李玉華，涂 博，李 輝

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東廣州510632）

罕見篩竇并眶內(nèi)巨大骨瘤的臨床治療

李玉華1，涂 博1，李 輝1

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東廣州510632）

目的：探討篩竇并眶內(nèi)骨瘤手術(shù)進(jìn)路的選擇，分析各種手術(shù)的方法和特點(diǎn)，以提高對該病的認(rèn)識和診治水平．方法：報(bào)告1例罕見的篩竇并眶內(nèi)巨大骨瘤患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)對篩竇骨瘤治療方法進(jìn)行探討．結(jié)果：本病例在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路徹底切除瘤體，術(shù)程順利，病理證實(shí)為骨瘤．術(shù)后患者恢復(fù)良好，視力同前，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眶筋膜損傷，無眶內(nèi)血腫，無眼球內(nèi)陷，無復(fù)視，無溢淚，無腦脊液鼻漏，無鼻塞等并發(fā)癥．結(jié)論：鼻竇骨瘤少見，直徑＞30 mm或質(zhì)量＞110 g的突入眶內(nèi)的巨大骨瘤尤為罕見．隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和成熟，經(jīng)鼻入路鼻內(nèi)鏡下篩竇骨瘤的切除術(shù)成為首選的手術(shù)方式．

篩竇；骨瘤；巨大；罕見；鼻內(nèi)鏡術(shù)

原發(fā)于鼻竇的骨瘤少見，患病率僅為0．01%～0．43%，男性多發(fā)，比例約為1．5∶1～3．1，可發(fā)生于任何年齡，20～50歲為高發(fā)階段，無種族差異［1］．鼻竇骨瘤借助鼻竇X線平片及鼻竇CT掃描即可初步診斷［2］，但早期缺乏特征性表現(xiàn)，部分患者甚至始終無臨床癥狀［3］，因而臨床上容易誤診和漏診，多數(shù)確診的患者已并發(fā)鼻竇炎及黏液囊腫，面部畸形，甚至眼眶、顱內(nèi)骨壁均受累，嚴(yán)重危害生命健康［4－5］．我院于2014年5月收治右篩竇并眶內(nèi)巨大骨瘤1例，成功經(jīng)鼻入路鼻內(nèi)鏡下完整切除，克服了傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下．

1 臨床資料

1．1 病例資料

患者，男，57歲，因“右眼脹痛、前突4個(gè)月”入院．檢查：右眼視力1．0，眼球外突3 mm，右眼內(nèi)眥處可捫及質(zhì)硬的異常增生，瞳孔直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，結(jié)膜充血，眼球活動(dòng)內(nèi)收受限，眼壓正常，眼底無明顯改變；左眼視力0．2（幼時(shí)即如此），余未見異常．鼻內(nèi)鏡檢查示（圖1）：右中鼻道骨樣新生物（箭頭所示），質(zhì)硬，觸之不易出血，向內(nèi)緊壓鼻中隔，鼻中隔被擠壓向左側(cè)鼻腔，向外側(cè)破壞眶內(nèi)側(cè)壁并突向眶內(nèi)，深度無法探明，向上完全阻塞中上鼻道，與鼻梁骨緊貼，向下前端與下鼻甲上緣平齊，向后破壞蝶竇前壁突向蝶竇內(nèi)，深度不詳．術(shù)前冠狀位和橫軸位CT（圖2－3）：右側(cè)篩竇竇腔內(nèi)可見一不規(guī)則骨性致密影（圓圈所示），邊緣銳利，平掃CT值約1 619 HU，最大面積約2．4×3．5×4．7 cm，右側(cè)篩骨紙板向外膨隆突入眶內(nèi)約0．9 cm×2．3 cm，內(nèi)直肌受壓內(nèi)移．

圖1 －3 術(shù)前鼻內(nèi)鏡及CT 示骨樣新生物累及眼眶Fig．1－3 Preoperathve nasal endoscopy and CT shows extension to the orbit

1．2 治療

經(jīng)過完善的檢查、深入的分析討論以及充分的準(zhǔn)備后，于2014年5月14日全麻下行單純鼻內(nèi)鏡下右篩竇＋右眼眶內(nèi)腫瘤切除術(shù)．手術(shù)方法：沿瘤體前端以電鉆縱向劈開小部分瘤體組織對之先行減容，再以電鉆沿瘤體本身不規(guī)則之自然分界處分割瘤體，待鼻腔瘤體完全磨除后，即見篩竇內(nèi)一巨大光滑不規(guī)則骨性腫物，向上與篩頂相連（與術(shù)前判斷一致），向外破壞眶骨壁進(jìn)入眶內(nèi)嵌頓牢固，后方突向蝶竇內(nèi)約0．8 cm，可輕度活動(dòng)．仔細(xì)清理篩竇上方殘留瘤體，直到看到瘤體上極，用力將其下壓，使篩頂處瘤體與正常骨質(zhì)分離．向后方見蝶竇前壁缺失，以電鉆磨去蝶竇內(nèi)瘤體．繼而向外處理右眼眶處瘤體，但瘤體與周圍眶骨壁嵌頓牢固，周圍無任何縫隙可插入探針或剝離子，為避免損傷眶內(nèi)容物，用電鉆將瘤體周圍眶骨壁磨除，直至瘤體完全懸空可撼動(dòng)，再以咬鉗夾持腫物，用剝離子小心將腫物與眶內(nèi)軟組織分離，完整取除眶內(nèi)殘留腫物，約2．5 cm× 2．8 cm×1．5 cm大小，呈尖錐狀．瘤體切除后，檢查見右側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁缺如，眶骨膜無吸收無缺失，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)完整無破壞，右篩竇完全輪廓化，右側(cè)蝶竇自然開放．取部分切除物送病理．

1．3 病理結(jié)果

HE染色，40倍鏡下腫物內(nèi)可見狹窄，畸形的骨小梁外形呈魚鉤樣（圖4箭頭所示），圓形等多種形態(tài)，間質(zhì)可見梭形的纖維細(xì)胞分隔，增生不明顯，符合：骨樣骨瘤．

圖4 HE染色×40 鏡下見畸形骨小梁Fig．4 Photomicrograph H＆E staining shows abnormal bone trabecular×40

1．4 療效

術(shù)后患者右眼視力同前，眼球運(yùn)動(dòng)正常，術(shù)后10天鼻內(nèi)鏡換藥（圖5）：瘤體完全切除，鼻腔通暢，少許血痂，粘膜開始上皮化．復(fù)查CT（圖6－7）：篩竇骨瘤術(shù)后，原病灶已消失（圓圈所示），右側(cè)眶隔部分缺如．隨訪過程中，患者無眶筋膜損傷，無眶內(nèi)血腫，無眼球內(nèi)陷，無復(fù)視，無溢淚，無腦脊液鼻漏，無鼻塞等并發(fā)癥．

圖5 －7 術(shù)后鼻內(nèi)鏡及CT 見瘤體被完整切除Fig．5－7 Postoperative nasal endoscopy and CT The lession was complete removed

2 討論

篩竇骨瘤臨床少見，直徑＞30 mm或質(zhì)量＞110 g的巨大骨瘤更是罕見，目前全世界只有幾十個(gè)病例文獻(xiàn)報(bào)告［6］．縱觀國內(nèi)外文獻(xiàn)，篩竇骨瘤的治療時(shí)機(jī)和手術(shù)徑路一直存在爭論．一些學(xué)者認(rèn)為，篩竇骨瘤生長緩慢，瘤體小無癥狀者可以選擇影像學(xué)檢查和隨訪的對策［7］．另有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，一旦確診就應(yīng)及時(shí)手術(shù)，瘤體大出現(xiàn)癥狀再手術(shù)，無疑增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)［8］．本例患者病變應(yīng)當(dāng)立即切除還是繼續(xù)觀察？根據(jù)患者骨瘤占據(jù)竇腔50%以上體積，生長迅速并累及眼眶，參考Bertoletti等人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)［9］，患者具有明確的手術(shù)指針．

此患者瘤體最大處體積為2．4×3．5×4．7 cm，且侵犯篩骨紙板向外膨隆突入眶內(nèi)，壓迫內(nèi)直肌，手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且患者左眼視力自幼低下，若損失患眼視力，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量．針對此種復(fù)雜病例，既往常采取鼻側(cè)皮膚切口、眉弓切口、鼻眶聯(lián)合入路等外開放手術(shù)，充分暴露術(shù)野，但手術(shù)時(shí)間長，出血多，術(shù)后鼻腔功能破壞嚴(yán)重恢復(fù)慢，亦有腦脊液鼻漏、易發(fā)生顱底及眶骨質(zhì)撕裂、面部瘢痕影響美容和心理等一系列不容回避的問題［10－12］．

鼻內(nèi)鏡下切除鼻竇骨瘤則具有操作精細(xì)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快及面部不留瘢痕的優(yōu)點(diǎn)［13］．因此，近年來越來越多的學(xué)者嘗試經(jīng)鼻入路應(yīng)用鼻內(nèi)鏡切除鼻竇骨瘤［14－15］．但目前報(bào)道的成功例子瘤體一般局限于鼻竇，未累及周邊組織，少見像本例這么復(fù)雜的巨大的成功手術(shù)治療的病例．

分析本例，總結(jié)心得體會(huì)如下：（1）患者以眶內(nèi)并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，首診科室為眼科，鼻部癥狀缺如，醫(yī)務(wù)人員要重視眼眶與鼻竇之間的解剖關(guān)系，掌握單側(cè)眼球突出可由鼻竇疾病引起；（2）對于累及眼眶的骨瘤，術(shù)前應(yīng)當(dāng)評價(jià)視功能；（3）CT是診斷鼻竇骨瘤的最佳方法，術(shù)中要反復(fù)結(jié)合CT資料明確手術(shù)范圍；（4）傳統(tǒng)手術(shù)方式弊端突出，隨著鼻內(nèi)鏡、電鉆設(shè)備等的迅速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下切除鼻竇骨瘤具有良好的優(yōu)越性和可行性，是治療首選方法；（5）鼻內(nèi)鏡下術(shù)野小，且篩竇解剖復(fù)雜，腫瘤尋找困難，要求醫(yī)師耐心仔細(xì)辨別組織，具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精湛的操作技術(shù)；（6）術(shù)中應(yīng)持續(xù)用生理鹽水沖洗手術(shù)野，降低局部骨組織溫度，以防止熱輻射或熱傳導(dǎo)對視神經(jīng)及眼內(nèi)直肌造成損傷；（7）眶內(nèi)骨瘤是本例手術(shù)的難點(diǎn)．骨瘤病變本身無彈性，禁用骨鑿強(qiáng)行鑿除，可先用電鉆將瘤體周圍骨壁磨除，探尋骨瘤的基底部并創(chuàng)造縫隙，直至瘤體完全懸空可撼動(dòng)，在骨瘤的基底部而不是骨瘤邊緣鉗取骨瘤．

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［責(zé)任編輯：陳詠梅］

The treatment and exploration of rare giant ethmoid sinus osteoma patient with orbital extension

LI Yuhua1，TU Bo1，LI Hui1
（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital，Jinan University，Guangzhou 510632，China）

Aim：To investigate the different surgical approach choices for treating ethmoid sinus and orbital osteoma as well as summarize the management and characteristics of each surgical operation in order to improve the recognition in the diagnosis and treatment of the disease．Methods：The clinical record of a patient detected giant ethmoid sinus osteoma with orbital extension was reported，and the relevant literature was reviewed to analyze the treatment of this disease．Results：The lesion was complete removed by a purely endoscopic approach without any damage to neighour structures．Postoperative pathology showed that the tumor was osteoma．The patient recovered well and no significant complications were observed after surgery，such as cerebrospinal fuild（CSF）leakage，diplopia，hypopsia and so on．Conclusion：Paranasal sinus osteomas are uncommon．An osteoma with a diameter＞30 mm or weighing＞110 g is considered a giant osteoma which is very rare．It is generally agreed that surgery is the main treatment．

ethmoid sinus；osteoma；giant；rare；endoscope

R765．9

B

1000－9965（2015）01－0077－04

10．11778／j．jdxb．2015．01．014

2014－10－09

李玉華（1989－），女，醫(yī)師，研究方向：鼻腔疾病基礎(chǔ)與臨床

李 輝，女，博士，主任醫(yī)師．Mobile：13925073613；E-mail：DL－LH1995＠163．com