林運 張成 克力木 劉泰槰

胃食管反流病和心房纖顫分別是消化疾病和心律失常等兩個不同領(lǐng)域的常見病，均對人民身體健康產(chǎn)生了極大的危害，并產(chǎn)生了巨額的醫(yī)療支出。這兩種疾病的臨床報道和基礎(chǔ)研究非常廣泛和深入，但是很少有學(xué)者將心房纖顫與胃食管反流病聯(lián)系在一起，直至近年來才陸續(xù)出現(xiàn)相關(guān)病例報道和臨床的統(tǒng)計學(xué)研究，因此也逐漸引起研究者的關(guān)注。對于一些特發(fā)性的心房纖顫，胃食管反流是否有其獨立的致病因素呢?這其中有兩點值得 注意:(1 )二者 的 發(fā)病 率都 很高，發(fā)病機制的研究都很深入，而對二者間的關(guān)系只是近年才有報道，可見二者間的關(guān)系并非很直接;(2)由于科學(xué)研究的日益進步和研究手段的精準化，過去沒有發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象和機制現(xiàn)在得到關(guān)注，很可能是深入揭示胃食管反流病和心房纖顫的內(nèi)在聯(lián)系的線索，不可輕視。

一、有關(guān)胃食管反流的臨床與研究報道

據(jù) 流行 病 學(xué) 研 究 ，胃 食 管 反 流 病 在 歐 美 人 群 中 約 占20% ，而在亞洲僅為 5%［1］;在 40 歲以上的人群中，美國人群統(tǒng)計的心房纖顫發(fā)病率約為 25%［2］，中國人群統(tǒng)計的心房纖顫的終生危險率為 20%［3］。由此可見，這兩種疾病分別在胃腸病學(xué)和心臟病學(xué)中都是高發(fā)和受到重視的領(lǐng)域，每年都有大量文獻報道。首次進行試驗觀察刺激食管引起心率變化的研究報道是 Taugas 等［4］1997 年的工作，他們在 14例受試者身上發(fā)現(xiàn)，電刺激或機械刺激食管下段，能使心率明顯下降，認為食管下段的刺激是加強了呼吸驅(qū)動的心臟的迷走傳入調(diào)制，而減弱了交感神經(jīng)調(diào)制。

2003 年 Weigl等［5］首次報道了胃食管反流病伴有心房纖顫的病例觀察，他們在 89 例胃食管反流患者中發(fā)現(xiàn) 18 例伴有單純陣發(fā)性心房纖顫(lone paroxysmal atrial fibrillation)，在這 18 例中 14 例患有食管炎而另 4 例為 Barrett食管(慢性消化性潰瘍即食管炎綜合征)。在經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療后18 例中有 14 例陣發(fā)性心房纖顫癥狀減輕或消失，其余 4 例中的 2 例胃食管反流的癥狀仍持續(xù)。所有患者中 5 例停止了抗心律失常藥，其他患者未增加劑量或新藥。

此后陸續(xù)出現(xiàn)這方面的報道，歸納起來可分為病例報告類［6-9］和流行病學(xué) 研 究 的 薈萃 分 析 類［7，10-13］。總 之，十 余 年來雖然報道數(shù)量并非很多，但是還在不斷增加。所有報道所涉 及 的 心 房 纖 顫 均 為 陣 發(fā) 性 心 房 纖 顫 (paroxysmal atrial fibrillation，PAF)，也都排除了心臟疾患。事實上胃食管反流病造成的食管黏膜酸損傷導(dǎo)致的冠心病患者冠脈血流的減少，造成冠心病心絞痛發(fā)作的誘發(fā)因素已經(jīng)逐步被證實。似乎有越來越多的證據(jù)顯示胃食管反流病是一部分心房纖顫的獨立致病因素，甚至有學(xué)者建議將胃食管反流病的食管外并發(fā)癥加入心房纖顫。一旦證實二者相關(guān)，可能是心房纖顫致病機理的又一大突破，將會對心房纖顫治療產(chǎn)生革命性的改變。

二、胃食管反流病引起心房纖顫的可能機制

食管 炎 與 心 房 纖 顫:在 胃 食 管 反 流 與 心 房 纖 顫 的 觀 察中，食管炎與心房纖顫的關(guān)系最為密切。許多報道認為食管炎會引發(fā) PAF 有 關(guān)［5-7，10，11，14］。因 此，炎 癥 與 心 房纖 顫的 關(guān)系是其中的關(guān)鍵。有些研究表明炎癥的循環(huán)標記物，包括 C反應(yīng)蛋白和白細胞介素與心房纖顫的發(fā)作相關(guān)［15-16］。然而炎癥是使心房纖顫的發(fā)生或者只是促進房顫發(fā)作，其機制尚不清楚，不過已經(jīng)有些推測和假說［17］。

比如，自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用:大量 的 胃 食管反流 患 者并不一定伴有食管炎。因此由于食管炎導(dǎo)致的心房纖顫發(fā)作，畢竟還是少數(shù)。在以流行病學(xué)為出發(fā)點的問卷調(diào)查中 或 者以心電圖為基本手段的心律失常觀察中，大多數(shù)都表現(xiàn)為功能上的相關(guān)。

研究表明，自主神經(jīng)系統(tǒng)在心房纖顫的啟動和維持中起一定作用，特別是迷走神經(jīng)作用更明顯［18-20］。除上述 Taugas等［4］的 最 初報道外，食 管酸反流 可 以導(dǎo)致迷走 神 經(jīng)的過 度刺激引起竇房結(jié)除極速率和房室結(jié)傳導(dǎo)變慢［21］。而在運動員的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，長跑運動員的胃食管反流伴心房纖顫與迷走神經(jīng)的緊 張 度 增 高 有 關(guān)［13］。 交 感-迷 走 神 經(jīng) 失 衡 是一個主要機制雖然交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)與心房纖顫有關(guān)，膽堿能成分似乎是重要的自發(fā)啟動房顫電刺激左心房神經(jīng)節(jié)叢(位于左心房后壁，接近食管)或自 主神 經(jīng) 末 梢 逆行 激活神經(jīng)節(jié)誘導(dǎo)從肺靜脈自發(fā)放電導(dǎo)致房顫。

食管裂孔疝可能是引起 GERD 或可加重原有的 胃 食管反流病癥狀的重要因素。房性心律失常伴胃食管反流病，但在食管裂孔疝引起的胃食管反流病導(dǎo)致心律失常尚未闡明。有 2 個可能的解釋:(1)巨大食管裂孔疝內(nèi)容物導(dǎo)致左心房的機械壓縮和 刺 激。(2)食 管 裂 孔 疝 導(dǎo) 致 胃 酸 反 流 到 食 管下段導(dǎo)致的食管炎癥的存在。

圖 1 胃食管反流引起心房纖顫的可能機制

此外還有報道認為其它因素也可能是胃食管反流誘發(fā)心房纖顫的因素，例如胃食管反流可導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)的反應(yīng)［22］，以及胃食管反流可能導(dǎo)致心肌缺血患者的冠脈血流減少而促發(fā)心房纖顫［23］。綜合以上各因素，有人提出一個假說(圖 1)［24］。

總的說來，胃食管反流伴心房纖顫的關(guān)系，目前還處在確定事實和臨床觀察階段。雖然大部分的報道都肯定兩者間有正面相關(guān)，但是也有相反的報道［10］。在以往的報道中，不少缺乏對 照，有 的 觀 察 樣 本 量 偏 低。 對 于 伴 有 的 心 房 纖顫，多數(shù)是采用單純性 PAF，即沒有器質(zhì)性心臟病的對象。然 而 近 年 來 的 研 究 表 明 ，遺 傳 性 心 房 纖 顫 就 屬 于 這 種 類型［25］。所有報道均沒有排除這個因素。流行病學(xué)數(shù)據(jù)提供的這些觀察性研究顯示，胃食管反流病患者，特別是那些有嚴重的 GERD 癥狀者并發(fā)房顫的風險相比那些沒有 GERD癥狀者增加，但 GERD 和房顫之間的因果關(guān)系可能不是建立在這些研究的基礎(chǔ)。炎癥和刺激迷走神經(jīng)在導(dǎo)致房顫的發(fā)展可能發(fā)揮作用。但是質(zhì)子泵抑制劑治療可以改善房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律這一事實也越來越接近于房顫與酸刺激食管黏膜相關(guān)。

因此，在已有的報道基礎(chǔ)上，還需要進一步深入的觀察與研究。一個更大的隨機臨床研究對更好的理解這二種疾病之間的關(guān)系是需要的。因在患者身上的觀察是有限的，難以揭露其機制，故而更需要增加動物實驗，以確定二者間的關(guān)系與機制。當然只有在肯定臨床事實的基礎(chǔ)上，才可能進行實驗室的研究。

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