《傷寒雜病論》中的瘀血病證治

李齊紅

(天津市泰達(dá)醫(yī)院體檢科，天津300457)

【關(guān)鍵詞】血瘀；《傷寒雜病論》

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.04.043

【中圖分類號】R222

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)04-0593-04

作者簡介：李齊紅(1966—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事內(nèi)科臨床工作。

收稿日期：(2014-02-25)

1內(nèi)科

1.1桃核承氣湯桃核承氣湯是由調(diào)胃承氣湯加祛瘀的桃仁及降沖氣的桂枝組成，在臨床上多用于瘀血病伴神志類癥狀的急性發(fā)作期[1]。桃核承氣湯證首次出現(xiàn)于《傷寒論》的太陽病篇，“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚可攻，當(dāng)先解其外。外已解，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”(桃核承氣湯：桃仁50個(gè)，大黃4兩，芒硝2兩，桂枝2兩，甘草2兩)。胡希恕老先生認(rèn)為，這一條雖然放在太陽篇里，但與膀胱沒關(guān)系，受科學(xué)技術(shù)發(fā)展的影響，古人的思維認(rèn)識有其局限性，通過辨證可以看出本證是血熱結(jié)于腹部，臨床表現(xiàn)是“少腹急結(jié)，其人如狂”，腹痛，按著有抵觸感，同時(shí)伴有精神躁動(dòng)不安的神志癥狀[1]。瘀血古人也叫“惡血”，認(rèn)為晦惡之氣最易沖擊大腦，神志類癥狀常由瘀血造成，使人發(fā)狂，故常通過攻下瘀血來治療。

1.2抵擋湯抵擋湯也出于《傷寒論》，“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵擋湯主之”(抵擋湯：水蛭、虻蟲各30個(gè)，桃仁20個(gè)，大黃3兩)。抵擋湯和桃核承氣湯都是治療伴有神志癥狀下焦瘀血證方劑，通過原文可以看出病癥的程度不同。抵擋湯不再是少腹急結(jié)，而是少腹硬滿，神志癥狀也不是桃核承氣湯的“其人如狂”，而是“其人發(fā)狂”，顯然抵擋湯的瘀血較頑固，但熱較桃核承氣湯輕，故去掉了芒硝、甘草，加了祛瘀作用更強(qiáng)的破血藥水蛭、虻蟲，逐瘀解凝，抵擋湯取其非他不足以抵擋的意思，可見抵擋湯的逐瘀力要強(qiáng)于桃核承氣湯[1]。

1.3百合地黃湯百合病是一種虛熱型的精神方面的疾病，“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”(《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》)。胡希恕老先生認(rèn)為其就是現(xiàn)在說的神經(jīng)官能癥，目前已經(jīng)把它歸為心理疾病的情感障礙范疇，從辨證上看，本病屬于陰虛有熱，又有瘀血[2]。古人認(rèn)為百合甘寒，通利小便，甘寒養(yǎng)液，可治虛熱，生地黃祛瘀又養(yǎng)血，同時(shí)還能止血，生地黃是強(qiáng)壯性祛瘀藥，這2味藥組成百合地黃湯(百合地黃湯：百合7枚，生地黃汁1升)，滋陰清熱，養(yǎng)血活血，用于臨床治療虛熱型有神志癥狀的瘀血性疾病。

1.4硝石礬石散方硝石礬石散方用于黃疸的治療，“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治，硝石礬石散主之”(《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》，硝石礬石散：硝石、礬石等份)。古人認(rèn)為黃疸有3種，谷疸、女勞疸及酒疸。谷疸源于脾胃，能食不消而郁熱，如果再有濕，濕熱郁里而發(fā)黃，這種由谷氣所致叫谷疸；谷疸偏熱，酒疸偏濕，嗜酒人都是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，而以心中煩熱、足下熱及小便不利為辨證要點(diǎn)；女勞疸為瘀血性黃疸，這種黃疸腹?jié)M腹脹如水狀，相當(dāng)于現(xiàn)在的黃疸并發(fā)腹水，為腎氣衰不能行水，多預(yù)后不良。本證膀胱急少腹?jié)M，小便自利，大便黑，此為瘀血性黃疸，但由于沒有“其人如狂”、“其人發(fā)狂”，有瘀血但不頑固，故不用抵擋湯和桃核承氣湯類逐瘀方，而用礬石祛濕熱，同時(shí)也祛瘀，但祛瘀力量不強(qiáng)，硝石即芒硝，以清熱為主。

1.6赤豆當(dāng)歸散“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤豆當(dāng)歸散主之”(《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》，赤豆當(dāng)歸散：赤小豆3升，當(dāng)歸3兩，其中赤小豆要浸泡令出芽再曬干)。凡是孔竅黏膜發(fā)炎，如眼、口腔、前后二陰等出現(xiàn)炎癥、潰瘍，甚至肛門痔瘡都可以用此方排膿，病初期充血，繼而血化成膿，故需活血。無論哪個(gè)地方有瘡瘍，都會有發(fā)熱，此熱不同于陽明熱和外感發(fā)熱，而是瘡熱，催人發(fā)煩。赤小豆清熱排膿利濕，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，為治療多種潰瘍的有效方劑。

1.7黃芪桂枝五物湯“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”(《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，黃芪桂枝五物湯：黃芪3兩，桂枝3兩，芍藥3兩，生姜6兩，大棗12枚)。血痹指身體麻痹不仁，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的知覺神經(jīng)麻痹。張仲景所說的陽氣指是津液，行于脈中為營，出血管外營養(yǎng)于組織中為衛(wèi)，溢于脈外停滯于組織中的就成為瘀血[4]。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，黃芪補(bǔ)氣固表，合為黃芪桂枝五物湯，治療因虛致瘀，如果血更虛瘀更重還可以配合當(dāng)歸芍藥散。

2婦產(chǎn)科

2.2桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸用于治療婦科的癥瘕痞塊，臨床也廣泛用于心腦血管疾病的治療。“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”(《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，桂枝茯苓丸：桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁各等份)。用于治療婦人素體內(nèi)有瘀血，閉經(jīng)3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)出血。素有瘀血，斷經(jīng)不到3個(gè)月，出現(xiàn)臍上胎動(dòng)，此為臍上悸，即《傷寒論》常提到的因誤汗下后造成上虛而使下面的水、氣上沖引起的悸動(dòng)，屬于瘀血證，而非妊娠胎動(dòng)[2]。桂枝茯苓丸中桂枝、茯苓可分別降沖氣和利水，桃核、牡丹皮祛瘀，芍藥不但養(yǎng)陽而且也有祛瘀的作用，還能緩急止痛，而婦科疾病腹痛是常見癥狀，瘀血病尤其常伴腹痛[6]。如果同時(shí)見少腹急結(jié)，其人如狂，要用桃核承氣湯，增加逐瘀的力量。

3外科癰證

“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之”(《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》，大黃牡丹湯：大黃4兩，牡丹皮1兩，桃核50個(gè)，瓜子0.5升，芒硝3合)。腸癰屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闌尾炎范圍，在未化膿之前，或已經(jīng)有膿但沒完全成膿，按之疼痛，同時(shí)發(fā)熱自汗出，說明有里熱，但并不是陽明病那樣的實(shí)熱，“復(fù)惡寒”，中醫(yī)認(rèn)為這是蘊(yùn)膿的反應(yīng)，“膿未成，當(dāng)下之”，即用大黃牡丹湯[9]。大黃和芒硝用于去熱，冬瓜子最長于癰膿，能消腫排膿。腸癰主證為少腹腫滿疼痛，痛的病機(jī)為不通，即氣滯，氣滯久則血瘀，氣滯血瘀久則化熱，或本身即有濕熱，熱壅肉腐成膿，所以治療未化膿的腸癰離不開活血化瘀，桃仁、牡丹皮為祛瘀藥。即是原文講的有膿下膿，無膿下瘀血。張仲景主張膿已成不可再用大黃牡丹湯，而用排膿作用強(qiáng)的薏仁附子敗醬散，而清代曹穎浦認(rèn)為腸癰證舍大黃牡丹湯以外，別無良法，可見大黃牡丹湯在治療腸癰上的地位，排膿的同時(shí)也要排瘀血，才能恢復(fù)氣血通暢。胡希恕老先生認(rèn)為此方不只是治腸癰，有瘀有熱都可以用，其他臟器有較重的炎癥也可以用，如膽囊炎急性發(fā)作、有關(guān)胰腺的一些病都可以使用[2]。此外，王不留行散也是《金匱要略》中外科治療方劑，用于刀斧所傷，即外傷，化瘀定痛效果很好，胡希恕老先生常取此方祛瘀止痛的作用治療外傷，獲得很好的效果[2]。

小結(jié)從《傷寒雜病論》對瘀血病證的治療方藥可以看出，瘀血病證的病因病機(jī)不外寒與虛，即因寒致瘀和因虛致瘀，同時(shí)由于津血同源，治療中常兼利水濕痰飲[10]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！毖龊畡t凝，氣血不足，經(jīng)脈運(yùn)行遲緩，易于成瘀留滯。氣為血帥，有推動(dòng)血液運(yùn)行的功能，若氣虛推動(dòng)無力，則血液運(yùn)行緩慢，甚則留滯成瘀?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中血痹即為素體衛(wèi)陽之氣虛弱，感受風(fēng)寒致使肌膚陽氣痹阻，血行不暢而肌膚麻木，用黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，補(bǔ)氣行血，后世王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)陽還五湯用于治療氣虛血瘀導(dǎo)致的中風(fēng)與此有源流關(guān)系。瘀血證的病因除了寒與虛外，利水濕、化痰飲的藥物常出現(xiàn)在治瘀的方劑中，如桂枝茯苓丸、大黃甘遂湯、鱉甲煎丸等，這也是張仲景治療瘀血證的另一個(gè)要點(diǎn)[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為津血同源，《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！比艚蛞翰徊?，變?yōu)樗疂?，阻遏脈道，則致血行不暢，若血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，水積脈中而外滲，使水液停聚或泛濫為患[8]，所以祛水濕也是張仲景治療瘀血證的一個(gè)重要方面。另外，張仲景治療瘀血證的同時(shí)，很注意健脾胃，使氣血生化有源。胡希恕老先生認(rèn)為凡是出血癥都是因瘀而致，所以養(yǎng)血必伴隨祛瘀治療，止血多為或溫或涼性的強(qiáng)壯性祛瘀藥物。

綜上所述，張仲景對于瘀血病證的治療，活血祛瘀的同時(shí)都兼顧健脾以助生化有源，同時(shí)利水祛濕[12]，對待那些因虛致瘀或體質(zhì)虛弱者，并非大力滋補(bǔ)，而是通過強(qiáng)壯性祛瘀藥物，瘀血去新血生，甚至對于出血性疾病也通過強(qiáng)壯性的祛瘀藥物，瘀血往往為出血的病因，正因氣血運(yùn)行失常，離經(jīng)瘀滯才造成出血，這或許會給臨床瘀血證的治療開闊思路。

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(本文編輯：石康)

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