石海平，曾 春，張施遠(yuǎn)，段 佳，康 東

（四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川遂寧629000）

神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)與立體定向血腫抽吸術(shù)治療高血壓性腦出血的隨機(jī)對(duì)照研究

石海平，曾 春，張施遠(yuǎn)，段 佳，康 東*

（四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川遂寧629000）

目的 觀察神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)與立體定向抽吸術(shù)治療高血壓性腦出血的療效，為臨床治療高血壓腦出血提供參考依據(jù)。方法 將120例高血壓性腦出血患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例，試驗(yàn)組行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，對(duì)照組行立體定向抽吸術(shù)，比較2組治療效果。結(jié)果 試驗(yàn)組血腫清除率高于對(duì)照組，肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后3 d平均格拉斯哥昏迷評(píng)分明顯高于對(duì)照組；試驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分以及術(shù)后3、6、12個(gè)月的活動(dòng)能力狀況均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的近期和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于立體定向抽吸術(shù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

顱內(nèi)出血，高血壓性；精神外科手術(shù)；治療結(jié)果

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系指原發(fā)于高血壓致顱內(nèi)微小血管破損出血引起的腦出血性疾病，在眾多腦血管疾病中其致殘率與病死率較高［1］。統(tǒng)計(jì)資料顯示，國內(nèi)HICH的年發(fā)病率為50.7／10萬～80.5／10萬［2］。隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展與生活水平的進(jìn)一步提高，就業(yè)、學(xué)習(xí)以及生活等壓力的增加，HICH的發(fā)病率呈上升趨向，且發(fā)病年齡日趨年輕化，因而積極探索有效治療HICH意義重大。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法比較神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)與立體定向抽吸術(shù)治療HICH的效果，旨在為尋求一種療效好、損傷輕以及并發(fā)癥少的手術(shù)治療方式提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—2013年12月我院神經(jīng)外科收治的HICH患者120例，其中男性84例，女性36例，年齡40～72歲，平均（63.56± 2.02）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確有高血壓病史；②發(fā)病時(shí)間至手術(shù)時(shí)間未超過6 h，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）5～12分［3］；③術(shù)后24 h內(nèi)未死亡；④經(jīng)CT檢查證實(shí)腦內(nèi)有血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦卒中病史；②由外傷、血管畸形破裂、動(dòng)脈瘤或腫瘤卒中等導(dǎo)致的腦出血；③凝血功能障礙、服用抗凝藥物以及吸毒者；④心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；⑤隨訪病例資料缺失或不全以及失訪的患者。出血部位：基底節(jié)72例，平均出血量（22.19±3.09）m L；腦葉出血17例，平均出血量（31.00±10.98）m L；小腦15例，平均出血量（9.48±1.02）m L；丘腦8例；平均出血量（12.32±2.09）m L；腦干8例，平均出血量（3.56±0.78）m L。將120例患者隨機(jī)會(huì)為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。試驗(yàn)組男性43例，女性17例，年齡59～72歲，平均（63.60±2.16）歲；收縮壓（162.4±11.8）mm Hg，舒張壓（96.8±13.2）mm Hg；血腫量（20.8±1.9）m L。對(duì)照組中男性41例，女性19例，年齡60～72歲，平均（63.54±1.94）歲；收縮壓（162.9±12.9）mm Hg，舒張壓（96.5± 12.7）mm Hg；血腫量（21.0±2.2）m L。2組性別、年齡、出血部位、出血量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 依據(jù)CT顯示圖像，選取出血最多的層面，于頭皮上標(biāo)記出此層面血腫的中心投影點(diǎn)，并畫出外側(cè)裂的體表投影線，計(jì)算皮層距血腫中心的長度。取直切口長度約為5 cm，鉆顱后增大骨孔以形成直徑近2 cm的小骨窗，繞過外側(cè)裂，借助腦針確定穿刺的角度與深度，將內(nèi)鏡工作鏡緩緩導(dǎo)入，血腫腔以林格液沖洗，由吸引通道清除液狀血液與血凝塊，如遇較硬血凝塊可采取活檢鉗進(jìn)行鉗碎后再清除。適當(dāng)調(diào)整工作鏡的方向與角度，多次沖洗和吸引，清除每個(gè)死角處的血腫。針對(duì)活動(dòng)性出血，在手術(shù)視野清晰的前提下，采取雙極電凝止血。緩慢退出內(nèi)鏡，血腫腔內(nèi)置入硅膠管，作術(shù)后引流血腫以及注射尿激酶用。術(shù)后即刻復(fù)查CT，明確血腫殘留狀況。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.2.2 立體定向抽吸術(shù) 局部麻醉后安裝立體定向儀，CT掃描后，將最大血腫層面的中心點(diǎn)偏后處作為靶點(diǎn)，繞過功能區(qū)，明確側(cè)腦室前腳中心點(diǎn)的位置，計(jì)算靶點(diǎn)的立體坐標(biāo)位置，即X、Y、Z值。依據(jù)患者的機(jī)體狀況與耐受性，在局部麻醉或者全身麻醉下，切開約為3 cm的切口，鉆孔后，硬腦膜切開以止血，將血腫穿刺針依據(jù)X、Y、Z值送至靶點(diǎn)，確認(rèn)無誤后，先以注射器吸出已經(jīng)部分液化的血腫液與血凝塊，后插入抽吸針，旋轉(zhuǎn)絞絲緩緩攪拌，且進(jìn)行低負(fù)壓吸引，血腫抽吸排空后，血腫腔置入引流管。術(shù)后3 d內(nèi)每天行CT復(fù)查以了解血腫清除情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 近期療效：①血腫清除率，依據(jù)術(shù)后CT檢查結(jié)果，了解血腫清除效果，血腫清除率＝［1－（術(shù)前血腫量－術(shù)后血腫量）］×100%；②術(shù)后常見顱外并發(fā)癥發(fā)生率；③術(shù)前與術(shù)后3 d意識(shí)狀態(tài)GCS，分?jǐn)?shù)越高提示意識(shí)狀態(tài)越佳。遠(yuǎn)期療效，①以格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的生存質(zhì)量，可分作5個(gè)等級(jí)，即死亡、植物性生存（僅有少量反應(yīng)）、重度殘疾（意識(shí)清醒，日常生活不能自理）、輕度殘疾（生活可自理，可在保護(hù)下進(jìn)行工作）、恢復(fù)良好（有輕微缺陷，但可正常生活）。②術(shù)后第3、6、12個(gè)月的日常生活與活動(dòng)能力評(píng)定（barthel index，BI）狀況［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血腫清除率比較 試驗(yàn)組血腫清除率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組血腫清除率比較Table 1 Comparison in hematoma evacuation rate between two groups（n＝60，例數(shù)，%）

2.2 術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而2組尿路感染、肢體靜脈血栓形成和消化道出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison in postoperative common complications incidence between two groups（n＝60，例數(shù)，%）

2.3 術(shù)前與術(shù)后意識(shí)狀態(tài)評(píng)分比較 2組術(shù)前GCS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組術(shù)后3 d GCS與術(shù)前比較升高，且試驗(yàn)組升高程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組術(shù)前與術(shù)后意識(shí)狀態(tài)評(píng)分比較Table 3 GCS score comparison of preoperative and postoperative three days between two groups（n＝60，±s，分）

表3 2組術(shù)前與術(shù)后意識(shí)狀態(tài)評(píng)分比較Table 3 GCS score comparison of preoperative and postoperative three days between two groups（n＝60，±s，分）

組別 GCS術(shù)前 術(shù)后3 dtP試驗(yàn)組 8.21±1.92 13.67±3.98 9.571 0.000對(duì)照組 8.37±1.83 10.28±2.16 5.226 0.000t0.467 5.799P0.641 0.000

2.4 術(shù)后GOS比較 試驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月GOS為（4.1±1.0）分，對(duì)照組GOS為（3.4±1.2）分，試驗(yàn)組術(shù)后預(yù)后狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.398，P＜0.01）。試驗(yàn)組死亡例數(shù)少于對(duì)照組，恢復(fù)良好例數(shù)多于對(duì)照組，見表4。

表4 2組術(shù)后12個(gè)月不同GOS等級(jí)例數(shù)比較Table 4 GOS grade comparison of postoperative 12 months between two groups（n＝60，例數(shù)，%）

2.5 2組術(shù)后第3、6、12個(gè)月BI比較 2組術(shù)前BI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后BI均較術(shù)前明顯提高，且隨時(shí)間延長逐漸增加，試驗(yàn)組增加幅度大于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月Bl比較Table 5 BI comparison of preoperative and postoperative 3，6，12 months between two groups（n＝60，±s，分）

表5 2組術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月Bl比較Table 5 BI comparison of preoperative and postoperative 3，6，12 months between two groups（n＝60，±s，分）

組別 BI術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組 34.3±3.8 49.0±19.2 79.1±15.8 82.9±13.6對(duì)照組 35.1±4.0 40.3±16.9 65.3±12.3 70.2±14.5組間 F＝12.908P＝0.012時(shí)點(diǎn)間 F＝19.271P＝0.021組間·時(shí)點(diǎn)間 F＝20.432P＝0.011

3 討 論

HICH嚴(yán)重威脅著中老年人的健康與生命，因而其治療方法與療效一直備受臨床神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師的關(guān)注。HICH發(fā)作時(shí)，血腫會(huì)對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生直接的機(jī)械性壓迫以及損傷，根據(jù)血腫部位與大小的差異，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能受損的臨床癥狀。如發(fā)病時(shí)未立即予以有效處理，血腫很有可能會(huì)擴(kuò)大，病情會(huì)進(jìn)一步惡化；同時(shí)，腦出血后腦組織外露于血液中，血液中的多種組分及其分解產(chǎn)物對(duì)腦神經(jīng)具有毒性，這些物質(zhì)經(jīng)自由基反應(yīng)、炎癥、細(xì)胞凋亡等途徑損傷腦組織；另外，腦出血導(dǎo)致腦內(nèi)液體含量增多，引起腦容量擴(kuò)增，繼而引起顱內(nèi)高壓，此為患者病情惡化與死亡的主要因素之一［5－6］。理論上，及時(shí)清除血腫有利于解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少血腫降解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性，改善腦灌注。然而，臨床對(duì)選取何種外科治療方式仍存在很大爭議?，F(xiàn)今治療HICH的外科術(shù)式主要有傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)、顱骨鉆孔術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與立體定向抽吸術(shù)就屬于微創(chuàng)手術(shù)［7－8］。

HICH早期的治療目的是盡早清除血腫、使得顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，內(nèi)鏡手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)這一目的，同時(shí)可將手術(shù)并發(fā)癥減至最低［9］。神經(jīng)內(nèi)鏡的微侵襲性，對(duì)正常腦組織的牽扯損害小，直視下即可執(zhí)行操作，同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)鏡的照明性和放大作用好等特征，可明確辨識(shí)腦組織與血腫，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)以及清晰辨認(rèn)血腫腔，繼而為降低腦組織損害、術(shù)中止血以及術(shù)后準(zhǔn)確留置引流管提供了有效保障。血腫清除較為完全時(shí)，可借助凝血酶或電凝止血，能避免不必要的出血與損傷。內(nèi)鏡手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)有：在直視的情況下清除血腫，可及時(shí)察覺與處理血腫腔出血，防止再出血以及神經(jīng)功能障礙；內(nèi)鏡散射作用強(qiáng)大，光線充足，可照至血腫死角且發(fā)現(xiàn)易被忽視的小出血點(diǎn)；內(nèi)鏡直徑小，進(jìn)入穿刺路徑進(jìn)行工作時(shí)，腦組織因此而受到的擠壓小，內(nèi)鏡退出時(shí)，可發(fā)現(xiàn)與及時(shí)處理穿刺路徑出血，避免再出血。但是神經(jīng)內(nèi)鏡的技術(shù)仍處在發(fā)展的過程中，輔助設(shè)備不夠完善，手術(shù)過程中需要以溫水反復(fù)沖洗內(nèi)鏡，操作的連續(xù)性與靈活性減小，手術(shù)時(shí)間比較長。我們?cè)趯?shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中體會(huì)到：①為內(nèi)鏡的工作通道選取適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管對(duì)手術(shù)治療效果極為關(guān)鍵，本研究自制的透明導(dǎo)管既便于觀察，又可在管頭的防護(hù)下防止切割腦組織，且在不斷探索更適合內(nèi)鏡工作的導(dǎo)管。②有學(xué)者認(rèn)為血腫量＞40 m L時(shí)不宜行內(nèi)鏡手術(shù)治療［10］，而Takeuchi等［11］提出，出血量對(duì)患者生存狀況產(chǎn)生影響，然而對(duì)決定手術(shù)方式并無影響。本研究結(jié)果顯示，血腫量為20～30 m L的患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)后，大部分預(yù)后狀況良好，因此認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH的適應(yīng)證不能僅取決于血腫量，應(yīng)綜合考慮患者腦卒中病史、年齡、發(fā)病時(shí)間、瞳孔狀況、GCS以及CT中線偏移程度等。術(shù)前血腫量多、發(fā)病時(shí)間超過12 h、瞳孔散大、GCS＜3分的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療方案。③有研究者建議，手術(shù)治療HICH的最佳時(shí)間為病情發(fā)作后7～24 h，可取得滿意的手術(shù)治療效果，且可降低術(shù)后再出血的發(fā)生率。作者的經(jīng)驗(yàn)是在患者腦出血后6～12 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，兼顧消除壓迫與防止術(shù)后再次出血。立體定向血腫抽吸術(shù)適用于腦內(nèi)各個(gè)部位的出血，尤其是深部血腫，如丘腦血腫。該方法對(duì)深部腦組織以及皮質(zhì)的侵襲性小，易于執(zhí)行，血腫腔內(nèi)注射尿激酶可加快血腫的吸收，減輕腦水腫［12］。然而，此術(shù)式有顯著的不足：①不能發(fā)現(xiàn)出血且及時(shí)止血；②需明確靶點(diǎn)的精確位置，若對(duì)靶點(diǎn)位置計(jì)算出現(xiàn)微小差錯(cuò)，會(huì)影響手術(shù)的成功率；③無法防止抽吸時(shí)負(fù)壓對(duì)腦組織帶來的傷害；④降壓效果欠佳，難以快速及時(shí)完全地清除血腫，需反復(fù)排出液化血腫以及注入纖溶藥物，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血腫清除率高于對(duì)照組，肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，尿路感染、肢體靜脈血栓形成和消化道出血的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)腦組織的損害較小有關(guān)。術(shù)后試驗(yàn)組GCS明顯高于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)可快速緩解患者的精神意識(shí)障礙，清除血腫的效果更徹底。在遠(yuǎn)期療效方面，觀察組術(shù)后GOS以及BI均優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者的預(yù)后狀況與術(shù)后日常生活能力得到明顯改善。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療HICH的近期療效與遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于立體定向抽吸術(shù)，血腫清除效果良好，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，患者術(shù)后生存狀況改善顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

Randomized controlled study between neural endoscopic hematoma evacuation surgery and stereotactic aspiration surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage

SHI Hai-ping，ZENG Chun，ZHANG Shi-yuan，DUAN Jia，KANG Dong*
（Department of Neurosurgery，Central Hospital in Suinin g City，Sichuan g Province，Suinin g 629000，China）

ObjectiveTo evaluate the curative effect of neural endoscopic hematoma evacuation surgery and stereotactic aspiration surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage.MethodsOne hundred and twenty cases of hypertensive intracerebral hemorrhage patients in the hospital were randomly divided into experimental group（n＝60）and control group（n＝60），experimental group was given CT-guided neural endoscopic surgery，control group stereotactic aspiration surgery.The curative effect was compared between two groups.ResultsThe hematoma evacuation rate of experimental group was higher than that of control group，the incidence of pulmonary infection of experimental group was significantly lower than that of control group.At 3 d after operation，the average Glasgow coma scale of experimental group was significantly higher than that of control group；Glasgow outcome scale 12 months after surgery and barthel index 3，6，12 months after surgery of experimental group were higher than those of control group（P＜0.05）.ConclusionRecent efficacy and long-term efficacy of endoscopic hematoma evacuation surgery for hypertensive cerebral hemorrhage are superior to those of stereotactic aspiration，which deserves populization in clinic.

intracranial hemorrhage，hypertensive；psychosurgery；treatment outcome

R743.34

A

1007-3205（2015）01-0009-04

2014－08－22；

2014－11－27

國家十二五科技支撐計(jì)劃課題（2011BAI08B05）

石海平（1979－），男，四川遂寧人，四川省遂寧市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：809900196＠qq.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.004