海燕 張麗 劉輝 李韶玲

食管裂孔疝臨床多見，表現(xiàn)為胸骨后或上腹部飽脹、灼熱、惡心、噯氣、嗆咳，甚至出現(xiàn)嘔血、黑便，病程反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和抗反流術(shù)已成為外科治療食管裂孔疝最常用手術(shù)方式。較傳統(tǒng)經(jīng)胸、腹手術(shù)雖擁有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但由于患者年齡普遍偏大，長期受慢性病程折磨，對相關(guān)知識缺乏了解等原因普遍會產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，影響手術(shù)效果和預(yù)后。從 2013 年 4 月起，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室針對腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)護(hù)理配合采用關(guān)鍵路徑法，設(shè)制手術(shù)護(hù)理路徑表，規(guī)范手術(shù)護(hù)理行為，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

(一)一般資料

選取 2013 年 4 月至 2014 年 4 月腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)患者 120 例，男 78 例，女 42 例，年齡 18 ～ 79 歲，平均(57 ± 6.25)歲。(1)入選標(biāo)準(zhǔn):患者自愿加入本試驗，并簽訂知情同意書;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA 分級)為Ⅰ ～Ⅱ級;年齡≥18 歲;手術(shù)種類為常規(guī)手術(shù);術(shù)前檢查齊全;手術(shù)靜脈通路均建立在上肢血管。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中變換手術(shù)方式患者。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，隨機(jī)分為試驗組和對照組各 60 例，二組患者年齡、性別、病種及文化程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞ 0.05)，具有可比性。

(二)護(hù)理

對照組按手術(shù)室常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前訪視、根據(jù)手術(shù)通知單準(zhǔn)備器械、設(shè)備，執(zhí)行傳統(tǒng)手術(shù)配合等術(shù)中護(hù)理、術(shù)后隨訪。試驗組實施手術(shù)護(hù)理路徑進(jìn)行手術(shù)配合護(hù)理。

1．建立手術(shù)護(hù)理 路 徑:要求 專 職 訪視、洗 手、巡 回 護(hù) 士在圍手術(shù)期內(nèi)以時間為順序按照護(hù)理流程完成工作內(nèi)容。

2．專職訪視護(hù)士:(1 )建 立 訪視單:術(shù)前 1 d 排 臺 護(hù) 士完成第 2 天手術(shù)排臺工作后，按照手術(shù)通知單抄寫腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)患者資料，填 寫 術(shù) 前 訪視 單。(2 )查閱 病 歷:查閱患者病歷，了解患者基本情況，查看有無血常規(guī)、凝血四項、心電圖等檢查結(jié)果，有無過敏史及手術(shù)史，有無先天性疾病及家族病史。(3 )術(shù) 前 教育:向 患 者 做自 我 介 紹，講 解 手術(shù)的重要性及必要性，用通俗易懂的語言講解手術(shù)過程?？赏?過 圖冊 介 紹 手 術(shù) 室 環(huán) 境 與 手 術(shù) 人 員 ，消 除 患 者 的 恐 懼 心理，向患者講解麻醉方式及麻醉過程中需配合的事項。講解術(shù)前的腸道準(zhǔn)備:禁食 12 h，禁飲 4 ～ 6 h;詢問有無活動性義齒，松動牙齒及金屬植入物;告知術(shù)中不得攜帶任何 金 屬飾物、貴重物品等。(4)交接班:完成術(shù)前訪視后，向次日參加手術(shù)的洗手、巡回護(hù)士就患者 情 況 進(jìn)行交班。(5 )術(shù)后 1 ～2 d:了解患者 生 命 體 征、手 術(shù) 切 口、精 神 狀 態(tài)、活 動 能 力 情況。與患者溝通了解患者對于手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度，對手術(shù)室工作的意見和建議。與手術(shù)醫(yī)師溝通了解手術(shù)護(hù)理、器械、設(shè)備使用情況，征求合理化建議。整理患者 與 醫(yī)師的意見與建議，對急需解決的問題立即上報護(hù)士長 協(xié) 調(diào)解決，并提出改進(jìn)措施與落實執(zhí)行。

3．巡回護(hù)士:(1 )了解患者 基 本情況:術(shù)前 1 d 下 午 必須完成與專職訪視護(hù)士就患者基本病情、資料的交接后才可下 班 。根 據(jù) 特 殊 情 況 者 作 好 記 錄 ，以 便 手 術(shù) 當(dāng) 日 核 查 和 處理。檢查手術(shù)儀器設(shè)備性能是否完好，對不常用設(shè)備應(yīng)連接試用合格。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù) 前 30 min 再次 查 看所有儀器、設(shè)備是否完好，并根據(jù)手術(shù)要求與區(qū)域布局圖擺放于手術(shù)床周圍，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度;查對術(shù)中器械、用物 是 否配備齊全;備術(shù)中所用液體、留置 針、貼 膜、回路 電 極 等。(3 )交 接、安置患者:按照操作流程及查對制度與接送患者護(hù)工交接患者后送入手術(shù)間。向患者簡單介紹手術(shù) 間環(huán)境，洗手 護(hù) 士、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師等工作人員，緩解患者焦慮、不安情緒。根據(jù)病歷、接送患者卡、患者腕帶進(jìn)行信息核對，掃碼槍掃描腕帶，將患者信息輸入工作站。協(xié)助患者上 床，告 知手術(shù)床 窄小，避免驟起等大幅度的身體活動，以免 墜 床。根據(jù)手術(shù) 要求擺放大字型 體 位，妥 善 固 定 四 肢，盡 量 保 持 患 者 功 能 位。根據(jù)手術(shù)安全核查單內(nèi)容與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方共同查對 ，確 認(rèn)無 誤 后 協(xié) 助 麻 醉 醫(yī) 師 進(jìn) 行 麻 醉 誘 導(dǎo) 與 氣 管 插 管 全麻。(4)掃碼、清點:協(xié)助器械護(hù)士掃描所用器械包信息，通知消毒醫(yī)師和洗手護(hù)士刷手，為消毒醫(yī)師倒碘伏，與器械 護(hù)士認(rèn)真清點器械臺上所有器械及物品，并記錄。(5 )打開腹腔鏡器械:待清點基礎(chǔ)器械完成后，打開腹腔鏡器械、電子鏡包布。(6)術(shù)中:與 洗手 護(hù) 士 共同 完 成 腹 腔 鏡 系統(tǒng)、二 氧 化碳?xì)飧瓜到y(tǒng)、吸引系統(tǒng)、電凝線、連接并開啟開關(guān)。所有電源插座豎立放置，并遠(yuǎn)離手術(shù)床。與麻醉 醫(yī) 師、手 術(shù)醫(yī)師根 據(jù)手術(shù)安全核查單三方共同核對無誤后開始手術(shù)。根據(jù)術(shù) 者需求調(diào)節(jié) 光 源，對 白 平 衡，進(jìn) 入 腹 腔 后 調(diào) 節(jié) 氣 腹 機(jī) 壓 力 至12 ～ 15 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。(7 )術(shù)后:調(diào)節(jié)室溫，安置體位，遮蓋患者，注意患者保暖。與器械 護(hù) 士一起撤回電凝線、光源線、電子鏡、氣腹管，不可折疊或過度彎曲，盤旋好平整無角度放于器械盒內(nèi)。密切觀察患者生命體征，協(xié)助麻醉醫(yī)師將患者送往復(fù)蘇室。

4．洗手護(hù)士:(1 )了 解 患者基本情 況:術(shù) 前 1 d 下 午 必須完成與專職訪視護(hù)士就患者基本病情、資料的交接后才可下班。術(shù)前必須掌握手術(shù)步驟，熟練掌 握 腹腔鏡，電子鏡 的使用、裝卸的操作流程。(2 )術(shù) 前準(zhǔn)備:提 前 30 min 進(jìn) 入 手術(shù)間，檢查所有手術(shù)器械、腹腔鏡器械滅菌 是 否合格。根 據(jù)手術(shù)需求鋪無菌手術(shù)器械臺，備齊臺上用物，注 意嚴(yán)格無 菌操作。領(lǐng)取腹腔鏡 Trocar。待醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室后，與主刀醫(yī)師溝通，充分了解醫(yī)師的手術(shù)狀態(tài)，對器械設(shè) 備、環(huán) 境、手 術(shù)配合的特殊要求，有可能出現(xiàn)的病情變化。備齊用物無誤后提前 15 min 洗手。(3 )上 臺:開器械包，備 好消毒用 物。準(zhǔn)備好器械臺上物品。檢查各器械是否 完好，配件是 否 齊全。尤其是腹腔鏡器械的齒、鉗端、軸關(guān)節(jié)處與各零配件，小螺帽的完整性以及內(nèi)鏡性能是否完好。與巡回護(hù)士 清點器械與敷料及所有物品。(4 )手 術(shù) 配合:消 毒結(jié) 束 后 鋪 巾，督 促 上臺人員轉(zhuǎn)手術(shù)衣系帶;先遞電源線、光源線、電子鏡、氣 腹 管吸引器并遞 2 把巾鉗分別固定;按照腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)流程進(jìn)行手術(shù)配合。(5)術(shù)后:協(xié)助巡回護(hù)士撤除腹腔鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械。將腹腔鏡用柔軟紗墊在流動水下擦洗，注意鏡面的清潔。清洗干凈后用柔軟干紗布擦干，不可折疊或過度彎曲，盤旋好平整無角度放于器械盒內(nèi)，使用器械 車將其轉(zhuǎn)運(yùn)至腔鏡清洗間，攜帶第二臺器械回手術(shù)間。

5．腔鏡器械管理護(hù)士:根據(jù)手術(shù)通知單抄取手術(shù)信息，并以此為依據(jù)準(zhǔn)備腹腔鏡器械，根據(jù)手術(shù)要求準(zhǔn)備特殊器械(金手指和七字形拉鉤及保護(hù)性引流管)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。

(三)評價指標(biāo)

統(tǒng)計二組患者手術(shù)時間 (患者入手術(shù)室至出手術(shù)室)、患者滿意度、手術(shù)醫(yī)師滿意度、護(hù)理不良事件。

(四)統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用 SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布資料用(ˉx ± s)表示，樣本均數(shù)比較用 t 檢驗，計數(shù)資料使用 χ2檢驗，P ＜ 0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．二組患者手術(shù)時間比較:患者入手術(shù)室至手術(shù)開始，術(shù)中指切皮至縫皮結(jié)束，術(shù)后指貼敷料膜至患者出手術(shù)室的時間，試驗組均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表 1)。

表 1 二組腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)時間比較(ˉx ± s，min)

2．二組術(shù)中 護(hù) 理不良事 件 比較:試 驗組在術(shù) 中 儀 器故障、器械不全、用物短缺護(hù)理不良事件上明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表 2)。

表 2 二組腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)術(shù)中護(hù)理不良事件比較(例)

3．二組患者、醫(yī)師滿意度比較:對二組各 60 例接受手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，共計 120 份滿意度調(diào)查表。對醫(yī)師每臺次調(diào)查 1 次，共 120 臺次，每臺次調(diào)查醫(yī)師 2 名，共計 240 份滿意度。試驗組患者及手術(shù)醫(yī)師對護(hù)理的滿意度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、討論

由本研究結(jié)果可見，手術(shù)護(hù)理路徑在手術(shù)中的應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理模式，明顯縮短了圍手術(shù)期的時間、減少了術(shù)中 不 良 護(hù) 理 事 件 的 發(fā) 生，提 高 了 醫(yī) 師、患 者 的 滿 意度［1］。這可能與對照組按照常規(guī)手術(shù)配合護(hù)理進(jìn)行術(shù)前與術(shù)中護(hù)理，工作內(nèi)容繁瑣復(fù)雜，條理順序性與時間性不強(qiáng)，護(hù)理工作缺乏連續(xù)性，工作松散、緊迫感不強(qiáng)，致術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉配合與手術(shù)時間相對延長有關(guān)(表 3)。

表 3 二組腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)患者、醫(yī)師對手術(shù)護(hù)理滿意度的比較(例)

手術(shù)護(hù)理路徑是一個連續(xù)的手術(shù)過程，有嚴(yán)格的時間性和順序性，條理清晰，責(zé)任明確［2］。手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行路徑培訓(xùn)后，嚴(yán)格按照路徑表有序地逐項完成護(hù)理內(nèi)容，護(hù)理工作得以連續(xù)緊湊的執(zhí)行，保證手術(shù)的順利進(jìn)展。在路徑表的指導(dǎo)下，護(hù)士能有預(yù)見性地、主動地開展工作［3］從而縮短了手術(shù)時間、降低手術(shù)、麻醉風(fēng)險。同時減少了護(hù)理工作的盲目性，可為低年資護(hù)士或業(yè)務(wù)水平低的護(hù)士提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)，減少甚至杜絕了工作中有可能遺漏或疏忽的現(xiàn)象，保證了護(hù)理工作的 有 效 性，有 利 于 護(hù) 理 工 作 完 整 完 成，提 高 了 護(hù) 理質(zhì)量［4］。

腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)和抗反流術(shù)已被認(rèn)為是目前外科治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，手術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快;通過手術(shù)護(hù)理路徑精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中既?？朴謧€性化的護(hù)理配合、術(shù)后對患者、醫(yī)師的專人訪視，使醫(yī)護(hù)溝通成為一個良性循環(huán)，不斷改進(jìn)、完善手術(shù)護(hù)理的配合，提高了手術(shù)配合默契，保證了手術(shù)的順利開展。

1 尹金華，陳春萍，張小玲．手術(shù)護(hù)理路徑在內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)配合 中 的 應(yīng) 用［J］．齊 齊 哈 爾 醫(yī) 學(xué) 院 學(xué) 報，2011，32 (13 ):2202-2204．

2 Spangen L，Anderson R，Ohlsson L．Non-palpable inguinal hernia in the female［J］．Am J Surg，2001，54(9):574-577．

3 丁淑貞，元月琴．以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的臨床護(hù)理路徑在甲 狀腺疾病患 者 圍 手 術(shù) 期 的 應(yīng) 用［J］．護(hù) 理 學(xué) 報，2009，16 (12A ):32-34．

4 聶翠霞，郭璐瑜，冼梅芳，等．臨 床護(hù)理 路 徑在髖 關(guān) 節(jié) 置換 術(shù) 患者中的應(yīng)用分析［J］．國際 醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 導(dǎo)報，2010，16 (10 ):1246-1248．