不同手術(shù)時機(jī)治療與高血壓腦出血患者術(shù)后再出血及近期療效的關(guān)系研究*

趙禮彬,曾琴

(重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院腦外科,重慶南岸區(qū)400000)

摘要：目的：探討不同手術(shù)時機(jī)對高血壓腦出血(HICH)患者術(shù)后再出血及近期療效的影響。方法:129例HICH患者根據(jù)手術(shù)時機(jī)分為超早期組(n=43)、早期組(n=43)與晚期組(n=43)，均給予相同的手術(shù)方案治療，對比三組患者近期療效及術(shù)后再出血發(fā)生率。結(jié)果:三組患者治療優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；超早期組再出血率為27.9%(12/43)，顯著高于早期組的7.0%(3/43)與晚期組的2.3%(1/43)(P<0.05或P<0.01)，早期組與晚期組術(shù)后再出血率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論:HICH手術(shù)時機(jī)的選擇與術(shù)后再出血密切相關(guān)，超早期手術(shù)可增加術(shù)后再出血發(fā)生率而影響預(yù)后，但對于出血速度較快，短時間內(nèi)可能形成腦疝者，仍應(yīng)盡早手術(shù)以挽救患者生命。

關(guān)鍵詞：手術(shù)時機(jī)；高血壓腦出血；再出血；近期療效

文章編號：1006-6223(2015)12-1959-04

基金項(xiàng)目：*重慶市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號：20122424)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

Relationship between Timing of Surgical Intervention and Postoperative Recurrent Hemorrhage and Short-term Efficacy in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage(HICH)

ZHAOLibin,ZENGQin

(The People's Hospital in Nan'an District of Chongqing,

Chongqing Nan'an District 400000, China)

Abstract：Objective: To discuss the relationship between timing of surgical intervention and postoperative recurrent hemorrhage and short-term efficacy in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH). Method: 129 patients with HICH were divided into the ultra-early group(n=43), the early group(n=43), and the late group(n=43), then the rate of postoperative rebleeding and short-term efficacy were contrasted amony the three groups. Result: There was no significantly difference in the excellent rate amony the three groups(P>0.05); the rate of postoperative rebleeding in the ultra-early group was 27.9%(12/43), which was significantly higher than 7.0%(3/43) in the early group and 2.3%(1/43) in the late group(P<0.05 or P<0.01). Conclusion: Timing of surgical intervention is closely related with the postoperative rebleeding in patients with HICH, ultra-early operation can increase the rate of postoperative rebleeding and affects the prognosis. But the operation still should be performed as early as possible to save the lives of patients with faster bleeding and cerebral hernia maybe occurred in a short time.

Key words:Timing of surgical;HICH;Rebleeding;Short-term efficacy

高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)屬于一種自發(fā)性腦血管疾病，是高血壓患者因腦組織內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的腦出血。該病的主要病理生理基礎(chǔ)即為腦動脈硬化以及血壓的異常增高[1]。該病在臨床相對較為常見，且近年來隨著社會老齡化的加劇，該病發(fā)病率逐年增高。該病起病較急，病情兇險，預(yù)后較差，病死率高達(dá)38%~43%[2]。關(guān)于該病的治療，外科手術(shù)在臨床已取得了較為滿意的效果，但術(shù)后再出血現(xiàn)象稱為一個相對較難解決的問題，且術(shù)后再出血是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[3]。相關(guān)研究指出，手術(shù)時機(jī)的合理選擇與該病患者的預(yù)后有著密切關(guān)系。為了探討不同手術(shù)時機(jī)在該病治療中對患者術(shù)后再出血以及近期療效的影響，筆者對129例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料:選取我院神經(jīng)外科于2010年7月至2013年6月期間收治的129例HICH患者，其中男性73例，女性56例，年齡43~71歲，平均年齡(56.9±13.7)歲。所有患者均有明確的高血壓病史，且均經(jīng)頭顱CT檢查診斷為自發(fā)性腦出血，出血量均≥30mL，出血部位均為基底節(jié)區(qū)，出血至就診時間均<72h。所有患者均排除手術(shù)治療禁忌，無腦疝形成，且未合并呼吸、循環(huán)功能障礙，除外發(fā)病前急慢性感染性疾病病史，除外嚴(yán)重肝腎功能障礙，術(shù)前GCS評分均≥6分。將上述所有患者根據(jù)發(fā)病至手術(shù)的時間分為超早期組(病后6h內(nèi)手術(shù))、早期組(病后6~24h手術(shù))及晚期組(病后24h以后手術(shù))，每組43例，三組患者性別、年齡、出血量、GCS評分、手術(shù)方式等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。

1.2方法:超早期組均為急診入院患者，入院后經(jīng)頭顱CT檢查確診HICH后立即急診手術(shù)治療(<6h)；早期組為發(fā)病后6~24h入院，經(jīng)頭顱CT檢查確診后行手術(shù)治療(6~24h)；晚期組為發(fā)病24h以后入院，頭顱CT檢查確診后給予手術(shù)治療(>24h)。手術(shù)方法：所有患者麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。術(shù)前頭顱CT檢查定位出血灶。頭皮縱行直線切開長約5cm切口，顱骨鉆孔，擴(kuò)大為直徑約3cm骨窗，硬腦膜“十”字形切開并懸吊，以暴露手術(shù)野，腦組織表面無血管區(qū)電灼皮層，使用腦穿刺針穿刺抽出部分血腫降低顱內(nèi)壓，后沿穿刺針道使用腦壓板鈍性分離并進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下徹底清除血腫，徹底止血之后使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，至沖洗液顏色變?yōu)榍辶粒笥谠撉粌?nèi)置引流管，常規(guī)關(guān)閉顱骨，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1近期療效評價:所有患者均于術(shù)后2周進(jìn)行GCS評分，以評估近期療效：①優(yōu)：GCS評分為5分，患者恢復(fù)良好，存在輕度神經(jīng)功能障礙，但日常生活不受影響；②良：GCS評分為4分，中度殘疾，能夠生活自理；③中：GCS評分為3分，患者意識清楚，生活不能自理，重度殘疾；④差：GCS評分為2分，患者植物生存；⑤GCS評分為1分，患者死亡[4]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2術(shù)后再出血判斷標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后24h內(nèi)患者突然出現(xiàn)病情惡化，顱腦CT檢查示原出血部位再次出現(xiàn)血腫；②患者于術(shù)后24h復(fù)查顱腦CT示血腫消失，但病情變化時CT檢查再次在原出血部位發(fā)現(xiàn)血腫；③雖然術(shù)后病情較為平穩(wěn)，但復(fù)查頭顱CT見原血腫體積增加>20mL或增大50%以上[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2分析，以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1近期療效比較:經(jīng)上述治療，超早期組優(yōu)1例，良10例，中17例，差6例，死亡9例，優(yōu)良率為25.6%(11/43)；早期組優(yōu)1例，良12例，中18例，差5例，死亡7例，優(yōu)良率為30.2%(13/43)；晚期組優(yōu)1例，良9例，中16例，差7例，死亡10例，優(yōu)良率為23.3%(10/43)。三組患者優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)后再出血發(fā)生率比較：經(jīng)上述治療及治療后觀察，超早期組再出血率為27.9%(12/43)，顯著高于早期組的7.0%(3/43)與晚期組的2.3%(1/43)(P<0.05或P<0.01)，而早期組與晚期組術(shù)后再出血率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2　三組患者術(shù)后再出血發(fā)生率比較

與早期組比較，*P<0.05；與延期組比較，#P<0.01

3討論

近年來隨著國人飲食習(xí)慣的改變以及生活節(jié)奏的加快，各種心腦血管疾病發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅人們生命健康。高血壓腦出血已成為導(dǎo)致我國人口死亡的三大疾病之一[6]。關(guān)于該病的治療，外科手術(shù)無疑是最為有效的治療方法，但目前關(guān)于手術(shù)時機(jī)的確定仍存在較多爭議。多數(shù)相關(guān)專家學(xué)者認(rèn)為，該病發(fā)病后的30min內(nèi)出血將逐漸停止，并形成血腫，發(fā)病6~7h后則可在血腫周圍形成腦組織水腫、腦組織壞死等，隨著時間的延長，腦組織水腫及壞死對腦功能的損傷將逐漸加重，因此，超早期手術(shù)治療被推崇[7]。所謂超早期手術(shù)治療，也就是在血腫周圍的水腫及壞死發(fā)生以前即采用手術(shù)將血腫清除掉，降低血腫腔內(nèi)的壓力，防止后面可能出現(xiàn)的損傷，降低病死率。但另有部分學(xué)者提出，超早期手術(shù)可能在出血尚未完全停止時實(shí)施，術(shù)中止血困難，同時術(shù)后疼痛、氣管插管等的刺激均將導(dǎo)致血壓的突然增高，進(jìn)而造成已凝固的小血管再次破裂出血，增加了術(shù)后再出血幾率，可能影響手術(shù)效果[8]。

為了探討不同手術(shù)時機(jī)在高血壓腦出血治療中與患者術(shù)后再出血以及近期療效的關(guān)系，筆者將129例高血壓腦出血患者根據(jù)手術(shù)時機(jī)分為三組，并對比術(shù)后再出血發(fā)生率以及近期療效。結(jié)果顯示，在近期療效的對比中，三組患者治療優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。即超早期、早期以及晚期手術(shù)在高血壓腦出血患者的治療中療效相當(dāng)，因此選擇何種時機(jī)實(shí)施手術(shù)應(yīng)從其他方面考慮。而在三組患者術(shù)后再出血率的對比中筆者發(fā)現(xiàn)，超早期組患者術(shù)后再出血率顯著高于早期組與晚期組(P<0.05或P<0.01)，而早期組與晚期組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。通過本研究結(jié)果，隨著手術(shù)時間的推后，患者再出血發(fā)生率逐漸降低，即手術(shù)時間越早，術(shù)后再出血率越高。相關(guān)文獻(xiàn)指出，高血壓腦出血的再出血及繼發(fā)性出血約有83%發(fā)生于病后的6h以內(nèi)，17%發(fā)生于發(fā)病后的6~24h，24h之后再出血可能性極小[9]。關(guān)于術(shù)后再出血的原因，可能與如下幾點(diǎn)有關(guān)：首先手術(shù)主要目的為清除血腫，并未對出血血管進(jìn)行止血處理，并未改變其病理生理基礎(chǔ)，同時血腫清除之后由于對微小動脈瘤的支撐作用消失，也可造成再出血的發(fā)生；另外術(shù)后患者的躁動以及氣管插管的刺激均可引起血壓的較大波動，從而導(dǎo)致小血管的再次出血[10]。結(jié)合文獻(xiàn)觀點(diǎn)以及本次研究結(jié)果，筆者認(rèn)為高血壓腦出血發(fā)病后的6~24h是手術(shù)治療較為理想的時機(jī)。但仍應(yīng)密切結(jié)合患者病情綜合考量，若患者出血速度較快，短時間內(nèi)有腦疝形成的可能者，則需盡早開顱手術(shù)治療；而對于短期內(nèi)對患者生命影響相對較小者，則可于發(fā)病后6~24h內(nèi)行早期手術(shù)治療；而對于出血速度緩慢，出血量較小患者，由于神經(jīng)功能損傷較小，可經(jīng)先給予保守治療，觀察臨床癥狀體征無明顯改善時再行延期手術(shù)治療[11,12]。

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