不同氣腹壓力及截石位改變速度對婦科腹腔鏡手術(shù)患者的影響

劉艷嫦佘寶鉆劉思娟

摘要目的：探討不同氣腹壓力及截石位改變速度對婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響。方法：將我院 2014年6~12月收治的128例婦科腹腔鏡患者隨機(jī)等分為對照組和試驗組，對照組患者CO2氣腹壓力12 mmHg，變換體位速度8 s；試驗組氣腹壓力13 mmHg，體位改變速度大于30 s。比較兩組患者實施氣腹后平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、心率。結(jié)果：試驗組患者在實施氣腹前后的平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、心率改變幅度小于對照組(P<0.05)。結(jié)論：氣腹壓力13 mmHg，體位改變速度大于30 s能夠達(dá)到手術(shù)所需的膨腹作用，患者血壓、心率改變幅度較小，保證手術(shù)患者安全。

關(guān)鍵詞婦科腹腔鏡；氣腹壓力；截石位；體位doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.033

收稿日期：(2014-08-12)

收稿日期：(2015-03-09)

基金項目：深圳市龍華新區(qū)科技項目(2013071)

截石位是指患者仰臥于檢查臺上，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸部或身體兩側(cè)[1]。截石位常用于婦科會陰部手術(shù)，此手術(shù)體位擺放要求高，難度大，是一種易導(dǎo)致并發(fā)癥的體位[2]。婦科手術(shù)中常需改變體位，而建立氣腹以及截石位改變速度的快慢，可影響并發(fā)癥的發(fā)生。選擇合適的腹壓是腹腔鏡操作中值得探討的問題[2]。本研究探討不同氣腹壓力及截石位改變速度對婦科腹腔鏡手術(shù)患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇 2014年6~12月需要進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)患者128例，均無影響腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)重大疾病?；颊吣挲g22~45歲。體重40~56 kg。子宮全切除手術(shù)24例，盆腔粘連分離手術(shù)12例，子宮肌瘤剔除手術(shù)56例，子宮次切除手術(shù)34例，卵巢囊腫摘除手術(shù)2例?；颊呤中g(shù)時間1.2~2.2 h。將患者隨機(jī)等分為試驗組與對照組，兩組患者年齡、病種差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

作者單位：518028深圳市廣東省深圳市婦幼保健院手術(shù)室

劉艷嫦：女，本科,主管護(hù)師

1.2方法患者在經(jīng)口氣管插管全身麻醉及橈動脈穿刺有創(chuàng)測壓后擺放改良截石位。放置腿架于患者髖關(guān)節(jié)平面，尾骨略超過手術(shù)床背板下緣，置患者大腿于腿架上，調(diào)整腿架，使其大腿與身體縱軸之間呈150°~160°。臀下放置體位墊，雙下肢分開約80°~90°。左手放在擱手版上，外展<90°，固定左手，包裹右手并固定于身體右側(cè)，放置肩托，加襯墊，松緊以插入一手指為準(zhǔn)。調(diào)整手術(shù)床，使其頭低腳高20°~30°，背板抬高10°~20°。CO2氣腹壓力維持在10～12 mmHg，注入CO2氣腹時應(yīng)緩慢，先低流量(1 L/min)確定無誤后，改用中流量(3～5 L/min)，此時氣腹緩慢膨脹不易引起腹腔靜脈回流和膈肌運(yùn)動的急劇受抑，待注氣致設(shè)定壓力后逐漸將CO2流量調(diào)至20 L/min以維持手術(shù)需要。對照組CO2氣腹壓力12 mmHg，變換體位速度8 s；試驗組CO2氣腹壓力13 mmHg，體位改變速度大于30 s。

1.3評價方法比較兩組患者實施氣腹前后平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

(P<0.05)，可見，無保護(hù)接生降低了產(chǎn)婦會陰的裂傷程度，降低了產(chǎn)婦會陰切開率。另外通過對產(chǎn)婦產(chǎn)后1，3 d會陰的疼痛程度進(jìn)行測量分析后發(fā)現(xiàn)，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可見，無保護(hù)接生技術(shù)降低了產(chǎn)婦會陰疼痛程度。

綜上所述，無保護(hù)接生運(yùn)用于產(chǎn)婦自然分娩過程中，可以有效降低產(chǎn)婦會陰裂傷程度及會陰切開率，加速患者會陰的恢復(fù)，使患者的痛苦和身體損傷得以縮小，具有積極的臨床應(yīng)用價值，值得臨床推廣。

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(本文編輯馮曉倩)

2結(jié)果(表1)

表1　兩組患者在實施氣腹前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 ±s)

注：兩組患者在實施氣腹前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3討論

婦科腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、出血量少、術(shù)后瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[3]。婦科腹腔鏡手術(shù)患者大多需放置截石位，手術(shù)過程中需在原截石位的基礎(chǔ)上變換手術(shù)體位為頭低足高截石位[4]。在婦科腹腔鏡時，患者從截石位轉(zhuǎn)變?yōu)轭^低腳高截石位的時候，下肢通過抬高使更多的血液流回心臟，所以正常人從截石位轉(zhuǎn)變?yōu)轭^低腳高截石位的時候，下肢的血容量有600 ml的差異[4]。在手術(shù)時，心臟的負(fù)荷有所增加，血壓也隨之升高；手術(shù)以后改為平臥位，身體里的血液又回到下肢，血壓下降，形成自發(fā)的容量波動[5-6]。截石位是容易導(dǎo)致并發(fā)癥的手術(shù)體位，如骶尾部壓瘡、循環(huán)呼吸障礙、神經(jīng)損傷、肩部酸痛等[5]。人工氣腹是腹腔鏡手術(shù)成功的保證，手術(shù)前需要通過建立氣腹分離腹膜壁及臟器，避免損傷臟器[6]。CO2由于不易燃燒、爆炸，易溶于血液和組織，形成氣栓的風(fēng)險小，吸收后可從肺排出，在腹腔鏡手術(shù)中被廣泛采用[7]。全身麻醉患者由于交感神經(jīng)不同程度的阻滯，肌肉松弛無力，使心血管系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)能力明顯降低，帶動血流的改變，尤其是患者在截石位和平臥位之間相互轉(zhuǎn)變時更為明顯，如血管舒張、有效血容量相對不足、神經(jīng)反射抑制、心肌收縮的抑制等，如果突然改變體位，則可引起急性循環(huán)功能代償不全，表現(xiàn)為血壓驟然降低，心率明顯減慢，嚴(yán)重者可發(fā)生心搏驟停。本研究顯示，建立氣腹和改變體位后與建立氣腹前改變體位前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組的變化較對照組平緩，能夠顯著減少體位改變對血流動力學(xué)造成的波動，對老年患者和具有心肺疾病的患者具有保護(hù)作用。在臨床工作中，往往因為漏氣、流量小、充氣慢等原因，手術(shù)野暴露不理想，頭低臀高位及氣腹引起的腹腔壓力增高，可增加胃腸道反流的危險。當(dāng)患者處于頭低臀高位時，由于盆腔內(nèi)臟器倒向頭側(cè) ，其重力和氣腹的協(xié)同作用造成膈肌壓力增加，影響肺功能，使肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，引起心律失常。手術(shù)中要密切注意腹腔內(nèi)壓力的變化，及時調(diào)節(jié)CO2流量，以保證患者安全和手術(shù)野的良好顯露。應(yīng)緩慢改變體位，避免因突然的體位改變引起血流動力學(xué)的改變，因為體位可影響循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液重新分布，使血液淤積于身體低部，加之腹腔內(nèi)容物下移可對下肢靜脈血液造成壓迫，妨礙下肢靜脈回流，導(dǎo)致回心血流減少。此體位對代償能力較好的患者血流動力學(xué)影響輕，能迅速調(diào)整。手術(shù)操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快捷、熟練、止血徹底，醫(yī)護(hù)配合默契，盡可能縮短手術(shù)和麻醉時間，以免影響呼吸循環(huán)功能，術(shù)畢排盡氣體，減少CO2吸收。

由于患者的全身麻醉導(dǎo)致神經(jīng)阻滯，使患者的調(diào)節(jié)能力降低，血流也為之改變[7]。手術(shù)中體位的安放是至關(guān)重要的。正確的體位擺放可以減少手術(shù)引起的并發(fā)癥，也是判定護(hù)理質(zhì)量的一個標(biāo)準(zhǔn)。減緩截石位改變速度可以降低氣腹的壓力，同時能夠達(dá)到手術(shù)所需的膨腹作用，使患者血壓改變幅度較小，能保護(hù)患者的氣道，更適用于心肺功能不良和年齡偏大的患者。

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(本文編輯崔蘭英)

作者單位：518109深圳市廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院兒科

劉湘玉：女，本科，主管護(hù)師

※兒科護(hù)理