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[摘要] 目的 研究瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性。 方法 選擇我院2013年1月～2015年1月收治的100例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行研究，其中再次行剖宮產(chǎn)術(shù)42例（B組），其余行陰道分娩（A組）58例，觀察并比較兩組的分娩時(shí)間、住院時(shí)間，及兩組產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)婦感染、新生兒窒息的發(fā)生率。 結(jié)果 A組行陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組產(chǎn)婦的分娩時(shí)間明顯短于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組住院時(shí)間也顯著短于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組發(fā)生產(chǎn)婦感染發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組新生兒窒息發(fā)生率雖然低于B組，但兩組發(fā)生率比較差異不顯著。兩組均無一例發(fā)生子宮破裂，無圍產(chǎn)兒死亡。 結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩可以縮短分娩時(shí)間、降低產(chǎn)婦感染、新生兒窒息的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；分娩時(shí)間

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）33-0054-03

子宮瘢痕形成的常見原因有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見[1]。近年來剖宮產(chǎn)比率逐年增多，而剖宮產(chǎn)后再次妊娠的比率也呈逐漸增多趨勢(shì)，因此瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇受到廣泛重視。瘢痕子宮再次妊娠如再次行剖宮產(chǎn)術(shù)，易出現(xiàn)子宮破裂、前置胎盤、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，增加手術(shù)難度，部分患者甚至切除子宮[2]。而陰道分娩屬于自然分娩，應(yīng)逐漸提高陰道分娩率、降低剖宮產(chǎn)率。本研究旨在探討瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月～2015年1月收治的100例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行研究，均為足月妊娠、單胎進(jìn)行分娩，年齡22～36歲；均同意參加本研究，排除年齡小于20歲、產(chǎn)婦為多胎、異位妊娠、非足月妊娠者以及合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者，其中再次行剖宮產(chǎn)術(shù)42例（B組），B組距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1.5～10年，均采用子宮下段橫切口。孕次1～5 次，其余行陰道分娩（A組）58例，孕次1～3次，陰道試產(chǎn)均征詢?cè)袐D及家屬同意并簽署知情同意書。兩組入選對(duì)象的年齡、孕周等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。兩組產(chǎn)婦均經(jīng)產(chǎn)科檢查子宮下段無壓痛，骨盆內(nèi)外測(cè)量正常范圍，確定無絕對(duì)性頭盆不稱。

1.2 方法

A組行陰道試產(chǎn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦及胎兒，如遇到胎兒窘迫、胎位不正等及時(shí)改變分娩方式，產(chǎn)后仔細(xì)檢測(cè)子宮情況。陰道分娩過程中盡量縮短第二產(chǎn)程，且在第二產(chǎn)程還應(yīng)該禁止加腹壓以防止子宮破裂。同時(shí)適當(dāng)放寬陰道手術(shù)助產(chǎn)指征和會(huì)陰側(cè)切。胎盤分娩后及時(shí)行宮腔檢查。B組行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 分娩指征

（1）陰道分娩指征：上次手術(shù)與此次妊娠間隔時(shí)間大于2年，產(chǎn)婦子宮瘢痕位于子宮下段橫切位，超聲檢查示子宮切口瘢痕的厚度2～4 mm，子宮下段具有良好的延續(xù)性及伸展。胎先露已入盆，產(chǎn)程無延長(zhǎng)[3]。（2）剖宮產(chǎn)指征：試產(chǎn)期間若發(fā)生宮縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫；子宮先兆破裂或產(chǎn)程過長(zhǎng)等；胎兒胎位不正，如足先露、臀位、頦后位等；先兆子宮破裂等[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的產(chǎn)時(shí)出血量、分娩時(shí)間、住院時(shí)間及產(chǎn)婦感染、新生兒窒息發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、分娩時(shí)間、住院時(shí)間比較

A組行陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； A組產(chǎn)婦的分娩時(shí)間明顯短于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組住院時(shí)間也顯著短于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦發(fā)生感染、新生兒窒息發(fā)生率比較

A組發(fā)生產(chǎn)婦感染發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但A組新生兒窒息發(fā)生率雖然低于B組，但兩組發(fā)生率比較差異不顯著。兩組均無一例發(fā)生子宮破裂，無圍產(chǎn)兒死亡。見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)作為產(chǎn)科領(lǐng)域的常見手術(shù)之一，是解決難產(chǎn)及其他產(chǎn)科并發(fā)癥、挽救母嬰生命的有效手段。近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展以及生活方式的轉(zhuǎn)變，首胎剖宮產(chǎn)越來越受到產(chǎn)婦的歡迎，但是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式則越來越受到重視。剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月～1年，子宮切口處有肉芽組織和纖維結(jié)締組織生長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是瘢痕子宮再次妊娠最佳時(shí)機(jī)，術(shù)后2～3年瘢痕肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)[6]。瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇剖宮產(chǎn)術(shù)還是陰道進(jìn)行分娩，長(zhǎng)期以來一直存在爭(zhēng)議。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦要追查前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，并詳細(xì)了解和檢查此次妊娠有無新的并發(fā)癥出現(xiàn)。除對(duì)孕婦及胎兒進(jìn)行常規(guī)檢查外，還要了解原手術(shù)切口方式，應(yīng)用B超探查瘢痕愈合情況、子宮下段厚度等，避免盲目試產(chǎn)所帶來的不良后果。瘢痕子宮產(chǎn)婦在進(jìn)行第二次剖宮產(chǎn)后，其腹壁處切口多愈合不良，且常發(fā)生子宮瘢痕的再次增寬、子宮頸上吊、子宮體后屈等，增加了產(chǎn)婦生產(chǎn)的危險(xiǎn)性[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)是一個(gè)可靠的治療措施，對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦，排除陰道分娩禁忌證后進(jìn)行陰道試產(chǎn)可以降低子宮破裂、靜脈血栓栓塞、感染、大量出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩分為兩個(gè)產(chǎn)程：（1）第一產(chǎn)程：先露頭位，宮口開5 cm后及早掌握產(chǎn)婦的頭盆情況。如果沒有破膜，可進(jìn)行人工破膜，但要注意胎方位，如果胎方位不正，需要糾正胎方位，必要時(shí)可以用手法轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭，轉(zhuǎn)為枕前位。（2）第二產(chǎn)程：為了確保產(chǎn)婦和胎兒的安全和健康，應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程的時(shí)間，必要時(shí)采用陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩，嚴(yán)禁加腹壓[8-9]。林秀麗[10]研究證實(shí)，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量顯著高于陰道分娩及首次剖宮產(chǎn)出血量，同時(shí)產(chǎn)婦的病死率相當(dāng)于陰道分娩的2～4倍，其新生兒的病死率與再次分娩比較也有明顯升高趨勢(shì)。本研究表2結(jié)果也顯示，A組行陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于B組，A組產(chǎn)婦的分娩時(shí)間、住院時(shí)間也顯著短于B組（P<0.05），說明瘢痕子宮妊娠再次分娩經(jīng)陰道試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)相比可以減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，不延長(zhǎng)產(chǎn)程[11]。

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩雖然具有一定的可行性，但在產(chǎn)婦分娩前應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格掌握陰道分娩的適應(yīng)證，確認(rèn)子宮已經(jīng)恢復(fù)良好，無細(xì)菌感染，瘢痕厚度達(dá)到3 mm才可進(jìn)行陰道分娩[12-14]；分娩過程中密切監(jiān)視產(chǎn)婦及其胎兒的情況，以及產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度，注意子宮下段是否有壓痛和血尿，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂征象。若骨盆出現(xiàn)狹窄畸形，或者出現(xiàn)新的指征，必須采取手術(shù)終止此次妊娠，必要的情況下產(chǎn)后行宮腔探查術(shù)，觀察有無出現(xiàn)子宮破裂。適當(dāng)使用縮宮素并實(shí)施陰道助產(chǎn)手術(shù)來改善產(chǎn)力且盡量縮短產(chǎn)程，及時(shí)結(jié)束分娩[15]。董明珍[16]回顧性分析180例瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦臨床資料，選取50例非瘢痕妊娠陰道分娩者為對(duì)照組，結(jié)果顯示，陰道分娩組的新生兒體質(zhì)量、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量及住院費(fèi)用顯著少于剖宮產(chǎn)組（P<0.01），說明對(duì)于有陰道分娩適應(yīng)證的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，陰道分娩療效優(yōu)于剖宮產(chǎn)。朱明蕓[17]將102例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠符合試產(chǎn)條件并自愿試產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，與同期非瘢痕子宮再次陰道分娩組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，瘢痕子宮陰道分娩組的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程、新生兒窒息率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無母嬰不良結(jié)局，但再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量比剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組多，證實(shí)瘢痕子宮足月妊娠如處理得當(dāng)計(jì)劃分娩，陰道分娩是可行的。本研究表3結(jié)果顯示，A組產(chǎn)婦感染發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05），但A組新生兒窒息發(fā)生率雖然低于B組，但兩組發(fā)生率比較差異不顯著。

綜上，瘢痕子宮并非是再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，如果沒有明顯的再次剖宮產(chǎn)指征，給予孕婦陰道試產(chǎn)是可行的。瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證，避免盲目剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)[18]。

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（收稿日期：2015-10-10）