老年非小細(xì)胞肺癌患者放療同期化療與手術(shù)療法的預(yù)后分析

陳永利陳艷玲汪建中

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院心胸血管外科，吉林吉林132011)

摘要〔〕目的探討70歲以上老年非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者手術(shù)療法與放療同期化療生存情況及其影響因素。方法回顧性分析95例手術(shù)治療和102例放療同期化療的70歲以上老年肺癌患者預(yù)后情況，采用單因素和多因素方法分析各種預(yù)后因素的影響度。結(jié)果手術(shù)方式和手術(shù)性質(zhì)、病理類型及分期、放化療的時(shí)機(jī)選擇均可顯著影響患者的預(yù)后，其中前三項(xiàng)為獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論胸外科老年肺癌患者安全和可行的方法。但在一些老年患者，放療聯(lián)合化療是可行的、安全的治療。應(yīng)盡可能早期發(fā)現(xiàn)的患者可能會(huì)受益于手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞〔〕非小細(xì)胞肺癌；放療同期化療

中圖分類號(hào)〔〕R734.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：吉林省教育廳“十二五”科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(吉教科合字〔2012〕第137號(hào))

通訊作者：汪建中(1964-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事心胸血管外科疾病診治研究。

第一作者：陳永利(1975-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心胸血管外科疾病診治研究。

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占全部肺癌的80%左右〔1～3〕。本研究分析了我院胸外科經(jīng)手術(shù)病理確診的70歲以上老年NSCLC患者的預(yù)后，并對(duì)各種影響因素進(jìn)行評(píng)估。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院胸外科1998年1月1日至2009年12月31日經(jīng)手術(shù)病理確診的197例70歲以上老年NSCLC患者，其中男165例，女32例，年齡70～84歲，其中75歲及以下151例，75歲以上46例，平均年齡(73.7±3.5)歲。32例患者并存其他疾病，主要是呼吸系統(tǒng)和心血管疾病，包括高血壓、冠心病、慢性支氣管炎和肺氣腫等，其中7例患者合并有兩種以上疾病?；颊咧?51例因有癥狀檢查出病變，其余46例為體檢發(fā)現(xiàn)。組織分型均為非小細(xì)胞性，鱗癌96例(手術(shù)組23例，放化療組73例)；腺癌76例(手術(shù)組55例，放化療組21例)；腺鱗癌23(手術(shù)組15例，放化療組8例)；不典型類癌2例(手術(shù)2例)。以國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)肺癌TNM 分期(1997) 標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期86例(43.65%)，其中手術(shù)組72例，放化療組14例；Ⅱ期58例(29.44%)，手術(shù)組38例，放化療組20例；Ⅲ期47例(23.86%)，手術(shù)組12例，放化療組35例；Ⅳ期6例(3.05%)，手術(shù)組1例，放化療組5例。

1.2治療方法術(shù)式采用雙腔氣管內(nèi)插管，經(jīng)胸部后外側(cè)第5或第6肋間切口入胸，肺葉切除90例，其中一葉以上的切除41例，部分肺葉切除42例，全肺切除7例，單純探查5例。多數(shù)患者進(jìn)行了完全性手術(shù)83例，12例為姑息手術(shù)(包括切緣不凈、局部殘留等) 。姑息手術(shù)的患者行術(shù)后放療，部分ⅢA 期以上的患者行術(shù)后輔助化療。

放療采用三維適形放療(3-DCRT) 技術(shù)，掃描數(shù)據(jù)經(jīng)光纖傳輸至TPS 工作站，放療醫(yī)師根據(jù)患者胸部CT 或PET-CT等影像資料勾畫靶區(qū)，物理師根據(jù)放療處方要求設(shè)計(jì)制定治療計(jì)劃。按國(guó)際輻射單位和測(cè)定委員會(huì)(ICRU) 50 號(hào)文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)定義確定靶區(qū)。通過劑量體積直方圖對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化評(píng)價(jià)。治療計(jì)劃經(jīng)審核及驗(yàn)證后開始，采用6MVX線高能直線加速器照射。全部患者均順利完成治療。DT:60～70 Gy/30～35 F?；焹山M均選用TP方案，同步治療組紫杉醇40 mg/m2+ 順鉑20 mg/m2，第1、7、14、21、28、35天應(yīng)用。序貫治療組紫杉醇135 mg /m2，第1 天應(yīng)用，每3 w重復(fù)，順鉑20 mg/m2，第1～4天應(yīng)用，每3 w重復(fù)。同步治療組化療與放療同期進(jìn)行。序貫治療組先行化療2 w期后休息2 w再行放療。兩組均于放療結(jié)束后繼續(xù)完成共4 w期化療。

1.3隨訪和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法截止2014年1月，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪至患者死亡或滿5年，隨訪時(shí)間1～67個(gè)月，平均26.7個(gè)月，其中有7例失訪患者，失訪率3.56%。采用生命表法計(jì)算5年生存率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)(或Fisher 確切概率法)，對(duì)可能的預(yù)后因素以Kaplan-Meier 法進(jìn)行單因素分析，其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再進(jìn)行COX 回歸分析。應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1生存率手術(shù)組57 例(29.7%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，6例(3.1%)術(shù)后死亡。總的5 年生存率為50.56%，放療同期化療組總5年生存率46.67%?；颊咴谧畛醯?6個(gè)月生存曲線下降最快。見圖1。

2.2預(yù)后因素分析

2.2.1性別與年齡分析顯示老年患者無論是手術(shù)治療組和放化療組，患者生存率與性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；75歲患者和大于75歲患者的生存率也無差異(P>0.05)。

2.2.2癥狀與并存癥手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)，行手術(shù)治療，有癥狀和并存癥的存在均不影響患者的生存。癥狀與并存癥對(duì)放化療組的生存率也無影響(均P>0.05)。見圖2,圖3。

2.2.3手術(shù)方式和性質(zhì)單純探查患者預(yù)后最差。肺葉切除的5 年生存率高于部分切除。完全性手術(shù)患者的預(yù)后明顯優(yōu)于姑息手術(shù)(P<0.01)。在70～75歲患者，手術(shù)組的5年生存率高于放化療組；75歲以上組，手術(shù)組的5年生存率低于放化療組(P<0.05)。見圖4。

2.2.4病理和分期在不同的病理類型中，鱗癌和腺癌手術(shù)組5年生存率優(yōu)于放化療組，腺鱗癌5年生存率放化療組高(P<0.05)，不典型組并無統(tǒng)計(jì)意義。Ⅰ期患者預(yù)后明顯好于Ⅲ期和Ⅳ期患者(P<0.01)。見圖5,圖6。

2.3多因素分析多因素分析顯示，手術(shù)性質(zhì)〔95%CI:2.283(1.206～3.678)〕、病理類型〔95%CI:1.261(1.105～1.545)〕和分期〔95%CI:1.562(1.032～1.715)〕是獨(dú)立的預(yù)后因素(均P<0.05)，而手術(shù)方式和放化療不是獨(dú)立因素(P>0.05)。

圖1　手術(shù)組與放化療組老年肺癌 患者治療后生存曲線

圖2　術(shù)前有、無并存癥的患者的 生存曲線

圖3　術(shù)前有、無癥狀患者的 生存曲線

圖4　不同術(shù)式患者的生存曲線

圖5　不同TNM分期患者的生存曲線

圖6　不同病理類型患者的生存曲線

3討論

目前，肺癌在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)迅速，對(duì)可切除的肺癌患者，手術(shù)治療仍是最有效的手段，其5年生存率明顯高于其他治療方式〔4，5〕。在臨床工作中初診NSCLC老年患者病例中，約有1/3的患者病例已屬晚期，失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，另有1/3患者選擇保守療法。近年來同期放化療治療NSCLC成為研究的熱點(diǎn)，有報(bào)道〔6〕同期放化療可提高Ⅲ期NSCLC的近期療效，延長(zhǎng)生存期，且不增加毒副作用，患者可耐受。而隨著麻醉和外科技術(shù)的發(fā)展及圍術(shù)期護(hù)理的進(jìn)展，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率逐年下降，手術(shù)的安全系數(shù)大大增加。因此，近年越來越多的70歲以上老年患者選擇了手術(shù)治療，老年肺癌手術(shù)治療的效果與其他人群相近〔7〕。有研究〔8〕認(rèn)為患者在符合手術(shù)指證的前提下，可不考慮年齡因素而首選手術(shù)。本研究結(jié)果提示，年齡雖不影響患者的預(yù)后，但隨年齡的增加，患者的預(yù)期壽命也會(huì)減少，而且出現(xiàn)心腦血管意外的概率會(huì)增加。但和同期放化療治療相比，生存率相似。

老年患者常伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)、代謝等方面的疾病，但Janssen-Heijnen等〔9〕報(bào)道并存癥不是老年肺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，不影響患者的預(yù)后。只要積極處理老年肺癌患者并存的疾病,就可能使他們能夠接受手術(shù)治療而可能獲得長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)。相比較同期放化療在并存癥老年患者中接受程度更高一些。

術(shù)后病理分期是獨(dú)立的預(yù)后因素，Ⅰ期預(yù)后明顯好于Ⅲ期和Ⅳ期患者。所以，應(yīng)該提倡常規(guī)體檢，對(duì)無癥狀肺癌高危人群定期進(jìn)行檢查。有報(bào)道〔10〕,鱗癌患者術(shù)后生存明顯優(yōu)于其他病理類型。結(jié)果顯示,病理類型是肺癌手術(shù)的獨(dú)立預(yù)后因素,鱗癌和腺癌患者5年存活率高于其他病理類型。病理類型是影響患者手術(shù)治療和同期放化療治療效果的重要因素。結(jié)果顯示，鱗癌患者手術(shù)后5年存活率略高于同期放化療效果，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他類型NSCLC患者5年存活率同期放化療高于手術(shù)組。本文的研究結(jié)果為70歲以上的老年NSCLC的治療方式選擇和判斷預(yù)后提供了參考。

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〔2013-12-08修回〕

(編輯袁左鳴)