徐 崢 王業(yè)華* 王鵬飛 李 舟

（徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000）

單側(cè)多功能外固定支架與鈦板內(nèi)固定治療前臂骨折的療效觀察

徐 崢 王業(yè)華* 王鵬飛 李 舟

（徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000）

目的單側(cè)多功能外固定支架與鈦板內(nèi)固定治療前臂骨折的臨床效果。方法對2007年9月至2010年9月124例前臂骨折患者采取兩種固定方法的臨床治療（即單側(cè)多功能外固定支架與鈦板內(nèi)固定），隨訪6～18個月。結(jié)果所有患者均骨性愈合，按照術后臨床（功能）恢復標準，優(yōu)良率分別為93%、95%，統(tǒng)計學無明顯差異。結(jié)論利用這兩種方法治療前臂骨折都能取得好的療效，它們各有優(yōu)勢。

單側(cè)多功能外固定支架；鈦板；前臂骨折

前臂骨折作為常見骨折的一種，其發(fā)生數(shù)約占骨折發(fā)生總數(shù)的11.2%[1]，以往治療措施多以保守治療或簡單髓內(nèi)固定等方法為主，但這些方法容易引起前臂旋轉(zhuǎn)功能障和（或）礙骨折愈合欠佳等不良愈后的發(fā)生，給患者日后的勞動甚至日常生活帶來極大的不便。本院自2007年9月至2010年9月采取切開復位鈦板堅強內(nèi)固定配合短期伸直位石膏外固定及單側(cè)多功能外固定支架治療前臂骨折124例，療效比較確切，愈后恢復情況較滿意，現(xiàn)將兩種方法比較報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共124例患者，其中男性83例，女性41例，年齡在19～75歲，平均26歲?；颊呔鶠榍氨酃钦?，其中左側(cè)共56例，右側(cè)共68例。骨折原因：摔傷70例。車禍傷54例。受傷時間：傷后2 h～7 d。

1.2 手術方法：患者體位仰臥位，采用臂叢麻醉或全身麻醉的方式，應用電子充氣止血帶有效減少術中出血。術中注意輕柔操作避免損失血管及神經(jīng)，術中均采用C臂機透視確切證實骨折解剖復位。

1.2.1 關于切開復位鈦板內(nèi)固定：本組78例。前臂橈背側(cè)入路多被采用來應對尺橈骨中上段的骨折：首先將橈骨的骨折端顯露并嘗試將其復位，當復位情況較滿意時再以尺骨干外側(cè)縱切口入路將尺骨的骨折端顯露。將其復位后用鈦板內(nèi)固定，完成尺骨的內(nèi)固定后再將橈骨骨折端復位后應用鈦板內(nèi)固定。掌側(cè)切口固定橈骨尺骨干外側(cè)切口入路多被應用于尺橈骨下段的骨折（含橈骨遠端）患者尺骨的固定。直形普通加壓鈦板，有限接觸型動力加壓鈦板，鎖定鈦板多被用來固定尺橈骨中上段的骨折。對于尺橈骨下段骨折，直形加壓鈦板或有限接觸型動力加壓鈦板或鎖定鈦板多被采用用來處理尺骨。普通斜T型鈦板或鎖定型斜T型鈦板則多被用于橈骨的處理。對粉碎性骨折伴有明顯骨缺損的病例則需行植骨術避免骨折不愈合、骨不連的發(fā)生。術中均在C臂透視下證實骨折復位情況良好。術畢縫合切口，術后麻醉狀態(tài)下掌石膏托固定腕掌關節(jié)于手指伸直位、前臂旋后貼胸位。術畢返回病房可在患肢下墊一薄枕使患肢適當抬高，臂背側(cè)冰敷24 h避免腫脹。

1.2.2 關于單側(cè)多功能外固定支架：本組46例。橈骨固定的進針點選擇在在肱骨外上髁至橈骨莖突的連線上，操作時應注意避開橈神經(jīng)，防止其損傷，尺骨固定的進針點選在尺骨鷹嘴與尺骨小頭連線上，四枚螺釘均應與尺骨骨干、橈骨骨干的縱軸相垂直。術中C臂透視下證實骨折復位情況良好。

1.3 手術后相關處理：需進行常規(guī)抗炎、消腫及相關對癥處理。鈦板內(nèi)固定組，術后采用石膏托固定，固定時間6～8周。單側(cè)多功能外固定支架組則不需任何形式的工具來固定。術后行相關釘?shù)雷o理。避免傷口感染。

1.4 療效標準。優(yōu)：無畸形，前臂旋轉(zhuǎn)，腕掌指關節(jié)功能完全恢復，肌力正常，手腕不痛；良：骨折愈合。無畸形，無疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能好，腕關節(jié)活動輕度受限；可：骨折愈合，輕度畸形，前臂旋轉(zhuǎn)和腕關節(jié)稍受限，但仍然可以滿足日常的生活和工作，活動時輕度疼痛和不適感；差：骨折畸形愈合明顯，活動疼痛，顯著影響日常生活[2]。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間：6～18個月（平均10個月）。骨折全部愈合。切開復位鈦板內(nèi)固定組優(yōu)58例，良16例，差4例，優(yōu)良率95%；單側(cè)多功能外固定支架組優(yōu)28例，良15例，差3例，優(yōu)良率93%，2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 前臂骨折的治療目的是獲得骨折的愈合與功能恢復，尤其是旋轉(zhuǎn)功能的恢復，因此應像對待關節(jié)內(nèi)骨折一樣對待，需完全解剖復位，不同其他部位長骨骨折，僅恢復力線就可[3]。術中對骨折端的處理要求較高，應盡可能達到解剖復位。

3.1.1 利用利用鈦板治療前臂骨折的意義：如只需堅強內(nèi)固定，采用普通鋼板就可以達到目的。但實際手術操作中對骨膜剝離大，應力遮擋效應大，組織相容性差，往往導致骨折不愈合或延長愈合時間；有限接觸動力加壓鈦板與普通鋼板相比已經(jīng)顯著改善了對骨皮質(zhì)血流量的影響，可均勻固定，具有良好的組織相容性，手術創(chuàng)傷小，便于早期功能鍛煉，效果也滿意[4]。但應用于粉碎性骨折病例則可能出現(xiàn)螺釘松脫，鈦板松動，骨折再移位等不良后果，無法達到理想的效果；充當內(nèi)支架作用的鎖定加壓鈦板，對于可能出現(xiàn)的鈦板松動、螺釘松脫、骨折端再移位等有良好的預防作用，又可以不剝離骨膜或盡可能少剝離骨膜，對骨膜起到最大限度的保護作用，骨折端血運術中破壞少，對骨折的恢復有利。綜上所述作者認為有限接觸動力加壓鈦板或鎖定鈦板是骨折端內(nèi)固定的最佳材料。

3.1.2 單側(cè)多功能外固定支架意義：單側(cè)外固定支架是符合生物力學原理的。可降低骨折段的創(chuàng)傷，有效地保護了骨折端血運，起到了良好的橋接作用，并能有效維持骨折端局部的穩(wěn)定，所有病例在術中固定后均行多方向活動檢驗未見骨折端有移位情況的發(fā)生，術后早期功能鍛煉也未引起骨折端再移位。手術創(chuàng)傷輕微，不加劇因骨折引起的軟組織損傷，有利于術后護理，換藥和皮瓣情況的直接觀察。

3.2 注意事項

3.2.1 切開復位鈦板內(nèi)固定的注意事項：對于嚴重的粉碎性骨折合并骨缺損的患者，若有術中有內(nèi)固定不夠堅強的可能，術后石膏托外固定的時間應適當延長以避免骨不連情況的發(fā)生。

3.2.2 單側(cè)多功能外固定支架的注意事項：與骨折端有4 cm左右的距離是靠近骨斷端兩側(cè)的兩根螺釘所必須的，可根據(jù)連接桿的長度確定余下兩根螺釘即靠近骨斷端的兩根螺釘?shù)奈恢?，距離越遠力臂越長其所能承受的力量也就越大，從使骨折端的成角位移及旋轉(zhuǎn)得以有效控制。直視下可行開放性骨折的復位，閉合性骨折患者可在骨折端取一小切口，直視下復位，切口大小為3～4 cm，以骨折端可顯露為宜。作為骨腔外固定裝置的外固定支架，其連接桿與骨骼的距離越近越好。距離皮膚1 cm左右是作者感覺的最佳距離，這樣的距離既有利于防止連接桿在術后肢體腫脹后可能對皮膚的壓迫，又可達到最佳的力學效果。術后患者應定期復查X線片觀察骨折的愈合情況，注意有無骨折端移位或固定針松動的情況發(fā)生，同時保持釘?shù)狼鍧嵑透稍镆彩潜仨毜?，李起鴻[5]認為固定針的松動及釘?shù)栏腥臼侵饕l(fā)癥，穿刺的一次性成功及消除針—骨界面動態(tài)應力是防止固定針松動的重要措施。

綜上所述，以上兩種手術在治療前臂骨折臨床療效方面無明顯的差別，各有優(yōu)勢。臨床實踐中要根據(jù)患者的實際情況進行選擇治療方式，才能達到最佳的療效。

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[5]李起鴻.骨外固定技術臨床應用中的幾個問題[J].中華骨科雜志,1996,16(10):604.

表1 IMA、TnI、CK-MB陽性率比較

在缺血/再灌注發(fā)生時，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白則稱缺血修飾蛋白（IMA）[3]。最近研究發(fā)現(xiàn)，缺血修飾蛋白在急性心肌缺血或心肌壞死早期，心肌壞死指標均陰性時，缺血修飾蛋白表現(xiàn)出極高的敏感性，能在血液中被檢測出。也就是說，缺血修飾白蛋白診斷心肌缺血的敏感性很高，能在心肌缺血早期可逆階段被檢出。研究顯示IMA的檢測能夠在30 min內(nèi)得到結(jié)果，非?？旖荨Ｔ谌毖募≡缙谶€沒有壞死之前就能夠在血清中檢測到IMA存在，這在急性胸痛患者早期診斷中有重要意義[4]。目前，IMA是唯一在臨床上得到證實的，能夠在早期敏感地診斷心肌缺血的標志物。它是經(jīng)過美國FDA批準的第1個早期診斷心肌缺血的生化標志物[5]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，IMA在早期心肌缺血的識別方面有較高的敏感性，早期檢測的陽性率明顯高于肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶，敏感性高，可以用來篩查早期急性胸痛患者的心肌缺血狀態(tài)。但IMA特異性低，有41.2%的非缺血性胸痛患者IMA升高。這與其他研究發(fā)現(xiàn)的許多其他因素，如骨骼肌缺血、胃腸道缺血、腦卒中、肺栓塞、終末期腎病、年齡及血白蛋白水平等可影響IMA的測定結(jié)果相吻合。所以對于發(fā)現(xiàn)IMA升高需與臨床情況結(jié)合綜合考慮。

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Observation on Curative Effect of Treating Forearm Fractures with Hemi-multifunctional External Fixation and Titanium Plate
Internal Fixation

XU Zheng, WANG Ye-hua*, WANG Peng-fei, LI Zhou
(Department of Orthopedics, the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221000, China)

ObjectiveTo observe clinical effect of treating forearm fractures with hemi-multifunctional external fixation and titanium plate internal fixation.MethodFrom September 2007 to September 2010, a total of 124 new forearm fracture patients were treated with hemi-multifunctional external fixation and titanium plate internal fixation and followed up for 6 months to 18 months.ResultBone healing could be seen in all of them. According to the standard of clinical(function)recovery after operation, the excellent rate was 93% and 95% respectively. There were no significant differences in statistics.ConclusionBoth of the treatments are effective on forearm fractures and each of them has its own advantages.

Hemi-multifunctional external fixation; Titanium plate; Forearm fractures

R683.41

B

1671-8194（2015）05-0018-02

*通訊作者：E-mail：wangyehua@163.com