杜 偉 李 真 李晨曦

陜西延安市人民醫(yī)院 延安 716000

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指在腦血管疾病發(fā)生后2a內(nèi)出現(xiàn)的以情緒低落、活動(dòng)功能減退、思維功能遲緩為臨床特點(diǎn)的情感障礙性疾病，也是腦卒中患者的常見(jiàn)的并發(fā)癥。PSD 可影響腦卒中患者神經(jīng)缺損功能的恢復(fù)和生存質(zhì)量［1］。本研究針對(duì)鹽酸文拉法辛緩釋片治療PSD 的療效和安全性進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2011-06—2013-12我院收治的100例PSD患者為研究對(duì)象，均符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議1995年制訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，均經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)為腦卒中并符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第3版）中的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分≥18分。排除對(duì)本研究選用藥物過(guò)敏者、具有嚴(yán)重自殺傾向者、合并重要器官功能不全者、有酒精或其他藥物依賴者。男21例，女79例，年齡60～81歲，平均（68．3±4．6）歲。利用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，2組患者在年齡、性別構(gòu)成等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 治療方法 2組患者均給予腦卒中的常規(guī)治療措施，觀察組患者在常規(guī)療法基礎(chǔ)上給予口服鹽酸文拉法辛緩釋片，1次／d，每次給藥劑量75 mg，每早頓服；對(duì)照組患者在常規(guī)療法基礎(chǔ)上給予口服阿米替林，初始給藥劑量50 mg／次，1次／d，連續(xù)給藥2周后加至2次／d，75mg／次。2組患者均以8周為1個(gè)療程，治療期間停用其他抗抑郁藥。

1．3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)2組治療前及治療第1、4、8周末的HAMD 評(píng)分進(jìn)行評(píng)定；治療第8 周末根據(jù)患者的HAMD 評(píng)分變化情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：（1）痊愈：HAMD 評(píng)分下降幅度≥75%；（2）顯效：HAMD 評(píng)分下降幅度50%～＜75%；（3）進(jìn)步：HAMD 評(píng)分下降幅度25%～＜50%；（4）無(wú)效：HAMD 評(píng)分下降幅度＜25%。以“痊愈”、“顯效”或“進(jìn)步”為臨床有效；同時(shí)應(yīng)用副反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale，TESS）對(duì)2組治療期間的不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EXCEL 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)應(yīng)用重復(fù)測(cè)量的方差分析，對(duì)于有顯著性差異的資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后HAMD 評(píng)分比較 2組治療后各觀察時(shí)點(diǎn)HAMD 評(píng)分均較治療前顯著下降（P＜0．05），觀察組治療第1周末的HAMD 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0．05），治療第4、8 周末2 組HAMD 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后HAMD 評(píng)分比較 （±s）

表1 2組治療前后HAMD 評(píng)分比較 （±s）

組別 n 治療前 治療1周末 治療4周末 治療8周末觀察組50 29．4±6．4 19．8±5．3 10．6±3．9 9．0±3．3對(duì)照組50 29．2±6．2 24．1±5．9 11．2±4．3 8．9±3．2

2．2 2組臨床療效比較 觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2．3 2組TESS評(píng)分比較 觀察組患者TESS評(píng)分（7．8±3．6）分，對(duì)照組為（12．5±4．3）分，觀察組TESS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0．05）。

3 討論

PSD 是一組在腦卒中后發(fā)生的復(fù)雜情感障礙，主要臨床表現(xiàn)為情緒和性格變化、睡眠不好、興趣減退、身體不適、能力下降、悲觀無(wú)價(jià)值感等，病程一般可持續(xù)2周以上。20%～50%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生PSD，而PSD 患者的病死率較未發(fā)生PSD 的腦卒中患者高2．4倍，心境障礙不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)，甚至還會(huì)引發(fā)自殺等嚴(yán)重不良后果［2］。研究顯示，女性患者、慢性病種數(shù)多、功能性步行分（function alambulation categories，F(xiàn)AC）程度高等因素均可增加PSD 的患病風(fēng)險(xiǎn)，而配偶健在則會(huì)降低PSD 的患病風(fēng)險(xiǎn)［3］，還有研究證實(shí)，PSD 患者一般具有較高的教育程度、較高的入院NIHSS評(píng)分和較低的MMSE 評(píng)分，且其卒中前失眠更常見(jiàn)［4］，提示PSD 的發(fā)病受神經(jīng)生理學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素的共同作用，而心理干預(yù)能夠在PSD 的防治中發(fā)揮一定的作用。PSD 的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，但大量研究證實(shí)PSD 患者的腦組織相關(guān)因子和炎癥因子水平均會(huì)出現(xiàn)明顯異常。研究顯示，PSD 患者會(huì)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及超敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8水平的顯著上升，而腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和白細(xì)胞介素-10水平則會(huì)出現(xiàn)顯著下降［5］，表明腦組織的損害和炎癥反應(yīng)的加劇可能是PSD 患者的重要病理改變；此外，近年來(lái)有關(guān)離子型谷氨酸受體拮抗劑氯胺酮的快速抗抑郁作用的研究也使谷氨酸能神經(jīng)系統(tǒng)障礙成為PSD 發(fā)病機(jī)制的一個(gè)新的假說(shuō)和研究方向［6］。

隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇和腦卒中發(fā)病率的上升，PSD 的發(fā)病率也呈現(xiàn)居高不下的態(tài)勢(shì)，對(duì)PSD 進(jìn)行有效治療、確?；颊叩挠行Э祻?fù)已成為學(xué)術(shù)界的焦點(diǎn)課題。目前，針對(duì)PSD 的治療方法主要包括藥物治療、針灸、經(jīng)顱電磁刺激療法、高壓氧、電休克、心理康復(fù)治療等［7］，臨床首選藥物治療，在單一藥物治療效果不顯著時(shí)，可考慮加用心理治療，對(duì)于聯(lián)合治療無(wú)效的重度PSD 患者，可考慮選用電驚厥治療。文拉法辛是一種新型的抗抑郁藥物，也是第一種5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑，具有療效確切、起效快、不良反應(yīng)小、耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，已在多個(gè)國(guó)家被作為抑郁癥或廣泛性焦慮障礙防治指南推薦的一線治療藥物，且對(duì)于軀體化癥狀同樣具有較好的療效。文拉法辛是一種具有相對(duì)獨(dú)特的精神藥理、藥效、藥代動(dòng)力學(xué)特征的新型藥物，在老年人、兒童、孕婦和乳母等特殊人群中也可進(jìn)行臨床應(yīng)用［8］，在國(guó)內(nèi)上市后，已被應(yīng)用于抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、兒童多動(dòng)癥、酒依賴、軀體形式障礙、精神分裂癥后抑郁等疾病的治療。相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，應(yīng)用文拉法辛治療PSD的有效率、治愈率及治療第2、4、8周患者的HAMD 評(píng)分結(jié)果均優(yōu)于應(yīng)用選擇性5-HT 再攝取抑制劑［9］，且文拉法辛的不良反應(yīng)相對(duì)較少，且一般發(fā)生在治療初期，主要表現(xiàn)為口干、便秘、食欲下降、視力模糊等，大部分不良反應(yīng)在治療結(jié)束后即消失［10］。文拉法辛緩釋片是文拉法辛的一種應(yīng)用劑型，對(duì)抑郁癥狀及伴發(fā)疼痛的總體療效及安全性均與臨床上常用的文拉法辛緩釋膠囊基本相當(dāng)［11］。阿米替林是臨床上常用的一種PSD 治療藥物，價(jià)格相對(duì)低廉，不僅可有效緩解PSD患者的抑郁癥狀，還能夠有效治療腦卒中后中樞痛。本研究表明，鹽酸文拉法辛緩釋片對(duì)PSD 者有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)程度更低，用藥安全性和耐受性更高。

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