馬 瑩，劉艷軍，余文興*

（四川省遂寧市中心醫(yī)院耳鼻喉科，四川遂寧629000；2.四川省射洪縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川射洪629200）

耳鼻喉?？婆R床路徑管理應(yīng)用效果評價與分析

馬 瑩1，劉艷軍2，余文興1*

（四川省遂寧市中心醫(yī)院耳鼻喉科，四川遂寧629000；2.四川省射洪縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川射洪629200）

目的 觀察臨床路徑管理在耳鼻喉?？坡晭⑷夂吐员馓殷w炎治療中應(yīng)用效果，為耳鼻喉?？茊尾》N的標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化治療提供依據(jù)。方法 采用回顧性隊列研究設(shè)計，選擇臨床路徑實施前入院的聲帶息肉和慢性扁桃體炎患者為對照組，實施臨床路徑的患者為臨床路徑組；分析2組患者的住院費用、住院時間、診療質(zhì)量等指標。結(jié)果 臨床路徑組與對照組患者基本情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。臨床路徑組聲帶息肉患者平均住院總費用、檢查費、手術(shù)費、藥費、其他費用和平均住院時間均少于對照組（P＜0.01）；臨床路徑組慢性扁桃體炎患者的平均住院總費用、檢查費、手術(shù)費、藥費、治療護理費、其他費用和平均住院時間均少于對照組（P＜0.01）。聲帶息肉患者的臨床療效在臨床路徑組與對照組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；慢性扁桃體炎患者臨床療效臨床路徑組高于對照組（P＜0.05），而住院并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論臨床路徑管理可以縮短平均住院時間、降低住院費用、提高診療質(zhì)量，有助于耳鼻喉科疾病的規(guī)范化、標準化、同質(zhì)化治療。

聲帶息肉；慢性扁桃體炎；臨床路徑；效果評價

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化治療模式和治療程序，是一種有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導促進治療和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用［1－2］。臨床路徑可以最大限度地減少診療活動中的隨意性、不公平性以及過度醫(yī)療等行為的發(fā)生［3－4］。聲帶息肉和慢性扁桃體炎是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病。本研究選取聲帶息肉和慢性扁桃體炎2個單病種患者作為研究對象，對比分析臨床路徑實施前后患者住院費用、住院時間、診療質(zhì)量等指標，初步評價臨床路徑管理的實施效果，旨在為臨床路徑管理在控制醫(yī)療費用、改善醫(yī)療質(zhì)量以及為耳鼻喉?？茊尾》N的標準化、規(guī)范化和同質(zhì)化治療方面提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2013年12月在四川省遂寧市中心醫(yī)院住院治療、第一診斷為聲帶息肉患者589例，按照是否實施臨床路徑管理將患者分為臨床路徑組316例（男性200例，女性116例，年齡26～65歲，中位年齡44.26歲），對照組273例（男性168例，女性105例，年齡25～66歲，中位年齡43.05歲），2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。第一診斷為慢性扁桃體炎431例，按照是否實施臨床路徑管理將患者分為臨床路徑組223例（男性131例，女性92例，年齡17～52歲，中位年齡19歲），對照組208例（男性119例，女性89例，年齡16～51歲，中位年齡18歲），2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 觀察指標 臨床路徑組從2012年6月開始回顧性收集2組單病種患者的臨床資料，包括患者的人口學因素（性別、年齡、家庭住址、醫(yī)療費用支付方式等）、住院費用（門診費、檢查費、手術(shù)費、藥費、治療護理費、住院費、其他費用）、住院時間、診療質(zhì)量（治療效果、住院并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、入院與出院診斷符合率等）。對照組從2010年1月開始收集到開始實施臨床路徑為止，資料收集方法及內(nèi)容同臨床路徑組。

1.3 治療流程 臨床路徑組按照國家衛(wèi)生計生委（原衛(wèi)生部）公布的聲帶息肉和慢性扁桃體炎臨床路徑方案，成立科室臨床路徑管理小組，對科室相關(guān)醫(yī)護人員進行臨床路徑知識培訓，嚴格按照臨床路徑標準住院流程選擇治療方案并進行標準路徑管理，嚴格按照臨床路徑表單內(nèi)容、時間進度進行診療，在臨床路徑表單上標記入組病例每日目標完成情況。對照組按照傳統(tǒng)治療方法進行診療，在檢查項目、治療方案、選用藥物以及住院時間等方面不做統(tǒng)一要求。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，組間比較采用秩和檢驗和t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用計數(shù)資料的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院費用及住院時間比較

2.1.1 2組聲帶息肉費用和住院時間比較 臨床路徑組聲帶息肉患者的住院總費用、檢查費、手術(shù)費、藥費、其他費用和平均住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而2組聲帶息肉患者的門診費、治療護理費差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 聲帶息肉患者臨床路徑實施前后住院費用及住院時間比較Table 1 Hospitalization cost and day of patients with vocal cord polyps in clinical pathway group and control group（±s）

表1 聲帶息肉患者臨床路徑實施前后住院費用及住院時間比較Table 1 Hospitalization cost and day of patients with vocal cord polyps in clinical pathway group and control group（±s）

組別 例數(shù) 住院總費用（元） 門診費（元） 檢查費（元） 手術(shù)費（元）臨床路徑組 316 5 334.1±610.8 62.7±10.7 404.1±48.4 2 767.4±312.5對照組 273 5 668.7±559.3 64.1±11.5 416.2±52.5 2 981.2±107.4t98.205 1.530 2.909 10.767P0.000 0.127 0.004 0.000組別 例數(shù) 藥費（元） 治療護理費（元） 其他費用（元） 住院時間（d）臨床路徑組 316 939.2±259.8 915.2±88.3 46.6±8.8 4.61±1.43對照組 273 1 221.9±295.7 904.9±98.2 82.0±11.3 5.63±1.76t12.351 1.340 42.688 7.757P0.000 0.181 0.000 0.000

2.1.2 2組慢性扁桃體炎費用和住院時間比較 臨床路徑組慢性扁桃體炎患者的住院總費用、檢查費、手術(shù)費、藥費、治療護理費、其他費用和平均住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而2組慢性扁桃體炎門診費、治療護理費差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 慢性扁桃體炎臨床路徑實施前后住院費用及住院時間比較Table 2 Hospitalization cost and day of patients with chronic tonsillitis in clinical pathway group and control group（±s）

表2 慢性扁桃體炎臨床路徑實施前后住院費用及住院時間比較Table 2 Hospitalization cost and day of patients with chronic tonsillitis in clinical pathway group and control group（±s）

組別 例數(shù) 住院總費用（元） 門診費（元） 檢查費（元） 手術(shù)費（元）臨床路徑組 223 5 556.3±513.8 68.5±6.7 496.6±65.4 2 977.4±142.5對照組 208 6 596.7±626.9 67.7±5.5 632.0±69.3 3 121.7±181.3t18.767 1.359 20.826 9.143P0.000 0.174 0.000 0.000組別 例數(shù) 藥費（元） 治療護理費（元） 其他費用（元） 住院時間（d）臨床路徑組 223 877.5±66.9 1 036.2±113.8 101.2±13.8 5.26±1.05對照組 208 1 332.3±108.7 1 224.3±156.7 218.7±26.5 7.66±2.45t51.871 1.174 57.129 13.054P0.000 0.081 0.000 0.000

2.2 臨床療效比較 聲帶息肉患者的臨床療效在2組中差異無統(tǒng)計學意義（Z＝1.721，P＞0.05）；慢性扁桃體炎在臨床路徑組療效優(yōu)于對照組（Z＝2.426，P＜0.05），2組的并發(fā)癥發(fā)生率和感染率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3，4。

表3 聲帶息肉患者臨床路徑實施前后臨床療效比較Table 3 Comparison on treatment of patients with vocal cord polyps between clinical pathway group and control group（例數(shù)，%）

表4 慢性扁桃體炎患者臨床路徑實施前后臨床療效比較Table 4 Comparison on treatment of patients with chronic tonsillitis between clinical pathway group and control group（例數(shù)，%）

3 討 論

臨床路徑管理最早起源于美國，它是政府為了控制并降低醫(yī)療費用的過速增長，針對某一病種由一組專業(yè)醫(yī)護人員共同制定的一個能夠被大部分患者所接受的、最適當?shù)脑\療計劃，具體包括疾病的診斷、治療、護理、康復(fù)等。臨床路徑管理的目的是在醫(yī)療質(zhì)量能夠得到保證和改進的前提下，試圖尋找符合降低成本、提高效益的最佳診療護理模式［5］。2011年我國原國家衛(wèi)生部修訂并發(fā)布了耳鼻喉科11個單病種的臨床路徑管理方案，我院對聲帶息肉和慢性扁桃體炎2個單病種進行了臨床路徑管理，本研究對臨床路徑管理前后各項評價指標進行了對比分析，并進行效果評價。

本研究結(jié)果顯示，臨床路徑管理下聲帶息肉患者的平均住院總費用、檢查費、手術(shù)費、藥費、其他費用和平均住院時間均少于傳統(tǒng)治療組（P＜0.01）；臨床路徑管理下慢性扁桃體炎患者，平均住院總費用、手術(shù)費、藥費、治療護理費、其他費用和住院時間也較對照組明顯降低（P＜0.01）。說明臨床路徑管理有利于疾病的規(guī)范化治療。由于臨床路徑對疾病的平均住院時間、用藥規(guī)范以及檢查項目做了明確界定，所以臨床路徑能有效地縮短平均住院時間，合理有效配置有限的醫(yī)院資源，從而降低醫(yī)療成本。住院時間的延長，直接導致治療費、護理費、床位費等費用的增加，甚至會出現(xiàn)過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源的浪費，最終導致住院總費用的增加。而臨床路徑管理中則明確規(guī)定了聲帶息肉和慢性扁桃體炎患者的標準住院時間，這就避免了由于醫(yī)生或患者原因隨意延長不必要的住院時間；同時對疾病的檢查、診斷和治療均有詳細的步驟，減少了不必要的檢查以及不合理用藥行為的發(fā)生。

實施臨床路徑在減少住院費用、節(jié)約醫(yī)療資源的同時，并沒有降低診療質(zhì)量，在一定程度上還可以提高疾病的診療質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，慢性扁桃體炎患者臨床路徑組的治愈率較對照組更高，2組治療效果之間總體差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他診療質(zhì)量評價指標在2組間差異無統(tǒng)計學意義；而聲帶息肉患者的各項診療質(zhì)量評價指標在臨床路徑組和對照組之間差異也均無統(tǒng)計學意義。說明其診療質(zhì)量相當，處于同一水平。臨床路徑是一種跨學科、多部門合作、深化整體醫(yī)療和整體護理的一種醫(yī)療模式［6］，臨床路徑開展后，醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員深入合作，按照路徑要求，認真細致地完成預(yù)先設(shè)定的每日診療護理工作，對于規(guī)范各項檢查以及診療護理起到了積極的作用。

在目前的醫(yī)療環(huán)境下，在耳鼻喉?？茖嵤﹩尾》N的臨床路徑管理，可以最大限度地合理利用有限的醫(yī)療資源，醫(yī)院應(yīng)當逐步擴大臨床路徑的實施范圍，使得耳鼻喉專科各項疾病的診治更加的標準化、規(guī)范化［7］。作為一種好的診療模式，臨床路徑管理的實施與推進需要一個過程，實施臨床路徑管理是醫(yī)院由注重規(guī)模擴張、硬件建設(shè)的粗放式管理模式向注重內(nèi)涵建設(shè)、服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效益的精細化管理轉(zhuǎn)變的必由之路［8］。但是臨床路徑在現(xiàn)實應(yīng)用中，無論對患者還是醫(yī)療機構(gòu)仍然存在導致醫(yī)療風險的隱患，因此根據(jù)不同醫(yī)院自身特點，探索符合臨床實際的實施辦法，具有十分重要的意義［9－10］。

［1］ 趙魯平，李友偉，譚鴻，等.推進臨床路徑試點工作的早期管理經(jīng)驗［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31（6）：23－24.

［2］ 范理宏，宋麗，譚申生.臨床路徑在我院的實施與推廣價值分析［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（11）：28－29.

［3］ 鄭麗萍.基于子宮肌瘤臨床路徑的健康教育及其實施效果研究［J］.河北醫(yī)科大學學報，2013，34（3）：355－357.

［4］ 馬國勝，蔡曦光，孟永潔，等.23個病種實施臨床路徑效果分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（5）：353－356.

［5］ Huang Z，Lu X，Duan H.On mining clinical pathway patterns from medical behaviors［J］.Artif Intell Med，2012，56（1）：35－50.

［6］ Schuld J，Schāfer T，Nickel S，et al.Impact of IT-supported clinical pathways on medical staff satisfaction.A prospective longitudinal cohort study［J］.Int J Med Inform，2011，80（3）：151－156.

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［9］ 鐘建文，劉大波，黃振云，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床路徑應(yīng)用效果的對照研究［J］.中國循證兒科雜志，2012，7（4）：285－288.

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（本文編輯：許卓文）

Effects of clinical pathway management for ear-nose-throat diseases

MA Ying1，LIU Yan-jun2，YU Wen-xing1*
（1.Department of Ear-nose-throat，Suinin g Center Hospital，Sichuan Province，Suinin g 629000，China；2.Department of Urology Surgery，Shehon g County People′s Hospital Sichuan Province，Shehong 629200，China）

ObjectiveTo explore the effect of the clinical path management in treatment of vocal cord polyp and chronic tonsillitis，to provide the scientific advice for the standardization，regulation and homogeneity of the ear-nose-throat（ENT）single disease treatment.MethodsA retrospective cohort study from Suining Center Hospital was applied to compare the status between traditional group and the clinical pathway group.The main evaluation indicators included hospital cost，hospitalization day and treatment effects.ResultsThe differences of basic situation such as vocal cord polyp and chronic tonsillitis between the clinical pathway group and the control group were not significant（P＞0.05）.The average total cost of hospitalization，inspection fee，surgery fee，drugs fee，other treatment charge and the average hospitalization day of the vocal cord polyp clinical pathway group were less than those of the control group（P＜0.05）；the average total cost of hospitalization，inspection fee，surgery fee，drugs fee，nursing fee，other treatment charge and the average hospitalization day of the chronic tonsillitis clinical pathway group were less than those of the control group（P＜0.01）；Clinical curative effect between the vocal cordpolyp clinical pathway group and the control group were not significant（P＞0.05）；Clinical curative effect of chronic tonsillitis patients path group was higher（P＜0.05），whereas the incidence of hospital complications，infection，between the path and control group were no significant（P＞0.05）.ConclusionClinical path management can shorten the average length of hospitalization，reduce the hospital cost and improve the quality of diagnosis and treatment to help standardize the treatment of ENT diseases.

vocal cord polyp；chronic tonsillitis；clinical pathway；evaluation

R730.269；R766.18

A

1007-3205（2015）01-0030-04

2014－05－15；

2014－06－28

馬瑩（1982－），女，四川遂寧人，四川省遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事耳鼻喉科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：22381184＠qq.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.012