張哲 王倫青 張璐 劉廷興 尹志伊 范興龍

隨著人口老齡化趨勢愈加明顯，食管裂孔疝(hiatal hernia)的發(fā)病率也隨之增加，尤其是高齡患者逐漸增多。傳統(tǒng)的經(jīng)胸 Belsey MarkⅣ手術(shù)在Beklesy提出并命名以來，在1991年以前一直是食管裂孔疝修補(bǔ)以及胃食管反流手術(shù)的主要術(shù)式。1991年以后，隨著腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的提出及普及，尤其是近10年來，該術(shù)式的地位受到挑戰(zhàn)，加之年青醫(yī)師對此術(shù)式多無了解，為探討食管裂孔疝應(yīng)用Belesy MarkⅣ手術(shù)患者的臨床特點及手術(shù)治療臨床效果，回顧性分析2006年10月至2014年6 月，青島市市立醫(yī)院 15 例經(jīng)胸修補(bǔ)食管裂孔疝患者的臨床資料，并進(jìn)行術(shù)后隨訪。

資料與方法

一、一般資料

本組經(jīng)胸食管裂孔疝 Belsey MarkⅣ修補(bǔ)術(shù)的患者 15 例，其中，男 6 例，女 9 例，年齡 58 ～ 84 歲，平均 78.5 歲。伴隨其他疾病 14 例(93.3% )，其中慢性呼吸系統(tǒng)疾病 10 例，心血管系統(tǒng)疾病 12 例，合并糖尿病 6 例，合并前列腺增生 2 例。患者均有明顯的胃燒灼感及反酸癥狀。伴胸骨后及劍突下疼痛 12 例，惡心、嘔吐 10 例，夜間睡眠時嗆咳 5 例，吞咽困難 5 例?；颊咝g(shù)前均給予胃鏡及上消化道鋇餐檢查，明確診斷，合并反流性食管炎 12 例。15 例患者均給予上腹部 CT 檢查，了解腹內(nèi)容物疝入胸腔情況。其中Ⅱ型 3 例，Ⅲ型 10 例，Ⅳ型 2 例。患者癥狀均持續(xù) ＞ 2 年，內(nèi)科藥物治療后不能徹底緩解或停藥后癥狀復(fù)發(fā)，均有明確的手術(shù)適應(yīng)證(表 1)。

表 1 患者臨床資料情況(例)

二、方法

1．手術(shù)方法:患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，左側(cè)經(jīng)第六或第七肋間開胸。切開縱膈胸膜上達(dá)主動脈弓下。游離疝囊，自膈肌上將其切除，游離食管及疝內(nèi)容物，使疝入的胃和網(wǎng)膜復(fù)位，注意不要損傷對側(cè)縱隔胸膜，游離食管時注意保護(hù)迷走神經(jīng)。注意觀察賁門是否能無張力地恢復(fù)回腹腔，判定是否存在短食管。盡量游離出稍長的胸腔段食管，胃底部脂肪墊盡量切除。游離左右膈肌腳。在高齡患者以及巨大裂孔疝患者，可以出現(xiàn)膈肌腳薄弱，對手術(shù)經(jīng)驗不足的手術(shù)者來說不易分辨，容易將疝囊以及胸膜誤認(rèn)為是薄弱的膈肌腳導(dǎo)致修補(bǔ)失敗術(shù)后復(fù)發(fā)。在游離膈肌腳后，用 0 號絲線間斷縫合 3 ～ 4 針。在賁門上方 2 cm 處 U 型縫合食管及胃底 3 針，完 成 270°包 繞。 在 此 縫 線 上 方 1.5 ～2 cm處再做包括膈肌、胃底以及食管的 3 針 U 型縫合，打結(jié)后完成修補(bǔ)，并將胃底納入腹腔，此時將膈肌腳縫合線打結(jié)，打結(jié)后要求食管后方有1.5 ～ 2 cm間隙(食指可以順利通過)，以避免術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難。最后放置胸腔引流管，縫合切口。

2．術(shù)后處理:術(shù)后除常規(guī)監(jiān)測生命體征變化外，應(yīng)特別注意心、肺功能的變化。常規(guī)留置胃管，1 ～ 2 d 后拔除，如無腹脹或惡心，可進(jìn)清流質(zhì)飲食，術(shù)后 3周內(nèi)都應(yīng)進(jìn)軟質(zhì)食物，以使胃食管連接部的水腫得到消退。術(shù)后繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑 2 周。于術(shù)后5 ～ 21 d 出院，3 個月后恢復(fù)日常活動。

結(jié) 果

15 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間 61 ～ 130 min，平均 108 min;手術(shù)出血 10 ～ 110 ml，平均 25 ml;術(shù)后住院 5 ～ 21 d，平均住院 9 d。1 例術(shù)后 5 d 出現(xiàn)發(fā)熱，胸管有渾濁液體引出，經(jīng)造影證實為食管破裂，再次開胸手術(shù)，切除下段食管，行食管胃吻合治愈。4 例出現(xiàn)輕度吞咽困難，經(jīng)對癥治療 1 個月后癥狀好轉(zhuǎn)，1 例重度吞咽困難者，后期給予擴(kuò)張治療，癥狀緩解，隨訪期內(nèi)無死亡患者。患者均通過門診或電話隨訪，隨訪 3 ～ 31 個月，平均 18 個月，5 例有反酸患者術(shù)后半年進(jìn)行胃鏡檢查，顯示食管黏膜內(nèi)鏡下為 0 ～ Ⅰ級。

討 論

食管裂孔疝的修復(fù)手術(shù)關(guān)鍵是恢復(fù)賁門位置，重建 His 角，縫合擴(kuò)大的食管裂孔。傳統(tǒng)的食管裂孔疝 修 補(bǔ) 術(shù) 有 Belsey Mark Ⅳ、Hill 以 及 Nissen 手術(shù)等［1］。

Belsey 設(shè)計的裂孔疝修復(fù)手術(shù)基于以下 2 點:(1)恢復(fù)足夠長的腹段食管;(2)維持腹段食管位于腹腔內(nèi)的位置。從 1949 年到 1955 年，Belsey 先后設(shè)計改進(jìn)手術(shù)模式，并分別命名為 MarkⅠ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型手術(shù)。其中 MarkⅣ手術(shù)在 1952 年得到改進(jìn)并開始實施。1967 年 Skinner 和 Belsey 發(fā)表了1 030例患者手術(shù)的 5 年隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示 85% 的患者反流癥狀消失［2］。由此奠定了該術(shù)式在食管裂孔疝以及胃食管反流病治療中的地位。同一時期Collis和 Nissen 等先后針對不同情況設(shè)計了 Collis 胃成形術(shù)以及 Nissens 胃底折疊等術(shù)式，而后 Dor 和 Andre Toupet針對 Nissen 胃底折疊術(shù)在臨床應(yīng)用中的一些問題進(jìn)行改進(jìn)，并得到廣泛的應(yīng)用［1］。

MarkⅣ手術(shù)屬于經(jīng)胸手術(shù)，手術(shù)暴露好，操作方便，尤其對恢復(fù)食管下段高壓區(qū)優(yōu)于其他方法，適合巨大食管裂孔疝患者以及經(jīng)腹抗反流手術(shù)失敗者［1］。但是由于手術(shù)創(chuàng)傷大，對心肺干擾重，并且對于較大的裂孔難以采用補(bǔ)片修補(bǔ)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高;經(jīng)腹手術(shù)雖然對心肺干擾較小，但由于肝臟的遮擋以及膈肌裂孔位置的原因，導(dǎo)致暴露困難，手術(shù)操作空間小，許多高齡患者因為不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷而失去了手術(shù)治療的機(jī)會。

1991 年腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)獲得成功開展后，優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，具有并發(fā)癥少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點［3-7］。臨床得到廣泛的應(yīng)用，經(jīng)胸開展的 MarkⅣ手術(shù)逐漸減少，甚至有被逐漸淘汰的趨勢。

美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會在 2010 年發(fā)布的關(guān)于對胃食管反流病的治療指南中不管對于原發(fā)還是復(fù)發(fā)患者的治療，均未涉及經(jīng)胸的手術(shù)［8］。盡管目前該術(shù)式在相對簡單的患者中不作為首選的抗反流手術(shù)，但很多研究者認(rèn)為該手術(shù)適用于特定患者的治療中。Coosemans 等［9］認(rèn)為在食管運(yùn)動障礙、過度肥胖、巨大疝、既往腹部手術(shù)、復(fù)發(fā)患者以及術(shù)前鋇餐檢查賁門不能復(fù)位者，尤其是由于食管纖維化導(dǎo)致的短食管患者，由于經(jīng)胸手術(shù)可以充分游離食管，推薦采用 MarkⅣ手術(shù)。Kauer 等［10］報道85 例食管裂孔疝及胃食管反流的患者，在手術(shù)前針對患者情況進(jìn)行評估，針對其中 31 例有巨大食管旁疝或嚴(yán)重食管運(yùn)動紊亂 (食管收縮障礙、食管彌漫性痙攣)的患者給予經(jīng)胸的 Belsey 或 Collis-Belsey手術(shù)，28 例手術(shù)治愈。巨大食管旁疝是既往 MarkⅣ手術(shù)的適應(yīng)證。但是隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，該類患者的腹腔鏡手術(shù)獲得了滿意的結(jié)果。但如果此類患者合并有短食管時，仍然推薦經(jīng)胸的手術(shù)。

其他推薦經(jīng)胸手術(shù)的情況還包括患者合并需要同時經(jīng)左胸處理的疾病。Migliore 等［11］報道 11例經(jīng)胸修補(bǔ)的患者，分別合并有食管憩室、彌漫性食管痙攣、賁門腫瘤等。

經(jīng)腹手術(shù)后復(fù)發(fā)是經(jīng)胸手術(shù)的另一個重要適應(yīng)證。2007 年 Furnee 等［12］報道 130 例復(fù)發(fā)手術(shù)患者，作者認(rèn)為 對 于 復(fù) 發(fā) 患 者，如 果 考 慮 經(jīng) 腹 手 術(shù) 無法充分游離縱隔并且不能松解包繞環(huán)，考慮經(jīng)胸手術(shù)，在隨后的 一 篇 綜 述 中，復(fù) 發(fā) 患 者 經(jīng) 胸 手 術(shù) 的 比例為 22% 。Ohnmacht等［13］報道的 126 例復(fù)發(fā)再手術(shù)患者中，經(jīng)胸手術(shù)比例為 25% 。

關(guān)于胸腔鏡下的 Mark 手術(shù)目前仍處于探索中，臨床經(jīng)驗不 多，左 胸 下 縱 隔 由 于 心 臟 遮 擋，膈 肌 腳游離顯露困難，修補(bǔ)不易掌握，因此病例報告不多。Nguyen 和 Champion 分別于 1998 年、2003 年 報 告 部分病例，Champion 報道 21 例患者，隨訪時間 67 ～ 85個月，1 例手術(shù)死亡，2 例食管瘺，3 例吞咽困難，5 例癥狀性復(fù) 發(fā)［14-15］。 因 此 胸 腔 鏡 下 Belsey Mark Ⅳ 由于病例不多，并 發(fā) 癥 及 復(fù) 發(fā) 率 較 高，沒 有 得 到 廣 泛的應(yīng)用，仍需要更多的病例積累經(jīng)驗。

關(guān)于經(jīng) 胸 手 術(shù) 并 發(fā) 癥，與 腹 腔 鏡 相 比，由 于 創(chuàng)傷較大，因此肺部感染、切口疼痛、心律失常等并發(fā)癥較 常 見 。 吞 咽 不 暢 多 由 于 縫 合 過 緊 或 局 部 水 腫造成，部分患者出現(xiàn)吞咽不暢并非在手術(shù)后即刻發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后 2 ～ 5 d，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)持續(xù)梗阻(圖 1，2)。食管破裂少見，多由于損傷造成。在本組病例中發(fā)生的食管破裂位于 His 角(圖 3 )，二次手術(shù)證實造成食管破裂的原因是手術(shù)時縫合過緊，食管下端被緊密固定在膈肌裂孔，導(dǎo)致食管在術(shù)后由于 膈 肌 的 運(yùn) 動 而 被 撕 裂 。 因 此 手 術(shù) 中 注 意 膈 肌裂孔縫合松緊適度，食管下段的充分游離以保證手術(shù)安全。

總之，隨 著 腹 腔 鏡 技 術(shù) 的 進(jìn) 步，越 來 越 多 的 食管裂孔疝及胃食管反流病患者接受腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［16］，作為經(jīng)典的裂孔疝修補(bǔ)及抗反流手術(shù)的 Mark Ⅳ術(shù)式也必然面臨著巨大的挑戰(zhàn)，其手術(shù)適應(yīng)證也越來越窄。但是 作 為 一 種 經(jīng) 典 的 術(shù) 式，針 對 特 定 患 者，相信依然會發(fā)揮重要的作用。

(編后語 食管裂孔疝的治療發(fā)展歷史上，Belsey MarkⅣ型手術(shù)是有重要學(xué)術(shù)價值的，在 1967 年發(fā)表的文章 Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia:long-term Results with 1，030．是胃食管 反 流 外 科 治 療 歷 史 上 最 為 重 要 的 文 章 之 一 。在今天看來，足夠的病例和良好的效果是非常完美的，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展 Belsey MarkⅣ型手術(shù)明顯減少，但對于經(jīng)腹手術(shù)有困難的患者，Belsey MarkⅣ型手術(shù)仍然是不可忽視的術(shù)式，青島市立醫(yī)院張哲教授認(rèn)真的隨訪和總結(jié)了自己的 15 例手術(shù)，并報告了其中 1 例食管破裂的并發(fā)癥，而且對 Belsey MarkⅣ型手術(shù) 做了文獻(xiàn) 復(fù)習(xí)，對該手術(shù)的操作和適應(yīng)證做了探討。誠如作者所言，作為一種經(jīng)典的術(shù)式，針對特定的患者，相信依然會發(fā)揮重要的作用—張成)

圖 1 顯示術(shù)后 48 h，賁門造影通暢

圖 2 術(shù)后 4 d 造影顯示賁門上方完全梗阻

圖 3 顯示賁門上方撕裂的食管，胃管突入胸腔

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