夏曉紅 方歡 藍英 柯熊

摘 要：文章引入利益相關者理論，并對主要利益相關者的社區(qū)首診情況進行分析，針對居民社區(qū)首診知曉度低，接受度不高的情況，從保障機制、制約機制、激勵機制三方面提出對策，以促進主要利益相關者社區(qū)首診意愿提升，使社區(qū)首診順利實施。

關鍵詞：利益相關者 社區(qū)首診 運行機制

中圖分類號：F272；R197.1 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）12-013-03

社區(qū)首診有助于緩解居民“看病難、看病貴”的問題。2012年3月，國務院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》再次明確提出要“提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進基層首診負責制試點”，表明社區(qū)首診制度是我國醫(yī)療改革的一個方向{1}。2014年5月9日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關于確定第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市及有關工作的通知》，南充市作為四川省唯一入選城市，被確定為第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市之一。在公立醫(yī)院改革中，其中一個重要的內(nèi)容是分級診療制度，而分級診療制度以“社區(qū)首診”為核心。本文通過分析主要利益相關者的社區(qū)首診情況，在此基礎上分析社區(qū)首診在新試點城市——南充市推行中遇到的障礙，并提出合理化的建議。

一、社區(qū)首診主要利益相關者的情況

社區(qū)首診是一種規(guī)定居民在患病需要就診時，須首先到社區(qū)衛(wèi)生機構接受全科醫(yī)生診療的制度。除急診外，去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的服務，必須經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診{2}。社區(qū)首診不僅為居民提供便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務，對患者進行合理分流，還能促進衛(wèi)生資源的合理配置。主要利益相關者：就診人群（居民）。

利益相關者的概念是由美國經(jīng)濟學家弗里曼提出的：利益相關者是“那些能夠影響企業(yè)目標，或者能夠被企業(yè)實現(xiàn)目標的過程影響的任何個人或群體”。這個定義不僅將影響企業(yè)目標的個體和群體看作是利益相關者，同時還將受企業(yè)目標實現(xiàn)過程中所采取的行動影響的個人和群體也看作是利益相關者{3}。

一般而言，制度變革的目標人群是主要的利益相關者；次要利益相關者是指涉及制度變革執(zhí)行的人群和機構，如管理者、衛(wèi)生機構、服務提供者等和制度有關的群體。完整的社區(qū)首診是由四大主體共同參與——政府（管理者）、醫(yī)療保險機構（組織方）、居民（需方）、醫(yī)療服務機構者（供方），這四大主體既相互影響又相互制約（如圖1），形成了一種三角四方關系。因此結合利益相關者定義，將社區(qū)首診制中的主要利益相關者確定為：就診人群，次要利益相關者確定為：政府、醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構者{4}。

由圖1可以看出，政府作為社區(qū)首診的“宏觀調(diào)控者”，以立法、規(guī)劃、撥款、監(jiān)督等各種方式影響著社區(qū)首診。政府與其他三方的關系主要體現(xiàn)在對他們的監(jiān)督和管制。

醫(yī)療保險機構作為組織方，在制定醫(yī)療保險制度時可以通過付費方式和報銷比例的檔次來影響供方的行醫(yī)行為和需方的就醫(yī)行為。

醫(yī)療服務機構者作為供方，其行醫(yī)行為受需方的醫(yī)療服務需求的影響，管理方和組織方的補償機制、價格政策、稅收政策和衛(wèi)生監(jiān)管政策、第三方付費的影響。

居民是社區(qū)首診的目標人群，是社區(qū)首診的主要利益相關者。居民作為需方，就醫(yī)行為受供方的服務能力、醫(yī)療服務可及性的影響，還受到管理者的監(jiān)督、組織者制定的醫(yī)療保險制度的影響。實施社區(qū)首診會對居民主要帶來兩大方面的影響。第一，改變就醫(yī)習慣。社區(qū)首診實施后，居民患病時首先到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，這就需要居民改變無論大病小病都直接去大醫(yī)院的就診習慣，并且社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品實行政府采購零差價制，提供基本醫(yī)療服務，極大地節(jié)省居民的看病費用。第二，居民從大醫(yī)院獲得的醫(yī)療服務得到改善。經(jīng)過社區(qū)首診的分流，極大地緩解了醫(yī)院的診療壓力，轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的居民獲得更及時和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務{(diào)5}。

二、主要利益相關者的社區(qū)首診情況

實施社區(qū)首診對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力提出了挑戰(zhàn)。服務能力包括服務數(shù)量、服務內(nèi)容和質(zhì)量?！?013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構從2002年的8211所到2012年的33，562所，11年間增長了4倍。但從診療人次來看，社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的診療量（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站）占基層醫(yī)療服務機構提供診療人數(shù)的比例2008—2012年依次為8.6%、11.1%、13.4%、14.4%和14.6%。在整個基層醫(yī)療服務體系中所占的比重偏小。

根據(jù)全國社區(qū)首診的情況，我們對社區(qū)首診新試點城市南充市的居民進行了問卷調(diào)查，以分層隨機抽樣的方法選擇南充市中城、新建社區(qū)居民為調(diào)查對象，年齡≥15歲，且在本社區(qū)居住一年及以上的居民。于2014年11月共發(fā)放問卷330份，收回有效問卷307份，有效回收率為93%。從調(diào)查數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)首診在居民中存在知曉率比較低，接受度不高等問題。

（一）社區(qū)首診的知曉率低

在307個被調(diào)查者中，33%的居民聽說過社區(qū)首診，67%的居民沒聽說過；不同文化程度、不同收入的被調(diào)查者社區(qū)首診概念的了解差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有31.3%的居民不知道自己所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的具體位置，只有41.7%的居民知道自己所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的具體位置；對于社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容，有3.6%的居民非常了解，28.3%的居民完全不了解。詳見表1。

（二）社區(qū)首診的接受度不高

在接受調(diào)查的居民中，在自感病輕時，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為首診機構的居民只有24.8%；在自感病重時，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為首診機構的居民僅有4.3%，而選擇醫(yī)院作為首診機構的居民卻高達92.7%；當被問及“除特殊人群（70歲以上老年人、0～3歲的嬰幼兒、重度殘疾人、急危重癥患者）外，都需要到社區(qū)首診再自主轉(zhuǎn)診的政策”是否可以接受時，僅有17.8%的居民表示完全接受，29.3%的居民表示勉強接受，42.4%的居民表示不能接受。詳見表2。從數(shù)據(jù)可以看出，居民的社區(qū)首診接受度不高。

將性別、年齡、文化程度和居民自感病輕時首診機構的選擇情況、居民自感病重時首診機構的選擇情況，居民是否接受先首診再轉(zhuǎn)診的政策做交互分類，并進行卡方檢驗，其中，年齡與自感病輕時首診機構的選擇情況的選擇有統(tǒng)計學意義（X2=22.689，P=0.03）。

當生病時，48.6%居民愿意到社區(qū)首診，51.4%居民選擇不愿意到社區(qū)首診。調(diào)查居民不愿選擇到社區(qū)衛(wèi)生機構就診的原因，排在前三位的是，對醫(yī)務人員技術不放心；常規(guī)設備不足，醫(yī)療藥品不足。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力有限，導致居民對社區(qū)首診接受度不高{6}。

三、提高主要利益相關者社區(qū)首診意愿的運行機制實踐路徑

提高主要利益相關者社區(qū)首診意愿，實現(xiàn)社區(qū)首診的目標和任務，需要一套高效的運行機制，這套運行機制包括：保障機制、激勵機制、制約機制。保障機制為社區(qū)首診的實施提供物質(zhì)基礎，激勵機制提高相關主體的積極性，制約機制則保證社區(qū)首診規(guī)范、有序進行{7}。三種機制共同推進社區(qū)首診在南充市的順利實施。

（一）社區(qū)首診保障機制建設的實踐路徑

1.引進社區(qū)衛(wèi)生服務專業(yè)人才——人才保障。人才隊伍建設是社區(qū)首診的根本。只有在有效的、足夠的人才保障的前提下，社區(qū)首診才能有序進行。調(diào)查顯示，居民不愿到社區(qū)衛(wèi)生機構就診的原因，排在第一的是對醫(yī)務人員技術不放心，社區(qū)首診專業(yè)人才隊伍的建設是有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平和質(zhì)量的關鍵。南充市的社區(qū)首診面臨接受度低的問題，與衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員技術水平有關。因此，可以采取“外引內(nèi)培”的方式， “外引”主要是引進全科醫(yī)生，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能提高社區(qū)衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量，增強民眾對社區(qū)衛(wèi)生機構的信任度?！皟?nèi)培”主要是對在崗的醫(yī)療人員進行培訓，提高其業(yè)務水平，，也可以為社區(qū)衛(wèi)生服務能力的提高提供人才保障。

2.加大社區(qū)首診宣傳力度——信息保障。調(diào)查顯示，社區(qū)首診宣傳力度不夠，導致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容知曉度不夠，同時宣傳工作的不到位，許多居民對自己所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的具體位置不是很清楚，最終也使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利用率不高，導致衛(wèi)生資源的浪費，也并沒有滿足居民的衛(wèi)生服務需求。因此，要加強對社區(qū)首診的宣傳力度，可進行“網(wǎng)上網(wǎng)下”兩種宣傳。“網(wǎng)上”主要是新媒體，如網(wǎng)絡、微信、微博等；“網(wǎng)下”主要是傳統(tǒng)媒體，如報刊、廣播、電視等。借助網(wǎng)絡、電視、廣播、報紙等媒體，加強對社區(qū)首診的宣傳力度，讓更多居民了解社區(qū)首診，幫助居民樹立“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的良好意識，提高居民對社區(qū)首診的接受度與認可度，這就為社區(qū)首診的推行提供了強有力的信息保障。

3.進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務相關制度——政策保障。社區(qū)首診保障機制的建設，需要加強政策扶持力度，提供政策支撐。作為試點城市的南充市，政府應在國務院發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》的指導下，制定符合南充市實際情況的政策，從而更好地為南充市居民的健康服務。一是對南充市的社區(qū)衛(wèi)生資源總量標準進行規(guī)劃，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的床位規(guī)模提出量化指標，比如每個社區(qū)衛(wèi)生服務機構床位數(shù)達到10張，以滿足居民日益增長的健康服務需求；二是對南充市的社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行全面布局，對其建設數(shù)量和規(guī)模方面提出明確要求，保證居民能得到充分的醫(yī)療服務；三是可以讓社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔居民醫(yī)保政策宣傳、參保登記、保費收繳、手冊發(fā)放等擴面工作，旨在形成“參保繳費在社區(qū)，看病首診在社區(qū)”的居民醫(yī)保工作新模式，{8}，可以為南充市社區(qū)首診提供制度上的保障，保證社區(qū)首診的有效實施。

4.增加政府財政投入——財政保障。調(diào)查顯示，南充市居民不愿選擇到社區(qū)衛(wèi)生機構就診的原因，排在前三位的是對醫(yī)務人員技術不放心，常規(guī)設備不足，醫(yī)療藥品不足，政府財政投入是提高社區(qū)首診意愿的基礎保障之一。無論是社區(qū)衛(wèi)生服務機構硬件設施的完善，還是采購藥品，還是專業(yè)人才隊伍的建設，都需要政府加大對社區(qū)衛(wèi)生服務專項經(jīng)費的投入，但政府的財政投入經(jīng)費必須與南充市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，與公共財政的承受能力相適應，與醫(yī)療服務的保障水平相適應，這樣才能在不影響其他部門發(fā)展的前提下，為社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供穩(wěn)定的財政支持，保持其持續(xù)發(fā)展。

（二）社區(qū)首診激勵機制建設的實踐路徑

1.物質(zhì)激勵與精神激勵相結合激勵。根據(jù)美國耶魯大學的克雷頓·奧爾德弗提出的ERG理論，人們存在三種核心的需要，即生存需要、關系需要和成長發(fā)展需要，當人們生存的需要，即基本的物質(zhì)需要滿足后，成長發(fā)展的需要，即精神需求就提高了，在激勵中就占主要地位了。若只是一味地滿足人們的基本的物質(zhì)需求，忽略人們的關系、成長需求，必然在激勵過程中得不到激勵應有的效果。只有在滿足一定物質(zhì)需求時滿足與之相適應的關系、成長需求，才能使社區(qū)衛(wèi)生服務人員的積極性得到充分發(fā)揮。所以社區(qū)衛(wèi)生服務機構要留住人才，必須首先要滿足人才的物質(zhì)需求，如提高工資待遇，改善工作條件；其次再滿足人才的成長需求，對人才的職業(yè)生涯進行規(guī)劃、指導，達到他們自身職稱晉升、職位晉升等的需求滿足。

2.醫(yī)療保險政策激勵。調(diào)節(jié)居民就醫(yī)流向的重要手段之一就是醫(yī)療保險政策。醫(yī)療保險政策不僅可以誘導居民改變直接去大醫(yī)院就醫(yī)的行為模式，從無序的就診轉(zhuǎn)向社區(qū)首診，還可以幫助居民逐步養(yǎng)成良好的就醫(yī)習慣。進一步完善醫(yī)療保險政策，提高社區(qū)醫(yī)療保險報銷額度，可以適當拉大與在大醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，以此激勵居民，尤其是在自感病輕時，把社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為首選就醫(yī)機構。

（三）社區(qū)首診制約機制建設的實踐路徑

1.醫(yī)療保險政策制約。醫(yī)療保險政策既能激勵居民的就醫(yī)行為，也能制約居民的就醫(yī)行為。實行差別化報銷政策，對于社區(qū)首診的居民，在醫(yī)療保險報銷時，便能順利報銷且報銷的額度較大，降低了居民的看病成本；對于直接去大醫(yī)院就醫(yī)的居民，在醫(yī)療保險報銷時，報銷額度很小甚至不予報銷，這就增加了居民的看病成本?？床〕杀驹黾樱@樣勢必會讓居民改變直接去大醫(yī)院就醫(yī)習慣，增加居民的社區(qū)首診量。

2.監(jiān)督制約。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的行醫(yī)行為進行監(jiān)督，保證為居民提供高質(zhì)量的服務。居民作為社區(qū)首診的需方，對于在首診過程中不滿意的方面，可以直接寫信到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的意見箱，或者政府意見箱。衛(wèi)生行政部門也要不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構的監(jiān)督標準和技術操作規(guī)范，并嚴格執(zhí)行，定期對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行考核評價。達不到標準的要限期整改，確實達不到要求的不可再冠以社區(qū)衛(wèi)生服務機構的名稱{9}。對醫(yī)保機構進行監(jiān)督，社區(qū)首診需要醫(yī)療保險政策的支持，加強對醫(yī)保機構的監(jiān)督，保證制定出符合社區(qū)首診發(fā)展需要的醫(yī)療保險政策，以此加強對社區(qū)首診的支持力度。

注釋：

{1}姚衛(wèi)光，林宇群，鐘文博等.廣東省居民社區(qū)首診意愿調(diào)查及對策研究[J].衛(wèi)生軟科學，2014，28（9）：602-606

{2}馬金姝.我國社區(qū)首診的研究現(xiàn)狀[J].預防醫(yī)學論壇，2010，16（2）：151-153

{3}（美）弗里曼（王彥華，梁豪，譯）.戰(zhàn)略管理——利益相關者方法[M].上海：上海譯問出版社，2006.

{4}陳愛云，劉俊榮.社區(qū)首診的利益相關者分析[J].醫(yī)學與社會，2014，27（8）：30-33

{5}蔡怡嘉.社區(qū)首診制建立及其發(fā)展的策略研究[D].福建醫(yī)科大學，2008

{6}夏曉紅，任毅，楊曉彤等.居民社區(qū)首診意愿及其影響因素研究-以南充市為例[J].衛(wèi)生軟科學，2015（10）：619-622

{7}王高玲.基于主要利益相關者視角的國家基本藥物制度運行機制的研究[D].南京中醫(yī)藥大學，2013：87

{8}丁小胡.社區(qū)首診促進醫(yī)療醫(yī)保雙贏的政策路徑[J].中國醫(yī)療保險，2013（5）：51-52

{9}王雋.我國社區(qū)首診的開展現(xiàn)狀及影響因素研究[D].華中科技大學.2008：33

（作者單位：1川北醫(yī)學院 四川南充 637000；2資陽市雁江區(qū)婦幼保健院 四川資陽 641300）

[第一作者簡介：夏曉紅（1980—），女，漢族，四川內(nèi)江人，川北醫(yī)學院管理學院講師，碩士，研究方向：衛(wèi)生管理、企業(yè)管理]（責編：若佳）