林珊珊 郭麗敏 佘其美 楊雪梅 田應芳

[摘要] 目的 探討新發(fā)糖尿病患者血脂、血壓、肝腎功能、胰島功能及胰島素抵抗等臨床情況隨增齡的變化。 方法 2011年1月～2014年12月期間在我院住院且臨床資料完全的新發(fā)2型糖尿病病例174例，分為年輕組（≤40歲）40例、中年組（年齡41～59歲）77例、老年組（≥60歲）57例。按照1999年WHO診斷標準確診的新發(fā)2型糖尿病患者。比較三組患者的血脂、血壓、肝腎功能、胰島功能及胰島素抵抗等差異及是否有年齡特征。 結果 隨著年齡的增加，新發(fā)糖尿病患者的體重指數(shù)、甘油三酯、總膽固醇水平漸下降，但高密度脂蛋白水平漸增加，各組差異均有統(tǒng)計學意義。而低密度脂蛋白水平從年輕組中即已開始升高，但未隨增齡逐漸增加。老年組血清肌酐含量與中年組相比較高，差異有統(tǒng)計學意義，但eGFR則在年輕人組開始，顯示出隨增齡而下降的差異；雖然三組的胰島素抵抗指數(shù)、胰島功能無差異，但結合eGFR隨增齡的改變，需考慮胰島素抵抗指數(shù)、胰島功能隨增齡下降的可能。 結論 不同年齡段新發(fā)糖尿病患者有不同的臨床特點。年齡對不同的血脂組分、體重、eGFR、甚至胰島素抵抗指數(shù)、胰島功能均有影響。

[關鍵詞] 新發(fā)2型糖尿?。辉鳊g；血脂； eGFR；胰島素抵抗指數(shù)；胰島功能

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）33-0009-04

隨著我國人民生活水平的提高和人均壽命的延長，各年齡段的2型糖尿病患病率均在增加，尤其是老年性2型糖尿病，顯示出隨年齡增長的2型糖尿病發(fā)病趨勢[1]。早發(fā)T2DM（發(fā)病年齡小于40歲）發(fā)展較快，易患各種糖尿病并發(fā)癥[2]。老年新發(fā)糖尿病可能相對胰島β細胞代償能力較好[3]，但可能早已存在高血壓、高脂血癥、冠心病，肝腎功能不全甚至腫瘤，導致治療的復雜，所以需正確診治新診斷的不同年齡階段的T2DM是控制病情及延長壽命的關鍵。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和糖尿病控制與并發(fā)癥實驗（DCCT）的后續(xù)研究以及其他多項研究均顯示，在糖尿病早期強化控制血糖可令患者在疾病后期可得到獲益[4-5]。2型糖尿病發(fā)病的主要原因是胰島素抵抗和相對的胰島素分泌不足，胰島素抵抗往往伴隨高血壓、高血脂和高尿酸血癥等。有報道在中國NGT人群中，基礎胰島素分泌量在校正胰島素敏感性后基礎胰島功能隨增齡變化不顯著；早相及全相的胰島分泌和胰島功能則隨增齡而下降；但胰島素敏感性并未隨著增齡所致的體重及體脂分布變化而減弱[6]。本研究的目的是探討不同年齡新發(fā)2型糖尿病的臨床特點的異同，探討治療上可能存在的差異，以便做好及早正確的診斷與治療，從而最終減少并發(fā)癥，延長患者壽命。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年1月～2014年12月在我院住院的按1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷標準新診斷的2型糖尿病（發(fā)病時間<1年），除外合并甲狀腺功能異常等影響血糖的內(nèi)分泌疾病，且未合并嚴重感染、惡性腫瘤、貧血及血栓性疾病，共174例，其中男104例，女70例。診斷年齡≤40歲者為早發(fā)2型糖尿病組，即年輕組，共40例；年齡在41～59歲為中年組，共77例；≥60歲為老年組，共57例。

1.2 評價指標

空腹血糖（glu）采用葡萄糖氧化酶法，高敏C反應蛋白（hs-CRP）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）天冬氨酸氨基轉移酶（AST），總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBIL），L-γ-谷氨酸氨基轉移酶（γ-GT）及腎功能（Cr），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）采用Olympus Au-2700全自動生化分析儀檢測，糖化血紅蛋白（HbA1c）采用高壓液相法，使用日本TOSOH HLC-723G8糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑。糖化血清白蛋白（GA）采用液態(tài)酶法測定（日本旭化成制藥株式會社Lucica GA-L試劑盒，Olympus Au-2700全自動生化分析儀檢測），所有患者于入院第2天清晨空腹12 h于肘正中靜脈采血化驗生化指標?？崭寡窍陆?10 mmol/L后抽血進行胰島素釋放實驗。胰島素采用化學發(fā)光法（胰島素定量測定試劑盒和C肽定量測定試劑盒由北京科美東雅生物技術有限公司提供）。腎小球率過濾（eGFR）采用簡化的MDRD公式[7]。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FINSxFBG/22.5。穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島β細胞功能采用（HOMA-IS）=In[20×FINS/（FPG-3.5）][8]。血壓的測量：被測量者安靜休息5 min以上，采取坐位，采用標準水銀柱式血壓測量計測量患者右上臂肱動脈血壓，Korotkoff I和V音為收縮壓（SBp）和舒張壓（DBp）的標志，每間隔2分鐘測量1次，測3次取均值。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學分析。患者年齡、腰圍、臀圍、BMI、TG、TC、HDL-c、LDL-c、glu、Cr、eGFR、AST、ALT、TBIL、DBIL、γ-GT、hs-CRP、GA、HbA1c、SBP、DBP等數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間比較采用方差分析。胰島素抵抗指數(shù)、穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島β細胞功能為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉化后進一步分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的血脂、腰圍、臀圍及BMI的比較

各年齡組血脂成分中LDL-c在三組間均無統(tǒng)計學差異，但年輕組TC、TG數(shù)值均比中年組、老年組高，且HDL-c數(shù)值低于其他兩組，差異亦有統(tǒng)計學意義。但中年組與老年組相比較，血脂的各組分之間無統(tǒng)計學意義。年輕組的腰圍、臀圍、BMI值均較中年組、老年組高，差異有統(tǒng)計學意義；但中年人組與老年組相比較則無統(tǒng)計學意義。發(fā)病后到就診時年輕組體重下降與中年組相比無明顯差異；但此兩組與老年組相比體重下降差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 三組患者的肝腎功能、hs-CRP、血壓比較

Cr在中年組與老年組間有統(tǒng)計學差異；而eGFR顯示出隨年齡增長的差異，三組間的差異均具有統(tǒng)計學意義。三組ALT、AST、DBIL、TBIL、γ-GT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義；年輕組的hs-CRP水平高于中年組與老年組，老年組的hs-CRP高于中年組，差異均有統(tǒng)計學意義。三組間SBp無統(tǒng)計學意義；但年輕組DBp高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 三組患者的血糖、HbA1c 、GA，胰島素抵抗指數(shù)及胰島功能比較

三組的HbA1c、糖化白蛋白及HOMA-IS均無統(tǒng)計學差異，但HOMA-IR年輕組高于其他兩組，而中年組與老年組之間則無統(tǒng)計學差異，顯示出與TC、TG、腰圍、臀圍、BMI值的一致性。空腹血糖在年輕人組和中年人組之間無差異，但高于老年人組，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

各年齡組中血脂成分中的LDL-c水平含量均無統(tǒng)計學差異，但年輕組的TG、TC較中年組及老年組高且有統(tǒng)計學差異，而中、老年兩組血脂其他各組分無統(tǒng)計學差異。HDL-c在年輕組低于正常，但隨年齡增加而升高，年輕組與其他兩組差異有統(tǒng)計學意義，但中、老年兩組也無統(tǒng)計學差異。血脂的差異可能與目前年輕人對高脂血癥知曉率低，診斷率、治療率低，社會應酬較多，攝入較多富含油脂成分的食物有關及鍛煉不足等有關。中老年人可能因為合并高血壓、冠心病等疾病的原因對高脂血癥相對有較好的認知與預防、篩查與治療，導致這部分人群血脂相對較好。我國人群中的調(diào)查也顯示血脂與攝入較多的富含膽固醇等的食物有關[9]。三組患者的平均腰圍、臀圍、體質(zhì)指數(shù)均達到肥胖的標準，尤其是年輕組患者，其與中老年人組的腰圍、臀圍、體質(zhì)指數(shù)等的差異均有顯著統(tǒng)計學意義，顯示出與血脂結果的一致性。而且年輕組的hs-CRP水平均高于其他兩組，而老年組的hs-CRP則高于中年組。該指標反映炎癥活動及組織損傷程度[10]，是心血管事件預測因素[11-13]，同時存在的高血脂及肥胖可加重心血管疾病的發(fā)生可能。三組SBp無明顯差異，而年輕組的DBp高于中、老年組，考慮與該年齡段承受的工作壓力較大，交感神經(jīng)活性亢進有關。早發(fā)糖尿病患者較易發(fā)生心血管事件，與該部分患者血脂較早即開始全面升高、較早開始出現(xiàn)肥胖、高血壓及hs-CRP的顯著升高有關。

在一般老年人中，腹型肥胖較單純的體質(zhì)指數(shù)的增高更為常見[14]。在這些老年人當中也存在長期能量攝入超標同時肌肉容量逐漸衰減的現(xiàn)象[15]，此會加重老年患者的胰島素抵抗。隨著年齡的增長，在初發(fā)糖尿病患者中空腹血糖呈現(xiàn)與年齡增長相反的改變，而三組的糖化血紅蛋白及糖化血清白蛋白無明顯差異，提示老年人的血糖升高以餐后血糖升高更明顯，同時由于體重下降不如中輕年人明顯，癥狀不典型，則在臨床工作中對老年人糖尿病的篩查診治方案可能也需要我們更多的關注以防漏診。

三組患者的空腹血糖老年人與其他兩組相比較低，體重的下降幅度老年人亦較其他兩組少，差異均有統(tǒng)計學意義，但反映3個月的血糖指標糖化血紅蛋白及反映1個月的糖化血清白蛋白均無統(tǒng)計學差異，提示體重的減少可能與血糖的高低并沒有直接關系，且三組患者的胰島素功能大致相當，故考慮體重的下降可能和其他因素如胰高血糖素有關，也可能與年輕人相對肥胖，基礎體重較大，則相同的血糖、糖化血紅蛋白水平下可能體重下降更多有關。

在本研究中，三組患者的胰島素抵抗指數(shù)隨年齡增長而降低，且差異有統(tǒng)計學意義，而三組間胰島功能均無明顯統(tǒng)計學差異，考慮可能是增齡后由于腎功能的逐漸衰退致胰島素代謝減慢。隨著年齡的增長，老年人的腎功能會有一定的減退，雖然血清Cr從老年人組開始有統(tǒng)計學意義的升高，但eGFR在三組間均有統(tǒng)計學差異，顯示出腎功能隨年齡增長而減退。而胰島素的代謝需經(jīng)肝和腎，即使老年糖尿病胰島功能略有衰減，但腎功能減退時會造成C肽和胰島素的蓄積，此時其濃度并不能完全代表患者真實的胰島功能及敏感性[16]。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FINSxFBG/22.5。穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島β細胞功能采用（HOMA-IS）=In[20×FINS/（FPG-3.5）]，該公式未涉及年齡、eGFR等因素。

在臨床工作中，我們對不同年齡段的2型糖尿病患者可能更需要個性化的治療，如在年輕人中可能更需多一些關注生活方式的改變，更積極地降脂治療、糾正肥胖、著重改善胰島素抵抗以及更積極的預防心腦血管事件等相關的問題。而老年人可能餐后血糖更高，但臨床癥狀不典型，提示需關注同時存在的合并癥外還需注意各器官可能存在的衰退問題，而且在老年患者中同樣存在胰島素抵抗的問題。

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（收稿日期：2015-08-31）