn)isher B，et al. Trends in clostridium difficile infection and risk factors for hospital acquisition of clostridium difficile among children with cancer[J]. The Journal of pediatrics，2013，163（3）：699-705.

（收稿日期：2015-10-09）