齊菲 蘇憲靈 李玉柱

胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流至食管，引起相應(yīng)的食管癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。臨床上由于胃食管反流、吸入胃內(nèi)容物引起的肺炎并不少見(jiàn)，正常人由于喉保護(hù)性反射和吞咽的協(xié)同作用，一般食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過(guò)咳嗽排出。但當(dāng)合并一些基礎(chǔ)疾病時(shí)，防御功能減弱或消失，異物即可吸入氣管;而老年人長(zhǎng)期留置胃管反應(yīng)性差也比較容易發(fā)生胃食管反流造成吸入性肺炎［1］。為了提高對(duì)該病的防治，回顧性分析解放軍總醫(yī)院 2014 年 4 月至 2015 年 1 月收 治 的 20 例 胃 食 管反流所致吸入性肺炎患者的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)抱道如下。

一、資料與方法

1．一般資料:本組 20 例患者，男 12 例，女 8 例，年齡18 ～ 90 歲?；颊哂形甘彻芊戳鞑〔∈?，并符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)呼吸道內(nèi)吸出食物、胃內(nèi)容物;(2)合并有基礎(chǔ)疾病;(3)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳黃膿痰或痰量增多;(4)肺部濕啰音或痰鳴音;(5)胸部 X 線顯示肺部上葉后段或下葉背段和基底段為主的炎性陰影;(6)血常規(guī)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高;(7)痰培養(yǎng)陽(yáng)性。

2．臨床表 現(xiàn):20 例 患 者 中 出 現(xiàn) 呼 吸 急 促、發(fā) 紺 13 例(65% )，劇烈咳嗽 18 例(90% )，胸痛 2 例(10% )，發(fā)熱 20例(100% )，咳痰伴痰中帶血 8 例(40% )，4 例(20% )出現(xiàn)低氧血癥，其中 2 例患者病情加重，進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，20 例患者均可聞及雙肺不同程度的干濕啰音。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查:20 例患者中血常規(guī)白細(xì)胞升高者 16例，平均(13.4 ± 1.3)× 109/L;C-反應(yīng)蛋白升高者 18 例，平均(6.01 ± 3.02)mg/dl;紅 細(xì) 胞 沉 降 率 升 高 者 15 例，平 均(49 ± 10)mm /h;進(jìn)行氣管鏡檢查及治療的 16 例患者，肺泡灌洗液檢查均以中性粒細(xì)胞為主。痰涂片以革蘭陰性菌為主，痰培養(yǎng)可見(jiàn)銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌。

4．影像學(xué)表現(xiàn):本組 20 例患者均行胸部 CT 檢查，其中單側(cè)肺不張者 8 例，其余表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片影，以中下肺野為主(圖 1)。

5．合并癥情況:20 例患者合并有腦血管病變的 11 例(其中腦梗死 8 例，腦出血后遺癥 3 例)，脊髓損傷的 1 例，慢性阻塞性肺疾病 7 例，阿爾茨海默病 1 例，20 例患者中留置胃管的為 16 例(80% )。

圖 1 患者女，86 歲，阿爾茨海默病患者，長(zhǎng)期臥床伴吞咽困難。CT 提示患者右下肺阻塞性炎癥，有 右下肺不 張 表現(xiàn)(1A)。予抗感染及氣管鏡下吸痰后 2 周復(fù)查肺 CT，患者病情好轉(zhuǎn)，炎癥吸收(1B)

6．治療和預(yù)后:(1)抗生素治療:根據(jù)痰涂片及藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素。本組患者抗生素選擇如下:頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(7 例)、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(5 例)、美羅培南(5 例)、頭孢他啶(3 例);其中有 2 例患者病情危重，合并ARDS，給予美羅培南聯(lián)合替考拉寧治療。(2)氧療:對(duì)于病情危重者給予了機(jī)械通氣(3 例患者低氧血癥或呼吸衰竭者)。(3)氣管鏡下治療:對(duì) 16 例耐受性良好的患者進(jìn)行了電子支氣管鏡檢吸痰及肺泡灌洗治療。使用 1% 利多卡因溶液行氣管內(nèi)黏膜組織表面局麻處理，在鼻腔和咽喉部行3 ～ 4 次噴霧麻醉，同時(shí)給予氧氣吸入。經(jīng)鼻腔或口腔插入不同型號(hào)的支氣管鏡，先清除鼻腔及咽喉內(nèi)分泌物，再吸凈大氣道內(nèi)分泌物，然后到達(dá)感染肺段內(nèi)抽吸分泌物，給予生理 鹽 水 每 次 20 ml 反 復(fù) 沖 洗 感 染 肺 段 支 氣 管 ，灌 洗 總 量100 ～ 200 ml。術(shù)中血氧飽和度在 90% 以下時(shí)停止操作，待缺氧改善后再進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間控制在 30 min 內(nèi)，手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。除 2 例病情危重患者病情加重死亡外，其余 18 例患者病情好轉(zhuǎn)。

二、討論

1．胃食管反流病 容易合并 吸 入性肺炎 的 原 因:胃 食 管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性 疾 病。正 常人存在防止胃內(nèi)容物反流入食管并能及時(shí)清除反流物 的抗反流機(jī)制。位于胃食管連接部的食管下括約肌在 抗 反流中起到了閥門樣的作用，食管體部的有效收縮是清除反流物的關(guān)鍵。當(dāng)食管下括約肌壓力降低和過(guò)度出現(xiàn)一過(guò)性 食 管下括約肌松弛、食管壁有效蠕動(dòng)和清除功能下降、胃排空延 緩以及十二指腸逆蠕動(dòng)增加，就容易出現(xiàn)胃食管反流。特別當(dāng)胃食管反流的患者又合并腦血管病變、脊髓損傷或其他一些基礎(chǔ)疾病時(shí)，其吞咽功能及咳嗽反射也同時(shí)出 現(xiàn)了下降，所以容易發(fā)生吸入性肺炎。

另外，長(zhǎng)期臥床的患者，進(jìn)食障礙，需要長(zhǎng)期留置胃管進(jìn)行鼻飼。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，鼻飼最具危險(xiǎn)性的并發(fā)癥就是誤吸，其主要原因是鼻飼管損傷了吞咽功能，導(dǎo)致 口咽部分 泌物的滯留和食管下括約肌張力降低，從而造成胃食 管 反 流，形成吸入性肺炎［3］。本組 16 例 (80% )患者長(zhǎng)期留置胃管，這也是造成吸入性肺炎的主要原因。

2．如何預(yù)防胃食管反流，減少吸入性肺 炎:(1 )正 確 選擇營(yíng)養(yǎng)方式。經(jīng)口進(jìn)食者飲水易嗆咳時(shí)，鼓勵(lì)患者食用粘稠的食物，教育患者養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，如下頜內(nèi)收、緩慢而仔細(xì)地咀嚼，吃飯時(shí)應(yīng)坐起，少食多餐;(2)餐后 2 h 內(nèi) 患 者應(yīng)保持半臥位(頭抬高≥30°)，半臥位可減少胃食管反流而預(yù) 防 吸 入 性 肺 炎 的 發(fā) 生;(3 )慎 用 抗 精 神 病 藥 及 抗 焦 慮 藥物;(4)需鼻飼 患 者 可 考 慮 應(yīng) 用 鼻 飼 泵，定 時(shí) 定 量 供 給 飲 食營(yíng)養(yǎng)，幫助患者提前恢復(fù)消化系統(tǒng)功能。對(duì)于本組病情危重的患者我們給予鼻飼泵入，控制 在 70 ～ 150 ml/h，可以明 顯的減少胃食管反流，從而減少誤吸。

4．胃食管反流病合并吸入性肺炎的治療:(1)治療胃食管反流病，給予質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑)及促進(jìn)胃腸動(dòng)力(如莫沙比利)治療。(2)選擇敏感抗生素，本組患者痰培養(yǎng)顯示以革蘭陰性菌為主。在抗生素的選擇上，采用降階梯療法策略，在獲得細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果之前，參考過(guò)去抗生素治療的歷史，早期使用廣譜、足量抗生素以控制病原菌，力爭(zhēng)早期控制感染、在病原學(xué)明確后，改用針對(duì)性強(qiáng)或窄譜抗生素實(shí)施降階梯治療，對(duì)于高齡、基礎(chǔ)狀況差，伴有嚴(yán)重慢性病者，尤應(yīng)實(shí)施如此措施。(3)對(duì)于有呼吸衰竭者應(yīng)及早行氣管插管或切開(kāi)，有效吸痰及機(jī)械通氣。(4 )病情允許時(shí)，給予支氣管鏡下吸痰及灌洗可做到事半功倍［4］。

總之，胃食管反流病合并吸入性肺炎在臨床中較 為 常見(jiàn)，應(yīng)引起重視，首先重在預(yù)防，當(dāng)發(fā)生吸入性肺炎時(shí)，應(yīng)給予積極的抗感染及氣管鏡介入治療，必要時(shí)給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。

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