韓冰 毛涌 金玲

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·綜 述·

鼻竇骨瘤的治療現(xiàn)狀

韓冰 毛涌 金玲

鼻竇骨瘤是最常見的鼻竇良性腫瘤，本文從發(fā)病機(jī)制、病理類型、臨床癥狀及不同手術(shù)方式對鼻竇骨瘤進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，并著重對不同部位骨瘤手術(shù)方式進(jìn)行詳細(xì)分類總結(jié)，為臨床醫(yī)師治療鼻竇骨瘤提供更好的參考建議。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：366-369)

鼻竇骨瘤是鼻竇良性腫瘤中最常見者，其發(fā)病率為0.01%～0.43%。常規(guī)鼻竇X 線片檢查，約1%的受檢者可以查出骨瘤[1-3]。隨著近年CT檢查的廣泛運(yùn)用，鼻竇骨瘤的檢出率提高，骨瘤的檢出率約為3%[3]。而限于鼻竇結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)方法亦有所不同。現(xiàn)就鼻竇骨瘤的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及各組鼻竇的手術(shù)方法做一綜述。

1 背景

鼻竇骨瘤最易發(fā)生于額竇，其發(fā)生率現(xiàn)已升高至鼻竇骨瘤的80%[4-7]，其次是篩竇、上頜竇、蝶竇。但最近一項鼻竇骨瘤的前瞻性CT研究發(fā)現(xiàn)[3]，篩竇骨瘤更為常見。鼻竇骨瘤好發(fā)于20～40歲成年人[8]，其中，額竇骨瘤好發(fā)于50～60歲人群，男性發(fā)病率高于女性[9-12]。

1.1 發(fā)病機(jī)制 有關(guān)鼻竇骨瘤的發(fā)病機(jī)制仍在研究中，但許多理論已得到了廣泛的認(rèn)可。以下為主流理論[13]。

1)胚胎發(fā)育理論指出，骨瘤與近骨組織的軟骨形成(軟骨內(nèi)成骨)及黏膜附著引起的骨質(zhì)增生(骨膜內(nèi)成骨)有關(guān)。

2)外傷理論提示，骨瘤的形成與外傷有關(guān)，20%的病例有過外傷史，特別是骨骼生長處于巔峰的青春期男性。輕微創(chuàng)傷引起的骨膜出血及水腫已經(jīng)被確認(rèn)為是激活骨骼異常生長成骨過程的觸發(fā)因素。

3)炎性理論認(rèn)為，鼻竇炎癥是骨瘤形成過程中的決定性因素。炎癥可刺激位于鼻竇黏骨膜中的成骨細(xì)胞增殖；炎癥組織的鈣化又促進(jìn)了骨瘤的形成。炎癥及創(chuàng)傷常被認(rèn)為是引起上頜竇骨瘤的重要因素[5]。

1.2 病理類型 根據(jù)臨床和影像學(xué)特征，將鼻竇骨瘤分為中央型、周圍型及骨外型。從病理上，骨瘤又可以分為3種不同類型：①密質(zhì)型骨瘤，由密質(zhì)骨構(gòu)成，也稱為象牙型或硬型骨瘤；②松質(zhì)型骨瘤，由松質(zhì)骨構(gòu)成，也稱為海綿型或軟型骨瘤；③混合型骨瘤則是密質(zhì)型骨瘤和松質(zhì)型骨瘤的混合體，特點(diǎn)是外硬、內(nèi)松[14-15]。

1.3 臨床癥狀 通常鼻竇骨瘤生長緩慢，平均大小為1.5～30 mm[17]。需生長多年才有可能引起頭面部疼痛、面部畸形、鼻溢液、嗅覺喪失等臨床癥狀。但是，它可局部浸潤，引起局部組織的破壞及移位；也可侵入顱內(nèi)，引起腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥；還可以出現(xiàn)鼻竇炎或者眶部癥狀[4, 16, 18-20]。骨瘤有時也可長期局限于鼻竇內(nèi)，無明顯臨床癥狀[21]。罕見惡變者[1,10]。

值得注意的是，臨床醫(yī)師不應(yīng)忽略骨瘤伴發(fā)Gardner 綜合征[22]， 也稱為家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)，是一種常染色體顯性遺傳病,發(fā)病率約為出生人口的1/7 500。臨床表現(xiàn)多為三聯(lián)征：多發(fā)性骨瘤(多見于鼻竇和下頜骨)；結(jié)腸多發(fā)息肉，幾乎100%發(fā)展為結(jié)腸癌或直腸癌；皮膚和軟組織腫瘤，例如表皮囊腫、皮下纖維瘤、先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生。

2 診斷

在鼻竇X線片和CT檢查中，鼻竇骨瘤的發(fā)現(xiàn)率分別為1%和3%[23]，目前鼻竇CT是確診鼻竇骨瘤的最好方法。須與外生性骨疣、骨化纖維瘤及骨纖維異常增殖癥相鑒別，該類病變多發(fā)生于上頜竇骨壁上，且易引起面部畸形。

3 治療

對于成人，鼻竇內(nèi)無癥狀的小骨瘤可暫不手術(shù)，但應(yīng)長期隨訪，定期攝片，對比觀察有無增大趨勢。如骨瘤生長速度加快，或有臨床癥狀，宜考慮骨瘤摘除術(shù)。但因篩竇骨質(zhì)菲薄，篩竇骨瘤更易引起并發(fā)癥；額竇后壁骨瘤多向顱內(nèi)發(fā)展，應(yīng)盡早徹底手術(shù)切除。Savic等[24]在總結(jié)額篩竇骨瘤手術(shù)適應(yīng)證時指出，額竇骨瘤擴(kuò)展到額竇以外的、鄰近額隱窩的、繼發(fā)鼻竇炎的、引起頭痛的應(yīng)進(jìn)行手術(shù)；篩竇骨瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)手術(shù)。

Koivunen等[25]提出，當(dāng)骨瘤大小占竇腔容積的50%及以上時，或產(chǎn)生頭面部疼痛、面部畸形等癥狀時就需要考慮手術(shù)摘除；但此時骨瘤往往阻塞鼻竇開口，浸潤周圍骨骼，侵犯顱底及眼眶，導(dǎo)致手術(shù)困難及術(shù)后面部畸形、功能障礙等，故如出現(xiàn)癥狀或無癥狀但隨診中發(fā)現(xiàn)有增長傾向的小骨瘤也應(yīng)盡早手術(shù)。高分辨率CT可以提供有關(guān)骨瘤來源、大小及位置的精確信息；顱腦CT對于手術(shù)方式的選擇也是必不可缺的。術(shù)式的選擇要依據(jù)骨瘤的位置、大小及鼻竇局部解剖特點(diǎn), 如額隱窩的寬度；還要考慮病變有無顱底、眼眶及視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、海綿竇等的侵犯。

以下按鼻竇分別綜述。

3.1 額竇骨瘤 額竇骨瘤的手術(shù)治療方法包括鼻側(cè)切開術(shù)、冠狀切口顱骨切開術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、Caldwell-Luc進(jìn)路手術(shù)。手術(shù)方式的選擇及截骨的范圍要取決于骨瘤的大小、骨瘤與額竇前后壁的毗鄰關(guān)系，以及竇腔的大小。由于額竇解剖的特殊性，手術(shù)風(fēng)險不僅僅是眶內(nèi)血腫、眼肌損傷，還有更嚴(yán)重的視力下降甚至失明。

3.1.1 眉上切開 通常適用于禿發(fā)、少發(fā)、小竇腔或者位于額竇前壁的小骨瘤。

3.1.2 鼻側(cè)切開術(shù) 鼻側(cè)切開術(shù)的手術(shù)野暴露較好，可以比較容易地沿腫瘤邊界切除，切口隨著病變范圍可上下延長；但鼻側(cè)切開術(shù)面部會遺留較大的瘢痕， 影響容貌，對顱內(nèi)及眶尖病變的切除受一定的限制[5]，且復(fù)發(fā)率較高[17]。

3.1.3 冠狀切口顱骨切開術(shù) 巨大骨瘤、位于額竇前壁或側(cè)壁的及頭發(fā)生長良好的患者多考慮使用此種手術(shù)方式。適合于病變侵犯顱底、顱內(nèi)、眶內(nèi)等部位的病例，手術(shù)視野清楚，便于徹底切除和整塊取出腫瘤，不易損傷視神經(jīng)和硬腦膜，并發(fā)癥少，且面部無切口瘢痕。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)[26]報道，冠狀切開有較低的復(fù)發(fā)率，且對患者外觀的影響不大。較少出現(xiàn)眶周麻木、面癱、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。對于骨瘤波及其他鼻竇的病例，則可加做面部切口或聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)。有學(xué)者[27]認(rèn)為，對不適合行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者均首選冠狀切口顱骨切開手術(shù)。使用較少，需進(jìn)一步推廣。

3.1.4 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 較多用于鄰近額隱窩額竇后壁的小骨瘤。使用多角度鼻內(nèi)鏡可全面觀察竇腔內(nèi)的病變，并使用合適的器械清除病灶，既治愈疾病，又兼顧美容，取得了良好的療效[17,26]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療額竇骨瘤要滿足幾個條件：額隱窩可充分暴露；骨瘤基底位于額竇后壁的下部；骨瘤向外不超過紙樣板平面[27]。有專家[28]認(rèn)為，額竇骨瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除的適應(yīng)證：①骨瘤位于眶內(nèi)外側(cè)緣連線中垂直面內(nèi)側(cè)；②骨瘤最小直徑<6.5 mm或經(jīng)術(shù)前CT測量小于取出通道的最窄處；③額隱窩寬敞。對于骨瘤較大、基底廣、額隱窩狹窄及位于額竇外側(cè)者應(yīng)視為禁忌證，如勉強(qiáng)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，易造成眶部及顱內(nèi)并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)充分分析鼻竇CT，手術(shù)時以鉤突根部為參照點(diǎn)，成功找到額竇開口；充分暴露開放額竇底壁，使骨瘤有一個順暢的通道。對于稍大骨瘤可嘗試不同方位，使其以最小直徑通過額隱窩。對于不能順利經(jīng)鼻內(nèi)取出的骨瘤不可強(qiáng)行牽拉，應(yīng)改為眉弓切口進(jìn)路，以避免不必要的并發(fā)癥。

有人用多角度的切割或磨削鉆磨除以鼻骨后面為前界、額竇口后緣為后界的鼻中隔上緣即額竇底板，使額竇底充分?jǐn)U大；但須輕柔操作，不要傷及眶內(nèi)壁，還要注意防止骨瘤落入額竇外側(cè)(尤其是額竇發(fā)育良好者)，一旦落入則不易尋找及取出[28]。有專家認(rèn)為，額竇骨瘤手術(shù)的關(guān)鍵是充分暴露切除的額竇底壁, 包括切除額竇中隔，最大限度地擴(kuò)大視野，同時還應(yīng)有在70°內(nèi)鏡下熟練操作的技術(shù)，要充分控制出血[5]。

3.1.5 特殊情況

1)如骨瘤已侵入顱內(nèi), 則應(yīng)行顱面聯(lián)合手術(shù)。

2)如雙側(cè)額竇同時受累，采用蝶形切口，暴露雙側(cè)額、篩竇及有關(guān)部分的眼眶。在直視下，抬起顱前窩底的硬腦膜，摘除骨瘤后可用帶蒂顳肌瓣或其他材料修復(fù)顱底缺損。為減少術(shù)后面部畸形，可采用額部骨瓣整復(fù)術(shù)，暴露腫瘤，用脂肪或肌瓣組織填塞術(shù)腔。術(shù)中注意保留竇黏膜、鼻額管，防止硬腦膜損傷。如有硬腦膜撕裂，直接縫合，用顳肌筋膜、中鼻甲黏膜等予以修補(bǔ)[21]。

3)磨除骨瘤基底部損傷顱底骨質(zhì)和硬腦膜：可用顳肌筋膜修復(fù)，加含有抗生素的明膠海綿和碘仿紗條填塞，以預(yù)防腦脊液漏及顱內(nèi)感染；有腦膜撕裂者可將其縫合，亦可用顳肌筋膜修復(fù)或?qū)B骨骨膜放置在硬腦膜表面，再翻轉(zhuǎn)帽狀筋膜放置在額篩竇內(nèi)面，在2層膜之間放置腹壁脂肪，可防止腦脊液漏，預(yù)防顱內(nèi)感染[29]。

4)額竇骨瘤并發(fā)顱內(nèi)積氣及腦脊液鼻漏：臨床少見，手術(shù)治療不僅應(yīng)考慮徹底切除腫瘤, 更重要的是解除顱內(nèi)并發(fā)癥, 修補(bǔ)破損的硬腦膜, 妥善開放額竇, 防止繼發(fā)性顱內(nèi)感染, 必要時需與神經(jīng)外科醫(yī)師合作進(jìn)行[21]。

總之，額竇骨瘤手術(shù)方式的選擇可以根據(jù)臨床癥狀、CT檢查結(jié)果等靈活選擇。

3.2 篩竇骨瘤 對伴有臨床癥狀的篩竇骨瘤可采取手術(shù)治療，而對無伴發(fā)癥狀的篩竇骨瘤可隨訪觀察。但有學(xué)者認(rèn)為，對無伴發(fā)癥狀的篩竇骨瘤采取手術(shù)切除比對其進(jìn)行長期隨訪、行多次影像學(xué)檢查對患者更有利。

篩竇骨瘤如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①骨瘤生長到鼻竇邊界外；②影像學(xué)檢查證實(shí)其正在生長；③骨瘤位于鼻額管附近；④占據(jù)竇腔50%以上體積。然而，有學(xué)者[25,30]在總結(jié)額、篩竇骨瘤手術(shù)適應(yīng)證時指出，篩竇骨瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)手術(shù)。

篩竇骨瘤的手術(shù)切除途徑主要依據(jù)病變位置、大小及毗鄰關(guān)系而定。高分辨率CT及三維重建技術(shù)有助于確定腫瘤大小、位置、周圍毗鄰關(guān)系及術(shù)式選擇。

3.2.1 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 適合局限于竇腔及鼻腔內(nèi)的篩竇骨瘤。其主要優(yōu)點(diǎn)是無需面部切口及去除面部骨組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后無面部瘢痕[31-32]。

甄宏韜等[32]依據(jù)骨瘤附著的不同位置采用不同的手術(shù)方式，附著于紙樣板和(或)前顱底者，用電鉆逐漸磨除腫瘤可以避免對附著處的損傷；附著于解剖暴露骨瘤的前、下、外、內(nèi)、部分上部后，用鼻中隔剝離子插入骨瘤和紙樣板之間，再插入骨瘤和前顱底之間, 將骨瘤向下推移，然后取出; 術(shù)中也可以依據(jù)具體情況2種方式結(jié)合應(yīng)用。對于骨瘤直徑≤2 cm者，先將其周圍游離，然后用剝離子或息肉鉗將其撼動后直接摘除；骨瘤蒂部較寬考慮撼動有困難者，應(yīng)用電鉆沿紙樣板或顱底磨除。對于骨瘤直徑>2 cm者，基底部窄比較游離的，切斷蒂部，將其推入口腔取出。骨瘤基底寬，與前顱底、紙樣板、眶尖、視神經(jīng)管等部分或廣泛相連，甚至融合周邊沒有明確界限者，術(shù)中應(yīng)用電鉆從前向后、從下向上將腫瘤磨除干凈，蟲蝕樣逐步切除，將骨瘤“掏空”直至其周邊呈菲薄蛋殼樣改變，紙樣板、視神經(jīng)管位置和前顱底位置薄層骨質(zhì)可以保留，其余邊界可以用剝離子小心剝除。

如骨瘤體積較大也可采用鼻內(nèi)鏡下電鉆磨除部分骨瘤組織，待骨瘤體積縮小后，通過刮匙或探針撬動、松解骨瘤，然后在鼻內(nèi)鏡下將殘留骨瘤取出。采用導(dǎo)航技術(shù)及雙極電凝止血有助于手術(shù)精確定位及保持術(shù)野清晰，減少骨瘤周圍結(jié)構(gòu)的損傷，使篩竇骨瘤的鼻內(nèi)鏡下手術(shù)更為安全。

3.2.2 鼻外開放式徑路 直徑>3 cm的篩竇骨瘤屬巨大骨瘤，由于暴露問題，采用經(jīng)鼻進(jìn)路鼻內(nèi)鏡手術(shù)難以將之摘除，可能仍需要采用鼻外開放式徑路。術(shù)中避免眶內(nèi)結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)組織損傷，防止復(fù)視和腦脊液鼻漏發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)立即修補(bǔ)。

當(dāng)篩竇骨瘤廣泛、緊密地附著于紙樣板及顱底時，鼻內(nèi)鏡下觀察及操作空間可能受限，此時可采用鼻外切開入路結(jié)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)。這樣有助于顯露篩竇骨瘤的周圍結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，減少副損傷，且有助于對鼻竇炎、鼻息肉等病變的手術(shù)治療。

無論采用何種入路及術(shù)式，在行篩竇骨瘤手術(shù)切除時均要防止腦脊液鼻漏的發(fā)生。如果發(fā)生腦脊液鼻漏應(yīng)及時修復(fù)，以防發(fā)生顱內(nèi)感染。

3.3 上頜竇骨瘤 原發(fā)于上頜竇的骨瘤鮮見[33]，偶然發(fā)現(xiàn)者大多不需治療。對上頜竇骨瘤而言，傳統(tǒng)的Caldwell-Luc手術(shù)是方便、可靠、安全的手術(shù)方法。它能徹底清除上頜竇內(nèi)的病變，建立鼻腔-鼻竇通暢而持續(xù)的引流途徑，治愈上頜竇的嚴(yán)重炎性病變及異物、腫瘤等, 手術(shù)操作簡便, 對機(jī)體損傷極小, 術(shù)后療效顯著且持久。

3.3.1 局限于上頜竇內(nèi)的骨瘤：鼻腔結(jié)構(gòu)往往正常, 但由于角度等問題, 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)會有困難, 而且會破壞鼻腔及竇口結(jié)構(gòu)。對于局限于上頜竇外側(cè)下壁后方等較小的瘤體可以通過下鼻道入路切除。

3.3.2 較大的上頜竇骨瘤：有專家[32,34]建議，自唇齦溝做一縱行小切口, 自上頜竇前壁入路, 內(nèi)鏡輔助下將骨瘤磨除或切除。這樣既可以減輕橫行切口或切口過大造成的術(shù)后上唇及磨牙區(qū)麻木，又可以避免損傷鼻腔及竇口正常結(jié)構(gòu)造成的術(shù)后引流障礙。但對于較大的骨瘤，應(yīng)采取橫行切口且適當(dāng)延長。

3.3.3 鼻內(nèi)鏡手術(shù)：可以完成大部分上頜竇骨瘤的手術(shù)。對于可能是復(fù)發(fā)的骨瘤，使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)摘除骨瘤相對較困難，并有可能殘留，尤其是位于上頜竇內(nèi)下方的骨瘤，所以有學(xué)者更加提倡內(nèi)鏡輔助Caldwell-Luc徑路切除上頜竇骨瘤。

3.4 蝶竇骨瘤 原發(fā)于蝶竇的骨瘤很罕見, 少有報道；但一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)，因為其緩慢的持續(xù)性生長可能導(dǎo)致視覺通路受壓，視力和視野受損。

由于蝶竇毗鄰視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、海綿竇、鞍底等重要解剖關(guān)系，所以腫瘤切除盡量用電鉆磨除或游離后取出，不可盲目粗暴撕拽，以免引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.5 竇外擴(kuò)展或多竇融合的鼻竇骨瘤 由于鼻竇骨瘤增大到一定程度才會引起比較明顯的臨床癥狀，所以就診時往往骨瘤已經(jīng)很大，多超出單一竇腔擴(kuò)展到竇外或多竇融合，甚至不同程度地侵犯眶內(nèi)及顱內(nèi)或引起外形變化。臨床最多見的為額、篩竇骨瘤，篩、蝶竇骨瘤融合，也有額竇、篩竇、蝶竇廣泛融合的。

3.5.1 額篩區(qū)骨瘤 大多可以通過鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除，如果骨瘤較大且向額竇外側(cè)延伸，多可以采用鼻內(nèi)鏡下改良的Lothrop術(shù)式( Draf Ⅲ)切除腫瘤[16]。 巨大骨瘤接近或超過眉弓1/2者，可以結(jié)合眉弓切口或雙冠切口切除腫瘤[17]。如果是腫瘤自額竇后壁突入顱內(nèi)范圍較大，則采用大冠狀切口顱面聯(lián)合進(jìn)路結(jié)合內(nèi)鏡手術(shù)。

3.5.2 蝶篩區(qū)骨瘤 是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的良好適應(yīng)證，但此區(qū)域毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)太多，術(shù)中周邊界限很難判定，最好能夠借助影像導(dǎo)航的輔助，可以準(zhǔn)確判斷手術(shù)的位置及腫瘤和重要結(jié)構(gòu)的邊界。

3.5.3 范圍超出上頜竇或者引起面部外形變化的骨瘤 采用Caldwell-Luc徑路結(jié)合導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除腫瘤。

影像導(dǎo)航和鼻內(nèi)鏡的結(jié)合使手術(shù)更微創(chuàng)、精確、安全、徹底[23,35]，不影響面容。影像導(dǎo)航輔助，可以顯示切除范圍及周邊的重要結(jié)構(gòu)及距離，指導(dǎo)部位深在不易觀察的腫瘤切除；鼻內(nèi)鏡直視下手術(shù)精確，不會造成顱底、眶壁、眶筋膜、硬腦膜撕裂及視神經(jīng)損傷等。應(yīng)用鼻用電鉆蟲蝕樣逐步切除腫瘤，將腫瘤“掏空”，最后形成空殼樣改變，避免了粗暴撼動整塊切除造成的周邊組織損傷。

不管骨瘤位于何位置，通過高分辨率CT等影像學(xué)檢查，了解骨瘤的大小、位置等，來確定手術(shù)方式，且可多種術(shù)式及手術(shù)輔助設(shè)備相結(jié)合。無論選擇何種手術(shù)方式，均應(yīng)避免顱、眼的副損傷。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時修復(fù)。

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(本文編輯 楊美琴)

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