董世平　侯英奎　任衛(wèi)國

(廣元市第一人民醫(yī)院普外科， 四川 廣元 628017)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機選擇與療效分析黃健

董世平侯英奎任衛(wèi)國

(廣元市第一人民醫(yī)院普外科， 四川 廣元 628017)

【摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機選擇及療效。方法回顧性分析234例因急性膽囊炎行LC患者的臨床資料，以發(fā)病到手術(shù)時間的不同分為早期、延期及擇期3組，每組78例。早期組即在發(fā)病3天內(nèi)行LC手術(shù)，延期組即在發(fā)病3天后行LC手術(shù)，而擇期組即經(jīng)保守治療后擇期行LC手術(shù)，記錄并比較3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間以及住院費用等情況。結(jié)果早期組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于延期組或擇期組，早期組與延期組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而早期組與擇期組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);早期組中轉(zhuǎn)開腹率低于延期組或擇期組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而擇期組低于延期組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);早期組的住院時間和住院費用均少于延期組，延期組又少于擇期組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);3組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論急性膽囊炎早期進(jìn)行LC手術(shù)療效最佳，延期手術(shù)仍安全可行，過分強調(diào)保守治療后擇期手術(shù)并不能為患者帶來明顯的益處。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎; 腹腔鏡; 膽囊切除術(shù); 治療結(jié)果; 手術(shù)時機

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為臨床治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。急性膽囊炎曾經(jīng)被認(rèn)為是LC的一個禁忌癥，隨著腔鏡設(shè)備的完善，手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，應(yīng)用LC治療急性膽囊炎已變得安全可行[2]。然而手術(shù)時機如何選擇，相關(guān)專家沒有達(dá)成共識，這對臨床工作造成一定的困擾。本文通過回顧性研究，探討急性膽囊炎患者在發(fā)病不同時期接受LC術(shù)對其預(yù)后的影響，以期能為急性膽囊炎患者行LC術(shù)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機提供一定的理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月～2014年12月我院收治的234例行LC術(shù)的急性膽囊炎患者作為研究對象。急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①臨床表現(xiàn)：突發(fā)的右上腹持續(xù)性疼痛，時間超過2小時，經(jīng)抗炎、解痙治療無緩解，肝區(qū)叩擊痛，murphy陽性。②實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)≥10.0×109，且中性粒細(xì)胞≥0.70。③彩超提示：膽囊腫大，壁厚>3 mm，周圍滲出等炎癥表現(xiàn)。按從發(fā)病到手術(shù)的時間不同隨機分為早期、延期及擇期3組各78例。早期組即在發(fā)病3天內(nèi)行LC手術(shù)，延期組即在發(fā)病3天后行手術(shù)治療，而擇期組即經(jīng)保守治待炎癥控制后擇期行LC手術(shù)。3組患者的年齡、性別比及病情等差異無顯著性(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1　3組患者的一般資料比較

注:組間比較，①P>0.05

1.2手術(shù)方法氣管插管，全身麻醉，仰臥,頭高腳低位，四孔行LC術(shù)，建立CO2氣腹，氣腹壓力10～15mmHg(1 mm Hg=0.133kPa),根據(jù)病人情況適當(dāng)調(diào)整。進(jìn)腹后先根據(jù)粘連程度以采用超聲刀、分離鉗、電凝鉤等銳性分離為主，并適度結(jié)合吸引器、電凝棒等鈍性分離膽囊周圍粘連，以完整顯露膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)；如膽囊三角區(qū)粘連較重，解剖不清，分離困難者可用吸引器經(jīng)后三角刮吸分離；如膽囊張力過大，難以鉗夾，應(yīng)先在膽囊底部無血管區(qū)灼孔抽液予以減壓；如膽囊極難分離，可行逆行切除或部分切除術(shù)。術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況給予置腹腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)觀察并比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及住院費用等指標(biāo)。

2結(jié)果

2.13組患者的臨床效果比較早期組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于延期組或擇期組，早期組與延期組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而早期組與擇期組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);早期組中轉(zhuǎn)開腹率低于延期組或擇期組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，擇期組低于延期組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);早期組的住院時間和住院費用均少于延期組，延期組又少于擇期組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.23組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較早期、延期、擇期3組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2　3組患者的手術(shù)效果比較

表3　3組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

3討論

近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展，外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累,LC術(shù)已經(jīng)成為外科治療急性膽囊炎的主要手段，但對手術(shù)時機的選擇臨床上一直存在爭議。有作者傾向于先行保守治療，待炎癥控制后再擇期行LC手術(shù)[4]，認(rèn)為急性膽囊炎的膽囊及周圍組織炎癥反應(yīng)強烈，水腫充血明顯，組織脆弱，手術(shù)分離風(fēng)險大，易造成組織損傷及出血等并發(fā)癥；也有作者傾向于應(yīng)于發(fā)病早期即在3天內(nèi)手術(shù)，發(fā)病時間超過3天應(yīng)先行保守治療，待炎癥控制后再擇期行LC手術(shù)[5]，認(rèn)為早期急性膽囊炎由于膽囊壁漿膜下疏松組織內(nèi)水腫明顯，反使膽囊壁與肝床更易剝離而便于手術(shù)，如果等待炎癥消退，接下來的血管再生和纖維化使得膽囊壁更難剝離，且炎癥早期階段一般不易波及膽囊三角區(qū)，而后期炎癥導(dǎo)致粘連瘢痕形成，使這個危險區(qū)域解剖異常，手術(shù)風(fēng)險增加。

在本組患者的病歷資料中，早期組在發(fā)病3天內(nèi)行LC手術(shù)，延期組在發(fā)病3天后手術(shù)治療，而擇期組為經(jīng)保守治療后行擇期手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，早期組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于延期組或擇期組，早期、延期組間差異有顯著性(P<0.05)，而早期組與擇期組間差異無顯著性(P>0.05);早期組中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于延期組或擇期組(P<0.05)，擇期組低于延期組，但無顯著差異(P>0.05);早期組的住院時間和住院費用明顯少于延期組(P<0.05)，而延期組又明顯少于擇期組(P<0.05)；3組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05)。根據(jù)以上結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗及術(shù)中體會，急性膽囊炎不宜先行保守治療待炎癥控制后再擇期行LC手術(shù)，而應(yīng)盡量在發(fā)病的3天內(nèi)就進(jìn)行手術(shù)。因為急性膽囊炎早期的膽囊病理變化以炎性充血水腫為主，組織疏松，粘連少，容易分離，解剖層次清晰，手術(shù)分離難度小，即使膽囊化膿、壞疽等對手術(shù)一般也無明顯影響[6]。隨著發(fā)病時間的延長，由于早期炎癥刺激，各類炎性細(xì)胞及纖維漿液滲出，形成纖維蛋白性粘連，成纖維細(xì)胞浸潤并機化形成癱痕組織，膽囊與周圍組織粘連廣泛，相對牢固，解剖層次破壞，手術(shù)難度明顯增大。在本組資料中，相對于早期手術(shù)來說，延期手術(shù)的手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中出血量明顯增多，中轉(zhuǎn)開腹率也明顯增加[7]。當(dāng)然發(fā)病3天以上的急性膽囊炎行LC仍然是安全可行的，在本組資料中，相對于擇期手術(shù)組來說，盡管延期手術(shù)組的手術(shù)時間相對延長，術(shù)中出血量明顯增多，中轉(zhuǎn)開腹率增加，但并發(fā)癥發(fā)生率等方面并無明顯增加，且在住院時間及住院費用方面明顯少于擇期手術(shù)組，故發(fā)病時間即使超過3天仍然應(yīng)該在積極準(zhǔn)備的情況下及時進(jìn)行LC術(shù)治療，過分強調(diào)行保守治療待癥狀緩解后擇期手術(shù)并不能為患者帶來益處，反而延長了住院時間，增加了患者負(fù)擔(dān)。

應(yīng)該指出的是，雖然急性膽囊炎應(yīng)盡量在發(fā)病的3天內(nèi)進(jìn)行LC手術(shù)，發(fā)病時間超過3天的行LC手術(shù)也是安全可行的。但是我們必須清醒認(rèn)識到急性膽囊炎的LC術(shù)屬于困難的LC，為了保證手術(shù)的成功，需要主治醫(yī)師具有熟練地操作技能[8]；由于急性膽囊炎的膽囊張力高，鉗夾困難，應(yīng)于膽囊底無血管區(qū)灼孔減壓，以利于鉗夾與分離；在分離膽囊與膽囊三角區(qū)時，應(yīng)邊分離邊吸去滲液滲血，以保持術(shù)野清晰；如膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，解剖層次不清，鈍性分離困難，不應(yīng)強行分離三角區(qū)，可改行逆行切除膽囊[9]；如膽囊壁層次不清，難以切除時，可行膽囊大部分切除，殘留的膽囊床黏膜用電凝棒或石碳酸灼燒切除；當(dāng)然，必要時中轉(zhuǎn)開腹可以減少不必要的創(chuàng)傷，是手術(shù)安全的重要保證[10]。

4結(jié)論

LC手術(shù)時機的選擇對急性膽囊炎患者預(yù)后有重要影響，應(yīng)盡量爭取在發(fā)病的3天內(nèi)進(jìn)行LC手術(shù)，發(fā)病時間超過3天的行LC手術(shù)也是安全可行的，盡管難度會相應(yīng)增加，但是仍應(yīng)積極準(zhǔn)備并及時手術(shù)，過分強調(diào)行保守治療待癥狀緩解后擇期行LC手術(shù)并不能為患者帶來明顯益處，反而延長了住院時間，相應(yīng)地增加了患者負(fù)擔(dān)。

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Operation opportunity and efficacy of laparoscopic cholecystectomyin on treatment of acute cholecystitisHUANG Jian, DONG Shiping, HOU Yingkui,etal

(DepartmentofGeneralSurgery,GuangyuanFirstPeople’sHospital,Guangyuan628017,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore operation opportunity and efficacy of laparoscopic cholecystectomy (LC) in treatment of acute cholecystitis.MethodsClinical data of 234 cases of acute cholecystitis undergoing LC surgery were analyzed. According to the time from the onset to surgery, patient were randomly divided into early, delayed and elective group (n=78). Early group was operated in 3d after onset. The delayed group was operated 3d after onset. The selective group was treated with selective surgery. The operative time, blood loss, laparotomy rate, complications, length of stay and hospital costs were observed. ResultsThe operative time and blood loss of early group were less than that of delayed group (P<0.05). The operative time and blood loss of early group were not less than that of selective group (P>0.05). The hospital time and cost of early group were less than that of delayed group and selective group (P<0.05). The incidence of complication of the three group was not different (P>0.05).ConclusionLC for acute cholecystitis is best performed for early surgery. The delayed surgery is still feasible and safe. Emphasis on elective surgery after conservative treatment does not bring significant benefits to patients.

【Key words】Acute cholecystitis; Cholecystectomy; Laparoscopy; Treatment outcome; Operation opportunity

(收稿日期：2014-12-22； 編輯： 母存培)

【中圖分類號】R 657.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.031