李 菁，楊 瑛，張 瓊，劉 勇，王艷華，盧 巖，姜 慧，黃曉峰，張方明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，北京 100050

改進(jìn)型帶教模式在口腔專業(yè)本科生畢業(yè)綜合實(shí)習(xí)臨床帶教的應(yīng)用研究

李 菁，楊 瑛，張 瓊，劉 勇，王艷華，盧 巖，姜 慧，黃曉峰，張方明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，北京 100050

目的 探討改進(jìn)型教學(xué)模式在口腔專業(yè)本科生畢業(yè)綜合實(shí)習(xí)臨床帶教的應(yīng)用效果。方法 將22名實(shí)習(xí)醫(yī)師隨機(jī)分為2組：11名為標(biāo)準(zhǔn)組施以標(biāo)準(zhǔn)型帶教模式進(jìn)行帶教，另外11名為改進(jìn)組，按改進(jìn)型帶教模式進(jìn)行帶教；一方面對(duì)比2組學(xué)生入科成績(jī)和出科成績(jī)，另一方面對(duì)比患者對(duì)2組實(shí)習(xí)生滿意度。結(jié)果 改進(jìn)組學(xué)生的出科成績(jī)與標(biāo)準(zhǔn)組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，改進(jìn)組與標(biāo)準(zhǔn)組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 改進(jìn)型帶教模式的應(yīng)用有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。

改進(jìn)型帶教模式；口腔專業(yè)；本科生；綜合實(shí)習(xí)

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201506026

clinical practice training

自2009年起，首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生的生產(chǎn)實(shí)習(xí)共分為兩部分：第一部分是在北京口腔醫(yī)院進(jìn)行口腔各專業(yè)的分科實(shí)習(xí)，包括牙體牙髓科、牙周科、黏膜科、兒童口腔科、口腔頜面外科及口腔修復(fù)科，總共為期約9個(gè)月時(shí)間；第二部分是將學(xué)生分組后進(jìn)入綜合醫(yī)院口腔科，進(jìn)行畢業(yè)綜合實(shí)習(xí)，為期9周。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科從那時(shí)開始承擔(dān)首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生畢業(yè)綜合實(shí)習(xí)的臨床帶教工作。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校對(duì)口腔醫(yī)學(xué)生實(shí)行如此規(guī)范的“先分科后綜合”的教學(xué)，尚不多見［1］。

安排畢業(yè)綜合實(shí)習(xí)的目的是學(xué)生能將口腔醫(yī)學(xué)的各門專業(yè)理論知識(shí)和臨床技能融會(huì)貫通、綜合運(yùn)用，為患者的牙病和口腔頜面部其他疾病做出統(tǒng)籌性的診治計(jì)劃；此外，由于在綜合醫(yī)院口腔科就診的患者往往會(huì)伴有全身系統(tǒng)性疾病，因此學(xué)生還須復(fù)習(xí)和運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的各門醫(yī)學(xué)知識(shí)，其臨床思辨和動(dòng)手能力也相應(yīng)在這個(gè)層面上得到升華，學(xué)會(huì)綜合考量患者的所有口腔疾病和全身基礎(chǔ)病，同時(shí)提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，為患者提供最完善的治療。

在畢業(yè)綜合實(shí)習(xí)前，口腔醫(yī)學(xué)系教育處下發(fā)給每位學(xué)生《綜合實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)》，帶教教師就以此為基礎(chǔ)，指導(dǎo)學(xué)生完成手冊(cè)上規(guī)定的工作量并達(dá)到出科考核要求，可以說這本手冊(cè)孕育了標(biāo)準(zhǔn)型帶教模式的產(chǎn)生。但在帶教過程中，我們發(fā)現(xiàn)：手冊(cè)上規(guī)定的內(nèi)容和學(xué)生在此之前的分科實(shí)習(xí)差別不大，不能完全體現(xiàn)“綜合實(shí)習(xí)”的宗旨，因此我們對(duì)實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行了改進(jìn)，篩選涉及多專業(yè)綜合治療的病例作為增加的工作量，并加入患者滿意度調(diào)查作為學(xué)生醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)內(nèi)容，以培養(yǎng)出更符合社會(huì)需要的復(fù)合型人才。修訂實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)后，帶教模式也隨之變化。該文擬以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院教學(xué)環(huán)境為背景，探討改進(jìn)型教學(xué)模式在口腔專業(yè)本科生畢業(yè)綜合實(shí)習(xí)臨床帶教的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 資料

2009—2014 年首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共128名，隨機(jī)抽取然后分配至5家綜合醫(yī)院進(jìn)行綜合實(shí)習(xí)，其中22名進(jìn)入北京友誼醫(yī)院口腔科進(jìn)行實(shí)習(xí)。22名學(xué)生通過抽簽隨機(jī)分為2組，每組11名。兩組學(xué)生入科后進(jìn)行理論考核和技能考核，兩組學(xué)生考核成績(jī)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.915）。

1.2 帶教模式

帶教模式以《綜合實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)》為藍(lán)本，其中規(guī)定了學(xué)生實(shí)習(xí)期間要求完成的臨床操作技能的種類和工作量。標(biāo)準(zhǔn)型帶教模式：以原有實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)為教學(xué)指南，要求學(xué)生完成如下內(nèi)容的最低工作量：充填治療15例，前牙根管治療5例，后牙根管治療5例，齦上潔治10例，牙周病系統(tǒng)治療2例，乳牙齲充填5例，可摘局部義齒2例，樁核冠1例，全冠2例，一般拔牙20個(gè)，拔除阻生齒3～5例，清創(chuàng)縫合術(shù)2例，口腔外科小手術(shù)2例，其他如年輕恒牙齲備洞、窩溝封閉、乳牙拔除等無具體數(shù)量要求。

改進(jìn)型帶教模式：我們編寫了新的《綜合實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)》。首先，在原有手冊(cè)的基礎(chǔ)上增加了篩選涉及多專業(yè)綜合治療的病例作為增加的工作量：包含2個(gè)口腔亞專科疾病的綜合治療病例5例，包含3個(gè)亞專科疾病的綜合治療病例3例，包含4個(gè)亞?？萍膊〉木C合治療病例1例，為合并全身基礎(chǔ)病的患者制定口腔綜合治療計(jì)劃2例，這些增加的內(nèi)容體現(xiàn)了對(duì)綜合能力的要求。第二，我們對(duì)《綜合實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)》的另一項(xiàng)改進(jìn)是增加了患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的滿意度調(diào)查表（每位學(xué)生調(diào)查5份），將患者評(píng)價(jià)作為檢驗(yàn)學(xué)生實(shí)習(xí)效果的重要參考。臨床帶教教師以此《綜合實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)》為工作指南，指導(dǎo)學(xué)生完成上述工作量的要求，將提高學(xué)生綜合臨床能力和人文素養(yǎng)的要求體現(xiàn)在教學(xué)的每一個(gè)環(huán)節(jié)中。

1.3 改進(jìn)型帶教模式

病例選擇方案：臨床帶教過程中，在入科第一周教師為學(xué)生挑選的患者，多為病情簡(jiǎn)單且易于交流的患者，便于學(xué)生進(jìn)入角色，建立自信；隨后的3周逐漸選擇病情較復(fù)雜的患者，讓學(xué)生逐步提高診斷水平和臨床技能；從入科后的第5周開始教師不再為學(xué)生挑選患者，而是讓學(xué)生面對(duì)臨床中所有類型的患者（包括病情的復(fù)雜程度、患者溝通方面的難易程度、患者因全身基礎(chǔ)病不同造成的牙科治療中不同的配合程度，等），與學(xué)生未來的工作實(shí)際完全接軌，同時(shí)完成實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)上規(guī)定的所有工作量，達(dá)到綜合能力訓(xùn)練的目的。

個(gè)例帶教流程：包括臨床環(huán)節(jié)和評(píng)價(jià)反饋環(huán)節(jié)。

1.3.1 臨床環(huán)節(jié)學(xué)生在接診每一位患者后首先獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查，并做出診斷和治療計(jì)劃，然后由帶教教師進(jìn)行再次的檢查，復(fù)核學(xué)生的診斷和治療計(jì)劃，之后由學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病情的告知，在取得患者的知情同意簽字后，由學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行治療。治療過程中，教師在每一個(gè)步驟結(jié)束時(shí)進(jìn)行檢查，遇到操作難點(diǎn)時(shí)教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)或親自完成，以保證治療的質(zhì)量。

1.3.2 評(píng)價(jià)反饋環(huán)節(jié)從實(shí)習(xí)的第5周教師不再為學(xué)生挑選患者時(shí)開始，教研室對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師接診的患者隨機(jī)進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查表由科室巡回護(hù)士發(fā)放給患者填寫并當(dāng)場(chǎng)收回，從而使教研室獲得患者對(duì)學(xué)生在人文溝通、服務(wù)意識(shí)、臨床效果等方面的評(píng)價(jià)。教師對(duì)所有調(diào)查表進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)將結(jié)果反饋給學(xué)生。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 出科考核出科考核包括理論考核和臨床考核，這里指的是臨床考核部分，是對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)效果的檢驗(yàn)手段。在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)由口腔科學(xué)系教育處組織專家對(duì)學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一考核。考核方式為隨機(jī)選取門診患者一位，專家們對(duì)學(xué)生的一次完整門診診療過程進(jìn)行打分，其中包括病史采集、口腔檢查、診斷、治療計(jì)劃的確立、臨床操作、病例書寫和醫(yī)囑共8項(xiàng)，滿分100分。

1.4.2 患者評(píng)價(jià)我們結(jié)合教學(xué)大綱和醫(yī)院客服部門提供的患者滿意度調(diào)查問卷，經(jīng)過預(yù)調(diào)查，設(shè)計(jì)出了針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的患者滿意度調(diào)查表，采取打分制，滿分為100分。內(nèi)容覆蓋了患者就診的各個(gè)方面的感受，每一方面的內(nèi)容都有相應(yīng)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，方便患者打分。調(diào)查共包括10個(gè)方面的內(nèi)容：①您對(duì)經(jīng)治醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？②經(jīng)治醫(yī)師對(duì)您的病史的詢問是否全面？③經(jīng)治醫(yī)師對(duì)您的口腔檢查是否認(rèn)真、細(xì)致、全面？④您覺得經(jīng)治醫(yī)師的診斷正確嗎？⑤經(jīng)治醫(yī)師對(duì)為您所做的口腔治療計(jì)劃的解釋您是否明白？⑥您對(duì)治療的療程、費(fèi)用是否了解？⑦您對(duì)經(jīng)治醫(yī)師所告知的治療后注意事項(xiàng)完全清楚嗎？⑧您對(duì)治療效果滿意嗎？⑨您在復(fù)診時(shí)醫(yī)師是否能按時(shí)叫號(hào)？⑩如時(shí)間允許，您是否愿意按計(jì)劃完成全部口腔治療？其中每一項(xiàng)從0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表越滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。對(duì)兩組學(xué)生的入科成績(jī)和出科成績(jī)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)兩組的患者滿意度調(diào)查成績(jī)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)組學(xué)生出科考核成績(jī)（93.00±1.73）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（85.64±2.84），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），如表1所示。

表1 兩組入科成績(jī)、出科成績(jī)比較

對(duì)患者滿意度調(diào)查的結(jié)果顯示：患者普遍認(rèn)為改進(jìn)組醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度（9.45±0.69）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（8.00 ±0.63）；病史詢問是否全面，改進(jìn)組（9.00±0.62）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（7.00±0.77）；口腔檢查是否詳細(xì)認(rèn)真，改進(jìn)組（9.64±0.50）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（7.82±0.75）；對(duì)于全部診療過程講解是否清楚明白，改進(jìn)組（9.82±0.40）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（9.00±0.45）；患者對(duì)于治療效果認(rèn)可度，改進(jìn)組（9.64±0.50）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（8.55±0.52）；是否更愿意按醫(yī)師所制定的口腔診療計(jì)劃按部就班完成全部治療，改進(jìn)組（9.91±0.30）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（7.91±0.54）。上述調(diào)查項(xiàng)目?jī)山M間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），如表2所示。

而對(duì)于醫(yī)師的診斷是否正確［改進(jìn)組（9.55±0.69）與標(biāo)準(zhǔn)組（9.09±0.70）相比無明顯優(yōu)勢(shì)］，醫(yī)師對(duì)于療程費(fèi)用是否告知清楚明白［改進(jìn)組（9.82±0.40）與標(biāo)準(zhǔn)組（9.36±0.50）相比無明顯優(yōu)勢(shì)］，治療后醫(yī)囑是否交待清楚［改進(jìn)組（9.73±0.47）與標(biāo)準(zhǔn)組（9.45 ±0.52）相比無明顯優(yōu)勢(shì)］，對(duì)于復(fù)診患者醫(yī)師能否按時(shí)叫號(hào)［改進(jìn)組（9.64±0.50）與標(biāo)準(zhǔn)組（9.55±0.52）相比無明顯優(yōu)勢(shì)］等項(xiàng)目?jī)山M學(xué)生的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表2所示。

表2 兩組的患者滿意度調(diào)查成績(jī)比較

3 討論

3.1 綜合工作量

牙體牙髓、牙周、口腔修復(fù)、口腔頜面外科是成人口腔疾病中最常涉及的4個(gè)亞?？?。成人患者中口腔內(nèi)的綜合情況也最為復(fù)雜。增加的工作量部分強(qiáng)調(diào)學(xué)生需要多專業(yè)、多角度、綜合分析患者的病情，綜合運(yùn)用理論知識(shí)，兼顧患者的口腔疾病與全身系統(tǒng)性疾病的聯(lián)系；同時(shí)，還需要將口腔各個(gè)病種的三級(jí)預(yù)防的治療內(nèi)容納入到診療考慮中［2］，這樣才能為患者制定科學(xué)合理的口腔綜合治療計(jì)劃［3］。增加工作量旨在訓(xùn)練學(xué)生為患者制定綜合治療計(jì)劃的能力和提高臨床綜合技能［4］，這在出科考核的成績(jī)中得到了驗(yàn)證。

3.2 病例選擇方案

在臨床帶教過程中，為學(xué)生挑選合適的患者是教師面對(duì)的第一問題：要在合適的時(shí)機(jī)為學(xué)生選擇其能勝任的患者，既是對(duì)學(xué)生的合理鍛煉，也是對(duì)患者利益的保障。改進(jìn)型帶教模式的臨床帶教中，為了讓學(xué)生完成新增的工作量，帶教教師會(huì)主動(dòng)避免為學(xué)生挑選病情過于簡(jiǎn)單的患者，學(xué)生則在實(shí)踐中迅速增加了臨床經(jīng)驗(yàn)，在口腔臨床技能方面達(dá)到各個(gè)亞專業(yè)全面開花的訓(xùn)練效果［5］；學(xué)生學(xué)會(huì)重視口腔疾病與全身系統(tǒng)性疾病的關(guān)系，并將臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)運(yùn)用到口腔臨床的專科工作中，學(xué)生的綜合能力均得到提高。通過上述兩項(xiàng)的改變，改進(jìn)組學(xué)生的出科考試成績(jī)顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組，學(xué)生的實(shí)習(xí)效果令師生更滿意。

3.3 臨床環(huán)節(jié)

學(xué)生每完成一例患者的口腔綜合治療，不僅能掌握綜合診療基本流程，而且獲得了更多的自信。患者也因?yàn)槟軌蛴梢晃恢髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)完成全部（或基本完成）口腔疾病的綜合治療，而增加了對(duì)醫(yī)師的信任，提高了依從性，進(jìn)而完成了除主訴以外的更多的口腔疾病的治療，醫(yī)患雙方實(shí)現(xiàn)了雙贏的結(jié)果。

3.4 評(píng)價(jià)反饋環(huán)節(jié)

醫(yī)學(xué)既是一門自然科學(xué)，也是一門人文學(xué)科，醫(yī)學(xué)人文精神為患者的身心康復(fù)提供精神支持，安撫患者的心理沖突［6］。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的觀念已被越來越多的醫(yī)學(xué)教育者所接受。然而，對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)和醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練不應(yīng)是簡(jiǎn)單的照本宣科，還需要帶教教師融人文教育于日常的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，將高尚的人文精神源源不斷地注入實(shí)習(xí)醫(yī)師的診療過程中，在每一個(gè)細(xì)微處言傳身教，學(xué)生才能在一次次的診療活動(dòng)中逐漸形成自己良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和溝通能力，不斷提高人文素質(zhì)，向復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才方向成長(zhǎng)。我們通過向患者發(fā)放調(diào)查問卷，使學(xué)生從畢業(yè)前就開始重視患者的就醫(yī)感受，一切醫(yī)療行為以患者為中心，從調(diào)查結(jié)果反推患者最需要的是什么，自己的哪些服務(wù)還不能滿足患者基本的要求［7］，從而有意識(shí)地提高自己的人文素養(yǎng)，學(xué)會(huì)從“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的角度立體思考醫(yī)學(xué)問題。同時(shí)，患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的診療給予全方位的評(píng)價(jià)及打分，改進(jìn)組學(xué)生所治療的患者對(duì)實(shí)習(xí)生的滿意度評(píng)分明顯高于標(biāo)準(zhǔn)組，這也間接檢驗(yàn)了我們的教學(xué)改進(jìn)的成果，并且促進(jìn)了師生共同關(guān)注我們的服務(wù)對(duì)象。

贈(zèng)人玫瑰，手有余香，在教學(xué)相長(zhǎng)的過程中，帶教教師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)也普遍得到升華，這是我們改進(jìn)帶教模式后的又一收獲。

4 結(jié)論

改進(jìn)型帶教模式已融入到新的綜合實(shí)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)中，帶教標(biāo)準(zhǔn)被固定下來，帶教工作也更加規(guī)范化。學(xué)生的綜合診治意識(shí)能貫徹到對(duì)每一位患者的每一次的診治過程中，綜合能力得到迅速提高。從而保證了學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。接受改進(jìn)型帶教模式的學(xué)生普遍反映收獲很大，對(duì)未來走上工作崗位的信心有了大幅提升。

患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的滿意度調(diào)查是對(duì)患者的主觀性測(cè)量，其調(diào)查維度主要是圍繞患者對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行［8］，盡管我們教研室已通過預(yù)調(diào)查等方法對(duì)此量表的信度和效度不斷進(jìn)行校正，但其仍有繼續(xù)完善的空間，希望未來這種調(diào)查方法能對(duì)我們的教學(xué)工作有更大的幫助。

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Application of the improved teaching pattern in pre-graduation comprehensive clinical practice training for stomatological undergraduates

Li Jing，Yang Ying，Zhang Qiong，Liu Yong，Wang Yanhua，Lu Yan，Jiang Hui，Huang Xiaofeng，Zhang Fangming
Department of Stomatology，Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University，Beijing 100050，China

Objective To explore the effects of the improved teaching pattern in pre-graduation comprehensive clinical practice training for stomatological undergraduates.Methods We randomly divided 22 undergraduate trainees into two groups.Eleven of them in the standard teaching pattern group were instructed according to the traditional practice guidance and teaching mode.Another 11 in the improved teaching pattern group were instructed according to the improved practice guidance and teaching mode.We compared the examination scores between the two groups before and after the training and the patients＇satisfaction of the interns through questionnaires.Results The undergraduate trainees in the improved teaching pattern group significantly outperformed those in the standard group（P＜0.01）.The patients＇overall satisfaction was also significantly higher in the improved teaching pattern group（P＜0.01）.Conclusion The application of the improved teaching pattern can help cultivate the comprehensive ability of undergraduate students.

improved teaching pattern；stomatology major；undergraduate；comprehensive

G642.0

A

1004-5287（2015）06-0693-04

首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)基金課題（13JYY74）

2015-01-06

李菁（1975-），女，天津人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：牙體牙髓病、牙周病及美容牙科。

張方明（1960-），男，遼寧法庫(kù)人，碩士，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：磁性附著體的生物力學(xué)研究、臨床應(yīng)用研究、口腔種植及后期修復(fù)的研究。電話：010-63138415；E-mail：ycl.zfm＠163.com